Перелом лучевой кости у беременной



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Expert
Ситуация возникла коллеги...
Беременную женщину сбил легковой автомобиль. Она упала на руку...
Резкая боль, отёк, ограничение движений. В травмпункте поставили диагноз: "Закрытый перелом луча в типичном месте". Рентгенобследование ей противопоказано (срок беременности 26-28 недель). Можно было бы конечно обложить её фартуками и "щёлкнуть", но она отказывается. Других повреждений нет. Ещё залегла в роддом, как бы с угрозой прерывания
беременности, но явного ни чего нет. Кто-нибудь сталкивался с подобными случаями? ГАИшникам нужен акт с квалификацией вреда. Объективно подтвердить перелом на данный момент невозможно. Подскажите что-нибудь дельное.
С уважением Expert.


Дмитрий
См. ч. 1-3 п. 36 приложения к приказу № 1208 от 11 декабря 1978 г. О введении в практику общесоюзных «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений»:

Цитата
36. Судебно-медицинскому эксперту следует воздерживаться от определения степени тяжести телесных повреждений в случаях:
1) неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования потерпевшего;
2) неясного исхода неопасного для жизни повреждения;
3) отказа свидетельствуемого от дополнительного обследования или неявки его на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер повреждения, его клиническое течение и исход;
4) отсутствия медицинских документов, в том числе результатов дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести телесных повреждении.
В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить степень тяжести телесных повреждений, и указывает, какие
сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и др.), а также определяет срок повторного освидетельствования.
Примечание. Мотивированное объяснение с невозможности определения степени тяжести телесных повреждений не освобождает эксперта от необходимости решения других вопросов, предусмотренных настоящими Правилами (см. п. 33).

Или хотите заново изобрести велосипед? =)


FILIN
Уважаемый Expert.

Все, что процитировал Дмитрий, конечно, свято - мы связаны этими положениями.

Но своеобразный выход есть.

Вы указываете, что не можете установить ( вследствии отказа пострадавшей от обследования) наличие и характер повреждений и в то же время отдельным абзацем отмечаете, что если бы у пострадавшей и имеется перелом лучевой кости, то к категории тяжких он не относится, а вызывает расстройство здоровья свыше 3-х недель и по этому признаку относился бы к вреду здоровья средней тяжести.

Для принятия решения по материалу (отказа в возбуждении уголовного дела и административного правонарушения) этого дознавателям ГАИ будет вполне достаточно.


Скипин Дмитрий
Мне кажется, что достаточно уже того, что указал Дмитрий, иначе куда деть это?
Цитата
34. Выводы в “Заключении эксперта” (“Акте”) должны являться результа-том анализа данных, установленных при проведении экспертизы. Они должны быть подробными и научно обоснованными.
Составление так называемых предварительных выводов, содержащих предположительное суждение о степени тяжести телесных повреждений, недопустимо…


FILIN
Уважаемый коллега!
К сожалению, составить какие-либо рекомендации, которые бы охватывали все многообразие возможных ситуаций - мечта гордая, но не достижимая.
Втиснуть в рамки все многообразие реальной жизни - невозможно.
Моя рекомендация - это не методологический посыл, а решение конкретной экспертной задачи.
Это решение вовсе не противоречит п.34, т.к. никаких "предварительных выводов" не составляется.


Дмитрий
Цитата
и по этому признаку относился бы к вреду здоровья средней тяжести.

история и судебная медицина не терпят сослагательного наклонения. =)


FILIN
Уважаемый Дмитрий.
Это, конечно, отклонение от темы, но - "терпят" и история ( социальное и политическое моделирование) и судебная медицина - Вы ведь сталкивались с "врачебными делами".


FILIN
Сейчас в в случаях ДТП сложилась парадоксальная ситуация. И имеет прямое отношение к СМ.

Если при соверешинии ДТП другому ( не миновнику) лицу причиняются:
- повреждения, не причинившие легкого вреда - административной ответственности не наступает;
- повреждения, причинившие легкий вред - наступает административная ответственность;
- повреждений, причинившие вред здоровью средней тяжести - не наступает ни административная, ни уголовная ответственность;
- повреждения, причинившие тяжкий вред - уголовная ответственность.

Так как в Правилах допускается в случаях транспортных происшествий проводить оценку степени тяжести не каждого повреждения, а самого тяжкого, то в случаях причинения повреждений средней тяжести - виновный не наказывается.

В связи с этим, полагаю целесообразным, в случаях причинения таких повреждений, при наличии еще и повреждений, причинивших легкий вред - давать дифференцированную оценку степени тяжести.


Дмитрий
Цитата
"терпят" и история ... и судебная медицина

Как всегда пришел уважаемый Filin и все расставил по местам =)


Скипин Дмитрий
Цитата
Filin …и в то же время отдельным абзацем отмечаете, что если бы у пострадавшей и имеется перелом лучевой кости, то к категории тяжких он не относится, а вызывает расстройство здоровья свыше 3-х недель и по этому признаку относился бы к вреду здоровья средней тяжести.

Ну что ж, давайте пофантазируем и продолжим (ведь полного объективного обследования не было): А если у пострадавшей имеются переломы обеих костей предплечья и если они не дай бог не сростуться и сформируются ложные суставы, то это будет расцениваться, как «тяжкий вред», по признаку стойкой утраты общей трудоспо-собности свыше 1/3. (с небольшой долей иронии).
С уважением Ск.Дмитрий


Молодая и зеленая
А можно пофантазировать и в обратную сторону - что у пострадавшей кроме растяжения связок лучезапястного сустава ничего не было, так как в описании нет и слова о деформации. biggrin.gif


FILIN
Коллеги!
ТО, что Вы расценили как "фантазирование" ( и Сами активно занялись этим), на самом деле - не так уж и редко встречающийся в практике технический прием.
Обсуждать хорош он или плох - сколько угодно. А вот "фантазировать" - вряд ли целесообразно. Лучше запомнить его и включить в свой арсенал технических приемов написания выводов.

Разберем ситуацию.
Эксперт дает заключение, что т.к. пострадавшая отказалась от проведения рентгенолгического обследования, установить характер повреждений не представляется возможным.
Этого заключения может быть и достаточно для дознания ( напомню - предметом экспертизы являются вопросы).
Если же будет не достаточно, то дознаватель вынесет постановление о проведении дополнительной экспертизы и поставит один вопрос: " Какой вред здоровью, обычно, вызывает перелом лучевой кости?".
Вот мы (Вы) и вернулись к тому же, с чего начали.


Борода
Осталось дождаться пока у пострадавшей беременность прервётся... Вот тогда действительно интересно станет.

Коллеги у меня общий вопрос ко всем. Процессуальные вопросы возникают постоянно. И это нормально. Вопрос, что делать если рядом FILINа или другого опытного коллеги нет? Кто, в конце концов, должен разбираться в спорных вопросах и конфликтных ситуациях, когда например два закона или инструкции вступают в конфликт между собой. Ведь разрешение юридических патовых ситуаций является преррогативой специалистов, т.е. юристов. Медики, в принципе, в этом разбираться или точнее брать на себя отвественность разрешения юридических конфликтов не могут. Мы работаем достаточно тесно с прокуратурой и звоним по каждому подобному поводу, спрашиваем у них чего, да как. С милицией ситуация сложная, так как она тоже, по определению, в юридических дебрях разбираться не может, да и не должна. По моим наблюдениям они тоже поняли, что в сложных вопросах лучше с прокуратурой "посоветоваться". Потом проблем бывает значительно меньше.

Какие у Вас контакты с прокуратурой? Помогают они вам или нет. Или из-за боязни "высунуться" и своё начальство ненароком подставить вы в прокуратуру сами никогда не звоните?


Скипин Дмитрий
Уважаемый Filin дело в том, что насколько часто используется данный прием, вот лично для меня никакого значения не имеет. Для меня более значимо насколько оправдано его использование. Просмотря вышеизложенный «каравай, кого хочешь выбирай» думаю, что лично я этот прием не включу в свой «арсенал» и далее как Вы сказали, но по-вторяю, лично я.
Иной раз просто удивляюсь, как у Вас получается выдавать желаемое за действительное. Откуда такая уверенность, что дознаватель задаст именно такой вопрос. Ну даже если и задаст, а равно как и «В какой руке я спрятал конфету?», если вопрос не по существу экспертизы, а он именно не по существу, т.к. диагноз ни клинически ни морфологически не обоснован, как на него можно ответить, кроме как отписаться. Экспертиза все же не ЛИКБЕЗ.
С уважением Ск. Дмитрий.


FILIN
"Какие у Вас контакты с прокуратурой?"

Постоянные. И личные встречи и телефонные звонки. НЕкоторые вопросы, без "добро" со стороны эксперта вообще не решаются, в т.ч. и возбуждение уголовного дела по убийствам и изнасилованиям.
Всегда интересуюсь у следователя (прокурора, его замов - по обстоятельствам) о качестве своей экспертизы - понятна ли, достаточно ли подробны ответы на все вопросы и пр.
Особый вопрос - совпадают ли экспертные данные со следственными. Если не совпадают - разбираем вместе уголовное дело - где возможная ошибка ( у меня - чаще всего - время наступления смерти - часто даю очень маленький интервал).


Василич
Цитата
Резкая боль, отёк, ограничение движений.

Если это все клинические проявления, то согласен, судить о наличии перелома крайне трудно.
Но все же случай неоднозначный. Отказ беременной проходить рентгенобследование наверное был вызван опасением за жизнь плода, а не нежеланием сотрудничать с органами и экспертизой? В данном случае, я бы рекомендовал консультацию грамотного хирурга. Ведь кроме рентгена есть и клиника перелома. (деформация, крепитация, осевая нагрузка и проч.)


FILIN
Цитата(Скипин Дмитрий @ 17.02.2005 - 19:20)
если вопрос не по существу экспертизы, а он именно не по существу, т.к. диагноз ни клинически ни морфологически не обоснован, как на него можно ответить, кроме как отписаться. Экспертиза все же не ЛИКБЕЗ.
С уважением Ск. Дмитрий.



Уважаемый коллега!
Использовать или не использовать те ли иные тактические приемы в провединии экспертизы - вопрос личных предпочтений. Не подходит для Вас - не используе. О чем разговор?

Я просто хотаел обратить внимание на возможность эксперта использовать те уникальные в своем сочетании случайности, которые позволят давать вполне крректное и не тривиальное заключение.

Что касается Вашего "отписка" - не получится. Никогда не получится, если дознаватель/следователь хорошо владеют аппаратом УПК. Формально, вопрос " по существу экспертизы" как раз имеет. И ответите Вы на него, примерно как я написал. Деваться-то некуда. Првда, можете отказаться от проведения такой экспертизы, сославшись, что "ликбезом" не занимаетесь. Ну так постановление в Бюро поступит. Там ответят.


qweyk
Согласен с Дмитрием и его ссылкой на причины невозможности установления степени тяжести.Но с другой стороны женщину лечить то надо и надо знать от чего,тоесть перелом должен быть диагностирован или выявлено его отсутствие. Может на даный момент вариантом могла бы быть комплексная экспертиза с участием акушера и травмотолога.


Expert
Ну "запалились" Вы уважаемые коллеги на нашу беременную дамочку...
Я очень мягко наехал на зав. роддомом и он пригласил на консультацию травматолога. Сняли с ним лонгету и посмотрели. ... Диаметр левогозапястья увеличен на 0,5см по сравнению с правой рукой. Умеренное ограничение движений. Ласково поговорили с дамой и она сдела снимок. Перелома нет. На колене - кровоподтёк. Всем спасибо за участие. biggrin.gif

Что касается действий "по правилам"? Конечно все это правильно и большимстве случаев мы так и делаем. Кто бы спорил. Но.
Когда я "подъеду" к ГАИшникам по поводу техосмотра своего служебного УАЗа, они также согласно своих правил могут меня послать и буду я париться в очередях и т.д. Вот и приходится искать компромисные решения.

У кого я спрашиваю когда оказываюсь в тупике? Только не у прокуратуры! Они придумали в прошлом году проверку всех экспертных учреждений города - нас, криминалистов и МСЭК. Вот тогда по
помёту мы и узнали что там за птицы сидят. Нашли у нас в нескольких актах мелкие ошибки: ФИО уч. инспектора перепутали, или вопрос один не дописали, а главное дебильные вопросы не повторили (типа - Явл ли смерть гр-на ... биологической? huh.gif ). По результатам проверки накатали представление своему начальству и заработали галочку. Главный проверяльщик в этом году ушёл на повышение - замом прокурора в другой город! О как.. А формулировки то какие там были... wacko.gif
Наше начальство понятно "под козырёк", мол виноваты-исправимся. Нам - клизму семиведёрную с патефонными иголками (замечание и лишение стим. выплат).
Так что если и спрашивать, то только у FILINA и у Вас - многоуважаемые знакоки ФСМ!
tongue.gif


Скипин Дмитрий
Цитата
Filin …давать вполне крректное и не тривиальное заключение…

С помощью не тривиального заключения, могут пострадать невиновные люди. Разве у Вас есть уверен-ность, что те кому предназначено это заключение имеют такой же проницательный ум и правильно смогут тракто-вать его. Вы ведь не сопровождаете свое заключение пояснительным письмом. В Заключении указана конкретная тяжесть, которая скорее всего и ляжет в основу обвинения.
А если это не просто ДТП, и участники знакомы, а женщина еще и скажет, что он (водитель) хотел ее за-давить, а водитель не знаком с г-ном Пановым, что тогда?

Цитата
Filin: … Формально, вопрос " по существу экспертизы" как раз имеет.


Если не трудно поясните пожалуйста.
С уважением Ск.Дмитрий


Мих
Я сам много раз пользовался приемом который озвучил уважаемый Филин. Никому это повредить не может, в случае чего, можно назначить дополнительную экспертизу уже после окончания нетрудоспособности, но в этом случае вред здоровья только подтвердится или станет более тяжелым. Ведь срастание переломов всегда будет больше чем 21 день - следовательно средний вред. Все данные литературы, иследований подтверждают на невозможность нормального функционирования коечностей и т.п. пока полность не срастется перелом, то есть налицо расстройство здоровья свыше 21 дня. И если даже пострадавший находился на больничном меньше 21 дня, то давать ему легкий вред я считаю нельзя. Если не прав прошу Вас указать на мою ошибку. Не уловил у уважаемого филина указывает ли он при таких выводах на то, что в настоящий момент нельзя установить тяжесть вреда здоровью Пупкину, в связи с неопределившимся исходом. Однако, по данным специальной литературы обычно данное повреждение вызывает растройство здоровья (требует лечения) на срок (сроком) свыше 21 дня и по этому признаку может быть квалифицировано как вред здоровья СРЕДНИЙ вред здоровья. Установить тяжесть вреда здоровья Пупкина возможно в ходе дополнительной судебно-медицинской экспертизы живого лица после окончания лечения и предоставления подлинных медицинских документов (медицинской книжки и историй болезни) и рентгеновских снимков.
А с прокуратуройобщаться нужно. Иначе работы дурной прибавится.


FILIN
Дм. Скипину.
"Если не трудно поясните пожалуйста."

Дознаватели иак же умеют читать. Если в меддокументах указан диагноз " перелом?", а Вы отказываетесь провести экспертизу вследствии недостатчной обоснованности ( как результат отказа от обследования), дознаватель вполне может у Вас поинтересоваться, а к какой степени тяжести, обычно, относится данное повреждение.
Это ему ни УПК, ни ведомственные приказы не запрещают.

Вашего сетования о то, что "могут пострадать люди" - честно говоря не понял.

Ув. Мих.

" Не уловил у уважаемого филина указывает ли он при таких выводах на то, что в настоящий момент нельзя установить тяжесть вреда здоровью Пупкину, в связи с неопределившимся исходом. Однако, по данным специальной литературы обычно данное повреждение вызывает растройство здоровья (требует лечения) на срок (сроком) свыше 21 дня и по этому признаку может быть квалифицировано как вред здоровья СРЕДНИЙ вред здоровья. "

НИКОГДА.


Мих
Ув. Филин.
Тогда получается, что Вы прямо нарушаете приказ, где сказано, что до момента исхода нельзя трактовать о вреде здоровья. И некоторые адвакаты могут тупо на этом стоять и анулировать Вашу экспертизу, пытаясь показать свою работу. Я думаю, что для проформы такое указание (невозможность определить тяжесть в настоящий момент) должно иметь место.


FILIN
Уважаемый Мих.

Давайте разделим тему.

1. Случай, когда исход ДЕЙСТВИТЕЛЬНО не определился и повреждения в последствии могут РЕАЛЬНО стать как тяжкими, так и средней тяжести ( к примеру). Как пример - у пострадавшего с переломом бедра развился "костыльный" полиневрит с парезом правой руки (свыше 1/3 утраты трудоспособности - тяжкий); я не опеделял степень тяжести ПОЛ-ГОДА, т.к. предполагал, что парез будет вылечен. Или сложный перелом плечевой кости - вероятность утраты трудоспособности свыше 1/3 весьма велика.

2. Случай, когда исход ФОРМАЛЬНО не определился (больной продолжает лечение, но течение травматической болезни проходит благоприятно, никаких отклонений от обычного течения нет и пр.) - обычная повседневная ситуация в практике.
В этом случае - ждать окончания исхода - явно не целесообразно.
На момент судебного следствия пострадавший, обычно, уже бегает.

Что касается "происков адвокатов" - я думаю, не надо их преувеличивать.


Скипин Дмитрий
Цитата
Мих: «…Я сам много раз пользовался приемом который озвучил уважаемый Филин. Никому это повредить не может…»

Не надо так категорично. В жизни может быть все, только с различной долей вероятности.

Filin у Спасибо за разъяснение, но я спрашивал не об этом. Разговор о том
Цитата
Filin: «…дознаватель вполне может у Вас поинтересоваться, а к какой степени тяжести, обычно, относится данное повреждение…».

Какое повреждение? Повреждение со знаком вопроса, которого, как потом и оказалось не было вовсе. Другими словами вопрос дознавателя задан не по существу. Вы утверждаете в обратном, вот я и попросил Вас пояснить.
Не знаю, как Ваши дознаватели работают, но у нас в большинстве случаев первый вопрос таков – Имелись ли у гр… какие-либо телесные повреждения. Второй вопрос – если имелись, то… и т.д. И мне это кажется логичным, потому что если я на первый вопрос ответил, что объективных данных за каких-либо повреждений нет (не применительно к случаю описанным Expert ом), то ответ на второй вопрос, сам по себе отпадает.
Попытаюсь, насколько смогу, пояснить.
В процессе производства экспертизы у нас появилось «означаемое» понятие – состояние характеризуемое болью, отеком, ограничением движения в суставе и названное специалистом, как «перелом?». Первичное «Означаемое» вычленяется из окружающего мира с помощью ощущений по границам, удобным для человека. «Означающее» назначается человеком. И в дальнейшем происходит выделение групп объектов относящихся к характеристикам реальных свойств и явлений, где явно просматривается, можно сказать, "дифференциальный" способ образования понятий в отличи от «интегрального».
Классификацией понятий по существу должно являться определением уровней "интеграции" или "дифференциации" при образовании новых понятий от исходных первичных понятий. Такая классификация понятий позволяет отделить реальность от абстракций.
Любая цепочка определений начинается с того, что дано нам через ощущения. Игнорирование рассмотренной иерархии приводит не только к логическим кругам, но и к "материализации" нематериальных сущностей, к переносу на эти абстракции материальных свойств, что порождает и мистику, и псевдопроблемы.
С ув. Ск. Дмитрий


Мих
Уважаемый Дмитрий Скипин!
Полемика несколько вышла за рамки конкретного случая и перешла в обсуждения возможности дачи вреда здоровья до исхода травмы. Никто не оспаривает, что определить вред здоровья в случае с беременной, было не тлолько неграмотностью, но и я бы не побоялся назвать преступлением. Ведь объективных данных за наличие перелома не было, поэтому основываясь только на предварительном диагнозе травматолога делать выводы нельзя, это нарушения всех правил. И никто с Вами об этом не спорит.
Уважаемый Филин!
Второй пример, приведенный Вами: формально больной находится на лечении, у Вас имеются мед документы,представленные следователем которые характеризуют состояние больного на определенный момент. Давая свое заключение, который лечется и Вы можете контролировать его лечения, то есть знаете, что ему не стало плохо, у него не возникло осложнений консолидация перелома протекает нормально даете вред здоровья без оговорок, что в настоящее время вред здоровья определить нельзя так как неопределился исход травмы. Не похожи ли это на сбор доказательств экспертом, для использования ее в заключение. Не в прямом качестве, а хотя бы субъективно. В основном такие дела касаются переломов и среднего вреда здоровья. Обычно по крайней мере у нас существует практика судебного разбирательства в особом порядке. Так что даже с такой формулировкой как предлагал я суд возьмет в доказательную базу мое заключение.
Первый пример, даже в этом случае можно дать заключение примерно такого содержания: имевшаяся у Пупкина травма к моменту завершения экспертизы ХХ.хх.200х года вызвало расстройство его здоровья на срок свыше 21 дня (больной находится на стационарном лечении с .... по ...... (22 дня например)) и поданному признаку расценивается не менее как средний вред здоровья. Однако имеющаяся диамика заболевания. его тяжесть можесть привести к утяжелению вреда здоровья, что может быть установлено в ходе дополнительной экспертизы уже после окончаниялечения и определившегося исхода травмы. А то у нас получается что травма есть а вредаздоровья нельзя установить в течении нескольких месяцев.Следователь не может проводить действия, так как дело не возбуждено.


FILIN
Уважаемый Мих.

Цитата(Мих @ 19.02.2005 - 11:15)
Второй пример, приведенный Вами: ... Не похожи ли это на сбор доказательств экспертом, для использования ее в заключение. Не в прямом качестве, а хотя бы субъективно.


Нет, не похоже. Никаких "доказательств" эксперт не собирает, пусть даже и "субъективно"(хотя и не совсем понятен термин - уж извините).
Почему мы ВЫНУЖДЕНЫ давать такие заключение ( в случах переломов длинных трубчатых костей, множественных переломов ребер, переломов костей таза и пр.) зачастую в первые 1-2-3недели, когда исход явно не определился? Да потому что он опредилтся где-то в пределах 2-3 месяцев, а сроки расследования - до 2мес. Эксперт хочет-не хочет, а вынужден учитывать в своей практической деятельности и эту составляющую.

Цитата
В основном такие дела касаются переломов и среднего вреда здоровья. Обычно по крайней мере у нас существует практика судебного разбирательства в особом порядке. Так что даже с такой формулировкой как предлагал я суд возьмет в доказательную базу мое заключение.


Особый порядок не прудусматривает проведения полного судебного следствия - и только. Все экспертизы в этом случае оцениваются в обычном порядке.


Цитата
Первый пример, даже в этом случае можно дать заключение примерно такого содержания: имевшаяся у Пупкина травма к моменту завершения  экспертизы ХХ.хх.200х года вызвало расстройство его здоровья на срок свыше 21 дня (больной находится на стационарном лечении с .... по ...... (22 дня например)) и поданному признаку расценивается не менее как средний вред здоровья. Однако имеющаяся диамика заболевания. его тяжесть можесть привести к утяжелению вреда здоровья, что может быть установлено в ходе дополнительной экспертизы уже после окончаниялечения и определившегося исхода травмы.


Извиняюсь за длинное цитирование.
Ну и что следователь будет делать с таким заключением? Повреждения толи средней тяжести, то ли нет. Даже мне - эксперту - не понятно. А что говорить про следователя или судью?


Цитата
А то у нас получается что травма есть а вредаздоровья нельзя установить в течении нескольких месяцев


Я потому и разделил эти случаи. Да, бывает. И по 4-5 месяцев ждут, если действительно установить степень тяжести невозможно. Редко, но бывает.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2021 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!