Здравствуйте глубокоуважаемое собрание! Хотелось бы «услышать» размышления коллег по поводу патологических пере-ломов и их оценке по действующим правилам. История такова: Мальчик 12 лет выяснял отношения с одноклассником, и как бывает в этом, и не только в этом возрасте словесных аргументов было недостаточно. После нескольких толчков, а возможно и ударов мальчик почувствовал боль в левом плече. Далее приемное отделение хирургии (Диагноз – перелом ножки экзостоза левого плеча.) Экзостоз происходил из проксимального эпифиза левой плечевой кости, имел костно-хрящевую структуру, форму гребня и распространялся до границы между верхней и сред-ней третями кости. Была назначена плановая операция и удален отломанный экзостоз. Все лечение далеко перевалило за трехнедельный срок. Вопросы таковы: как расценить данное состояние? Можно наверное по длительности расстройства здоровья, с ссылкой на то, что перелом носит патологический характер. Сомнение в том, что, а чисто ли он патологический, Цитата из учебника по ортопедии : «…линия патологического перелома проходит через патологический очаг, изменяющий прочность кости при нарушениях ее обмена или из-за опухоли…» (здесь я понимаю, что слово «кости» подразумевает анатомическое образование а не ткань, но все же). Цитата из рентгенологии Райнберга: «…Эпифизарный хрящ при нормальных ус-ловиях всегда создает губчатое костное вещество; это свойство сохраняется и при патологических условиях; экзостозы в громадном большинстве случаев имеют довольно правильное губчатое строение…Структурный рисунок экзостоза вполне правилен и совершенен…» т.е. линия перелома проходящая через экзостоз, как бы не подходит под определение патологического перелома и здесь же: «…экзостоз с анатомической, клинической и рентгенологической точки зрения неразличим с губчатой остеомой, так что дифференциация отпадает, хотя экзостозы не рассматриваются как новообразования…». Еще один момент. Экзостозы не несут никакой функциональной нагрузки и при определении, по признаку длительности расстройства здоровья, при невыясненном исходе, наверное, нецелесообразно использовать ориентировочные сроки консолидации переломов. Это к тому, как бы Вы (обращение к господам танатологам) расценили по тяжести пр. вр. зд. обнаруженный на секции, перелом экзостоза (естественно не стоящий ни в прямой ни в косвенной причинно-следственной связи с наступившей смертью) при конкретно поставленном вопросе. Заранее благодарен за все возможные ответы. С уважением Ск.Дмитрий
FILIN
12.02.2005 - 18:26
Уважаемый коллега.
Прежде всего я бы не называл перелом "патологическим". Все же "патологический перелом" - это перелом кости, прочность которой к нагрузке резко снижена вследствии какого-то патологического процесса. Но это не к дискуссии.
Я бы первоначально бозначил в заключении экзостос ( "У гр-на N имелся...)- как патологическое разрастание кости, отсутствующее у подавляющего большинства людей, не имеющего каких-либо внешних признаков и механическая прочность которого резко снижена. Потом бы расценил как средний вред. Возмжно, с таким пояснением, юристы будут квалифицировать это как "казус".
Мих
13.02.2005 - 13:00
Я бы тожедал средний вред, есть прямая связь удар - лечение свыше 21 дня. Необходимо наверное, чтобы в последующем не было каких-либо вопросов дать исследование лиературы с объяснением необходимости проведенного оперативного лечения.
vad
13.02.2005 - 19:11
А почему лечение затянулось далеко за 3 недели? После травмы и диагностики оперативное лечение позволено производить через 7-10 дней. Удалили ненужную часть кости, зашили рану до дренажа, через 3-5 дней удаляют дренаж и еще через 2-3 швы. Целость плечевой кости не нарушена, функция руки сохранена. Травма, после которой неоходимо сделать операцию и ждать заживления кожи, должна оцениваться как легкий вред здоровью. Ну примерно как перелом костей или хрящей носа.
FILIN
13.02.2005 - 19:46
Когда я обдумывал свой вариант ответа, то в том числе и решил, что это не тот случай, когда целесообразно спорить в лечебниками. Случай редкий (казуистичный), в моей практике ранее не встречавшийся, поэтому прагматичная стратегия поведения - соласиться с врачами.
А как поведет себя отломившийся экзостоз - да как угодно - разовьется ли асептическое воспаление с последующей инкапсуляцией, начнет ли "гулять" и проткнет плечевую вену. Вариантов много.
vad
13.02.2005 - 19:56
А зачем думать? У 10 врачей будет 11 мнений, из которых верных будет 0.
У нас оценка тяжести оценивается во исходу, но эксперт критически относится к записям врачей. Согласиться с мнением врачей, которые в данном случае провели плановую операцию, не разумно. Легкий вред обеспечен. К слову, он устроит все стороны, но это не наша проблема.
FILIN
13.02.2005 - 20:18
"У нас оценка тяжести оценивается во исходу, но эксперт критически относится к записям врачей"
Верно, если у него достаточно знаний и опыта для такого "критического" подхода. Вы часто сталкивались с такими случаями?
"в данном случае провели плановую операцию"
Это то что называется "метод выбора". К безусловно "плановым" как к удалению варикозных вен голени отнсти ее трудно.
qweyk
14.02.2005 - 02:10
Этот случай как упоминалось, можно отнести к казумстическим и его решение спорно и может иметь несколько полноценных вариантов. Я бы не стал углублятся в клинику и исходил из наших понятий,а именно из строка растройства здоровья и приказа,в котором если я не ошибаюсь ,переломы плечевой кости относятся к повреждениям средней степени. К тому же ,кажется степень повреждения оценивается по последствиям полученого повреждения,а ранее возникшие заболевания и состояния не учитываются.
Скипин Дмитрий
14.02.2005 - 19:14
Здравствуйте уважаемые коллеги! Хотел внести некоторую ясность. В пятницу, когда просматривал назначенные экспертизы, увидел эту, быстро просмотрел и полностью разобраться не было времени, поэтому и наверное много спорных вопросов возникло. Сегодня когда ее делал расставил точки над и. Экзостоз носил множественный характер. Помимо левого плеча еще были аналогичные выросты на б/берцовых костях. Пациент поступил в стационар экстренно с отсутствием активных и пассивных движений в плечевом суставе (гипердиагностика на-лицо, т.к. движения уже появились через 30 мин), болями. В стационар ребенка положили назначили ряд обследований и плановые операции (как выяснилось их было несколько и проводились они не одновременно). Первая операция была проведена на левом плече. После удаления отломанного экзостоза и стесывания с кости «остатков» рану ушили, швы были сняты на 7-ой день. Дал «легкий вред» Все остальное времяпрепровождение в ста-ционаре и амбулаторно соотнес к основному заболеванию (множественный экзостоз). Консультируясь сегодня в обл. диагностическом центре выяснил, что данная патология не так уж редка, так что к казуистическим, данный случай не отнес бы, хотя сам впервые столкнулся с данной патологией. Не могу согласиться с qweyk
Цитата
...Я бы не стал углублятся в клинику и исходил из наших понятий,а именно из срока растройства здоровья и приказа,в котором если я не ошибаюсь ,переломы плечевой кости относятся к повреждениям средней степени...
Сравнивать перелом плечевой кости с переломом экзостоза, наверное равносиль-но сравнению «отшиба» рога с переломом костей черепа, например у коровы. Всем спасибо, с уважением Ск. Дмитрий.
Remi
14.02.2005 - 20:44
Цитата
должна оцениваться как легкий вред здоровью. Ну примерно как перелом костей или хрящей носа.
ВА вот уважаемый профессор Саркисян Б.А. сделал бы большие глаза: как это перелом костей носа и ЛЕГКИЙ вред здоровью? . В Алтайском крае -СРЕДНИЙ! Вот такие наши "пироги с котятами"- давно надо ЕДИННЫЕ коментарии к Правилам по всем спорным вопросам и в приказном виде. Спорить можно до приказа. Так и живем: кто в лес, кто по дрова. У кого перелом одного ребра-ЛЕГКИЙ вред, а больше-СРЕДНИЙ, у кого-то -всегда СРЕДНИЙ. Бардак-с!.
Krim
14.02.2005 - 21:08
По данному случаю - легкий вред, (мое мнение). По остальным, количество ребер и т.д. - старая наболевшая дискуссия, с формальной точки зрения - полный перелом ребра, для восстановления функции требуется не менее 3-х недель, а точнее - более - средний вред. Пользуясь старыми правилами, а соответственно и старыми журнальными статьями, до 3-х ребер - легкий вред, более - средний. Издержки такие же, как и у юристов! Обширное поле деятельности!
vad
15.02.2005 - 00:34
В продолжении темы бардака.
Молодованин заработал денег, погуляли, соотечественники побили в лицо, причинив перелом скуловой кости На снимке явно нарушение контура и смещение до 3мм у основания височного отростка. Поступил в стационар, где продержали 5 дней и выписали из-за отсутствия страхового полиса. После со всем нажитым уехал на родину. А дело осталось у нас. Проконсультировался со своими "зубрами", мнения разделились 2/3 за средний вред, остальные - легкий. А заключение подписывать мне.
vad
15.02.2005 - 02:27
Следователь представил постановление с почти подробным описанием событий (такому-то были причинены телесные повреждения - и все), вместе с постановлением служебная записка о том, что представить потерпевшего для осмотра не представляется возможным (так написано) из-за того, что потерпевший уехал по месту жительства. Т.е. других данных нет и не будет. И, соответственно, надо использовать только имеющиеся данные (краткая и/б и Р-граммы).
Мих
15.02.2005 - 10:41
Может тогда лучше указать, что степень тяжести определить не представляется возможным ввиду неопределившегося исхода травмы.
FILIN
15.02.2005 - 18:47
Уважаемые коллеги. Ну это уже совсем не профессионально. Пример со случаем Скипина Дмитрия очень хорошо показал - отсутствие части сведений полностью меняет картину СМ-квалификации. Давайте более профессионально излагать данные, имеющие значение для экспертной оценки.
Вот и случае уважаемого vad"а. На кой черт мне знать - молодованин или еврей, пили-не пили. А вот как описаны повреждения в истории болезни ( можно и цитатой) и полное описание рентгенограммы (какая проекция? какой охват? Прерывание контура чего? Что сместилось относительно сосцевидного отростка?) Вот ведь что нам важно. А то, разговор начинает напоминать праздную беседу пенсионеров за стопарем.
qweyk
16.02.2005 - 01:44
Не могу согласится сам со своим предыдущим сообщением,но иногда ночью можно и не такое понаписывать! Утром проснулся и понял что что-то не то написал,точнее понял что. Во первых-перелом плечевой кости тянет на тяжелую степень(естественно при наличии угрозы жизни). Во вторых-в данном случае действительно уравнивать экзостоз и перелом не надо бы.Прочитав мнение уважаемых экспертов можно согласится со всеми-этот случай можно повернуть и на легкую и на тяжелую степень. А вообще мне кажется что здесь можно было бы провести комплексную экспертизу с привлечением травматолога и уже учитывая его мнение определиться.
Скипин Дмитрий
16.02.2005 - 17:20
Уважаемый qweyk не обижайтесь, но по моему Вы еще не проснулись.
vad
16.02.2005 - 23:04
В истории ьолезни описание рентгенолога (почти дословно): определяется перелом скуловой кости по латеральному краю (прямая проекция). Действительно боковой и прицельной Р-грамм не проводилось. При исследовании снимка мною установлено нарушение контура кости у основания височного отростка со смещением скуловой кости вниз по отношению к скуловому отростку височной кости примерно на 3мм и здесь же извилистая почти вертикальная линия просветления, местами плохо заметная из-за изменения плоскости перелома. Других линий переломов у скуловой кости не просматривается, в том числе из-за наложения костей лица и черепа. Самого потерпевшего я не видел, в истории скудные сведения об удовлетворительном состоянии. Я уже дал легкий вред.
FILIN
16.02.2005 - 23:36
Уважаемый vad.
Сместилась, разумеется, не скуловая кость, а отломанный височный отросток. Что не удивительно. Ведь на этом уровне прикрепляется m.masseter - одна из основных жевательных мышц.
СМ-квалификация таких переломов действительно трудна. Но, вряд ли пострадавший сможет нормально (безболезненно) жевать по крайней мере месяц. Скорее всего он будет при жевании щадить эту сторону.
Случай пограничный - и легкий вред и средний - одинаково недоказуемы без осмотра пострадавшего.