Уважаемые коллеги! Предполагаю,что у всех в практике встречались случаи,когда хирурги,идя на трепанацию черепа и,не найдя гематомы,обосновывают свое оперативное вмешательство наличием внутричерепной гидромы (грешен,сам в свое время делал также,будучи травматологом). Представляю на Ваше рассмотрение экспертизу по материалам дела. (просьба не заморачиваться по поводу отдельных деталей,есть то,что имеем,других данных нет и не будет):
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА Из постановления известно, что гр Х. пострадал в результате ДТП 5. 10. 08. Около 13. 40. ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ Гр. Х. доставлен «СП» в травм. отделение ГБ 5. 10. 06. В 14. 00. Жалобы на больв области правой ключицы, наличие ран на голове. Терял сознание. Состояние средней тяжести. Пульс 90 в мин. АД – 160 на 80 мм РТ ст. Заторможен, путается в датах, менингеальных знаков нет. Стоять не может. В височной области справа рана 4х0, 5 см с неровными краями, кровоточит, дно раны – апоневроз. В области наружного угла левого глаза 2 поверхностные раны 1х0, 3 смс неровными краями, на подбородке рана0, 3х0, 2 см с неровными краями. В области правой ключицы отек, деформация. Д – з: СГМ, перелом правой ключицы со смещением, ушибленные раны правой височной области, подбородка, левого глаза. ПХО раны височной области справа. На Р – грамме черепа костных повреждений нет. На Р – грамме правого плечевого суства – перелом правой ключицы со смещением. 06. 10. 06. Состояние удовлетворительное, жалобы на боль в области ключицы, перевязка. Окулист: левый глаз – кровоизлияния под кожу век, оек век, в области наружного угла мацерация кожи. ДЗН бледно – розовый, границы четкие, сосуды сужены, извитые. Д – з: ушиб век, травматическая ангиопатия сетчатки. 9. 10. 06. Невролог: жалобы на головные боли. Выраженная ретроградная амнезия. Астеничен. Легкая анизокория. Зрачки с живой реакцией на свет. Корнеальные и сухожильные рефлексы одинаковые живые. Глазолицевой феномен отрицательный. Чувуствительных расстройств нет. Менингеальных знаков нет. Д – з: ушиб головного мозга. 9. 10. 06. Состоян6ие средней тяжести. Ретроградная амнезия, не помнит число и месяц. ЭХО – скопия головного мозга. Справа – 76, 0, слева – 73, 6. 10. 10 06. Терапевт: жалобы на больв грудной клетке при дыхании, повороте. Пульс 96, АД - 120.\80 мм РТ ст. 12. 10. 06. Повторная эхоскопия: справа – 80, слева 78 мм. Переведен в областную б – цу. Из представленной мед. карты ХХХХ известно, что гр. Х поступил в нейрохирургическое отделение 12. 10. 06. В 15. 15 с жалобами на головную боль, тошноту, общую слабость. Состояние тяжелое. Сознание нарушено до оглушенности. Кожные покровы бледноватые. Пульс 80 уд в мин. Менингеальных знаков нет, зрачки одинаковые, движения глазных яблок в полном объеме. Сглажена лева носогубная складка, язык по средней линии, нистагм горизонтальный, сухожильные рефлексы справа меньше, чем слева. Патологических нет. Тремор кистей, век, гипергидроз ладоней. В области правой ключицы деформация, кровоподтек. Д – з: ЗЧМТ, субдуральная гематома правой лобно – височной области, закрытый перелом правой ключицы. КТ: на серии КТ – мв лобно – височной области справа а также в лобной области слева с распространением в межполушарную щельопределяются 2 зоны серповидной формы плотностью 10 – 20 НУ, прилежащие к своду черепа, четко ограниченной от мозговой ткани, справа толщиной до 6 мм протяженностью а аксиальной плоскости до 100 мм, слева толщиной до 4 мм, протяженностью в аксиальной плоскости до 40 мм, прилежащая мозговая ткань поддавлена, срединные структуры смещены влево на 1 – 2 мм. Базальные и околостволовые цистрены не изменены. В мозговой ткани очагов патологической плотности и зон патологического накопления контраста в ней не выявлено. Желудочковая система не деформирована. Размер боковых желудочков справа и слева 8 мм, 3 – 4 желудочки не изменены. Кости черепа без патологии. В правой теменно – затылочной области подапоневротическая гематома. Заключение: субдуральные гематомы правой лобно – височной и левой лобной областей. 12. 10. 06. Операция: наложение фрезевого отверстия в правой лобно – височной области, удаление субдуральной гидромы. Линейный разрез в правой лобно – височнгой области. ТМО синюшная, не пульсирует, вскрыта крестообразно. Под большим давлением (высота струи 20 см) выделилось около 50 мл желтоватого ликвора. Мозг начал пульсировать. ТМО не ушивалась. Дренаж субдурально. 13. 10. 06. Состояние тяжелое сознание ясное, менингеальных знаков нет. Переведен в травм. Отделение. 24. 10. 06. Произведен остеосинтез правой ключицы. 3. 11. 06. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечивание.
ВЫВОДЫ
1) У гр. Х устанавливаются повреждения: • Подапоневротическая гематома правой теменно – затылочной области; • Травматическая гидрома в лобно височной области справа, в лобной области слева (по данным томограмм и протокола операции) • Перелом правой ключицы со смещением на основании данных Р – грамм. 2) Морфологические особенности выше указанных повреждений, возможность проведения ПХО ран не исключают вероятности их образования 5. 10. 06. В комплексе одной травмы в результате ДТП от удара выступающими частями транспортного средства. 3) Учитывая единые обстоятельства дела о происхождении всех повреждений в комплексе одной травмы в результате ДТП тяжесть вреда здоровью целесообразно установить по ведущему повреждению, которым является травматическая гидрома в лобно – височной области справа, в лобной области слева. Указанное повреждение явилось опасным для жизни, поэтому относится к ТЯЖКОМУ вреду здоровью. СМЭ ХХХХХ
ПРЕДЛАГАЕТСЯ ОБСУДИТЬ: 1.Правильность установления основного повреждения-внутричерепная гидрома; 2.Оценить степень вреда здоровью в данном конкретном случае и рассмотреть гипотетические варианты развития событий. 3.Выработать,по-возможности,единый подход к аналогичным ситуациям и покончить с "гидрой травмататологизма"!
С уважением,Торн...
FILIN
16.04.2008 - 11:49
Эксперт, расценивая гигрому так "тяжкий" не обосновал - поо какому признаку. СДГиг. моожет быть расценена как тяжкий вред тоольк в том случае, если имются угроожающи для жизни симптомы. В привееденных данных из истории болезни таквых не отмечено. СДГиг в отличии от СДГ может мгновенно прекратить свое нарастание и полностью самоликвидироваться без всякого хирургического вмешательства.
Джек
16.04.2008 - 18:08
Согласен. по гигроме я раз давал тяжкий вред, но там в истории было описано , как показание к операции- на фоне выставленного неврологом ушиба средней - нарастающая загруженность и появление анизокории, что было расценено, как сдавление-начавшееся вклинение,шли на гематому- нашли гигрому..Я гигрому вообще не оценивал- выставил ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела- тяжкий вред. В какой-то из тем по ЧМТ я приводил американскую классификацию, где отек головного мозга выделен в отдельный вид травмы, но , так как в России такая классификация не принята, ИМХО, и оценивать эти гигромы не надо , а оценивать как ушиб мозга- по тяжести и задействованности ствола. В приведенном случае просто ошибочно диагносцирована гематома,вот и пошли на операцию, а признаков поражения ствола я не увидел,как и признаков тяжелого ушиба-где тяжкий -то? Что-то в 1208 никаких гидром не углядел :?
Торн
16.04.2008 - 19:52
Цитата(Джек @ 16.04.2008 - 20:08)
В какой-то из тем по ЧМТ я приводил американскую классификацию, где отек головного мозга выделен в отдельный вид травмы, но , так как в России такая классификация не принята, ИМХО, и оценивать эти гигромы не надо , а оценивать как ушиб мозга- по тяжести и задействованности ствола.
В чем и вопрос,насколько правомочен диагноз гигромы?Все-таки избыточное количнство ликвора,пусть даже и ограниченное-это не повреждение,а следствие ушиба мозга.И оценивать нужно имеено травму в виде ушиба мозга.
FILIN
16.04.2008 - 20:06
Цитата
Все-таки избыточное количнство ликвора,пусть даже и ограниченное-это не повреждение,
Избыточное количество ликвора это не гигрома, а гидропс.
По наиболее популярной теории - травматическая гигрома возникает в следствии разрыва мягкой мзговой оболочки с элементами клапанного механизма, который и возволяет ликвору выходить в субдуральное пространство, но не позволят возращаться обратно. В данном случае наличие гигром (двухсторонние) безусловно доказано КТ.
Торн
16.04.2008 - 20:13
Цитата(FILIN @ 16.04.2008 - 22:06)
травматическая гигрома возникает в следствии разрыва мягкой мзговой оболочки с элементами клапанного механизма, который и возволяет ликвору выходить в субдуральное пространство, но не позволят возращаться обратно.
Т.е.,по типу субарахноидального кровоизлияния?Следует ли расценивать гигрому как отдельный вид черепно-мозговой травмы наравне с субдуральной гематомой?клинически тка оно и есть,по последствиям тоже,если не прооперировать.Но в литературе как отдельное повреждение она нигде не выделена.
FILIN
16.04.2008 - 21:06
Цитата
Следует ли расценивать гигрому как отдельный вид черепно-мозговой травмы наравне с субдуральной гематомой?
В отечественной нейротравматологии именно так и считается.
Цитата
клинически тка оно и есть,по последствиям тоже,если не прооперировать.
Не совсем так. Клинически прояления гигромы выражены значительно слабее (отсутствует важный патогнетический фактор - раздражение кровью ММО). По исходу - если СДГ либо не редуцируется полностью никогда, либо это кране медленный процесс. Гигрома может редуцироваться в течении некольких чаов или суток без каких-либо последствий. СДГ чревата повторными кровоизлияниями (собственно, почему и удаляют подосстрые и хронические - особо человеку уже не мешающие), у гигромы рецидивов не бывает.
Gladius
16.04.2008 - 22:58
Цитата(Торн @ 16.04.2008 - 10:16)
ПРЕДЛАГАЕТСЯ ОБСУДИТЬ: 1.Правильность установления основного повреждения-внутричерепная гидрома; 2.Оценить степень вреда здоровью в данном конкретном случае и рассмотреть гипотетические варианты развития событий. 3.Выработать,по-возможности,единый подход к аналогичным ситуациям и покончить с "гидрой травмататологизма"!
ЧМТ в виде ушиба мозга, вызвавшее расстройство здоровья свеше 21 дня, средняя степень, так как угрозы жизни не было. Если бы гигрома привела к сдавлению с угрожающими явлениями - другое дело. В принципе в данном случае, после FILINа и добавить то нечего..окромя разве того, что причиной возникновения СД гигром может быть проникновение с/м жидкости под ТМО путем диффузии через неповрежденную ММО в посттравматическом периоде, вследствии повышенной ее проницаемости из-за восспалительных явлений.
Торн
17.04.2008 - 15:20
Цитата(Gladius @ 17.04.2008 - 00:58)
ЧМТ в виде ушиба мозга, вызвавшее расстройство здоровья свеше 21 дня, средняя степень, так как угрозы жизни не было. Если бы гигрома привела к сдавлению с угрожающими явлениями - другое дело
Давайте определимся-гигрома-это отдельный вид травмы,или осложнение ушиба мозга?В моем понятии (м.б.и не правильном) ЗЧМТ сопровождается отеком мозга..Пусть даже и очаговым в виде гидромы.В таком случае диагноз должен быть озвучен как "ЗЧМТ.Ушиб головного мозга такой-то степени,осложнившийся отеком,набуханием в-ва мозга,что подтверждается данными КТ о наличии ....) Но никак ни гигрома...Это не основная травма-а осложнение.
FILIN
17.04.2008 - 15:33
Цитата
это отдельный вид травмы,или осложнение ушиба мозга?
Все же считается самостоятельным видом травмы. Хотя, обычно, и сопровождаающегося повреждениями головного мозга от пиальных контузий до тяжелых ушибов мозга.
Торн
17.04.2008 - 17:15
Цитата(FILIN @ 17.04.2008 - 17:33)
Все же считается самостоятельным видом травмы.
Но в МКБ-10 такое повреждение отсутствует и в литературе тоже (только в качестве упоминания о ЧМТ,но никак как об отдельной нозологической единице).
Gladius
17.04.2008 - 18:38
Цитата(Торн @ 17.04.2008 - 18:15)
Но в МКБ-10 такое повреждение отсутствует и в литературе тоже (только в качестве упоминания о ЧМТ,но никак как об отдельной нозологической единице).
Другие внутричерепные травмы S 06.8 или S 06.9.
Цитата
Давайте определимся-гигрома-это отдельный вид травмы,или осложнение ушиба мозга?
Наверное отдельный...так тогда можно и кровоизлияния к осложнениям ушиба отнести... Вот на форуме нашел обсуждение этой темы, там есть хорошая статейка Vitalykk http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=507