Гемоторакс

Помогите советом уважаемые коллеги.
Как быть с гемотораксами? В критериях они однозначно относятся к тяжким (п. 6.1.10) как опасные для жизни, в коментариях же почему-то потеряны вообще. Насколько я понимаю гемоторакс в чистом виде чаще всего встречается при кровотечениях из поврежденных межреберных сосудов в случаях переломов ребер с повреждением костальной плевры. При переломе 1-2-х ребер кровь бывает изливается в плевральную полость, но объем ее не настолько значителен, чтобы реально вызвать угрожающее жизни состояние, как в момент травмы, так и в отдаленном переиоде. Как быть когда объем излившейся крови не превышает 50-100-150 мл? Тупо давать тяжкий со ссылкой на критерии или давать средний и объясняться в примечаниях к выводам? Возможно кто-то встречал в литературе исследования по данному поводу - сообщите пожалуйста. Ну не поднимается рука на тяжкие при незначительных объемах крови.

С уважением ДИН

Уважаемый коллега ДИН, разделяю Ваши сомнения.
Если "рука не поднимается", то при формулировании Вашего решения полагаю необходимым учитывать мнение директора РЦСМЭ: "...4. В судебной медицине по прежнему имеет значение каждый индивидуальный случай, эксперт должен совершенствоваться в экспертных и клинических вопросах и не определять тяжесть причиненного вреда по "шаблону", а уметь доказывать свою точку зрения (свои выводы)".
Если "рука не поднимается", - дайте всестороннее и полное обоснование своего суждения. Весьма полезно будет использование работ И.И.Дерябина, О.С.Насонкина, посвященных травматической болезни.

С уважением, 124 Lab.

28-30.11.2008 года в г. Москва проходила научно практическая конференция судебных медиков, на которой комметарии к новым критериям определения тяжести вреда здоровью и были представлены. В своем выступлении Директор центра, а в последующем и его зам. по данному вопросу определились четко - указано в критериях, что данный вред является ТЯЖКИМ и вопрос данный обсуждению не подлежит. Если есть возможность, ознакомтесь со стенограммой данной конференции.

Никто не говорил, что правила идеальны, но они являются ПРАВИЛАМИ.

Не поднимется рука у Вас - поднимется у тех, кто повторку сделает. А она будет. Ибо никакими книжками не переубедите Вы адвокатов и судью, когда перед ними Критерии лежать будут.
Сказано же в РЦ СМЭ: "не надо искать подводных камней, второй смысл в правилах - понимайте буквально".

Да не в ноябре, а октябре. Ну это мелочи. Я там же слышал, что надо подходить творчески к квалификации степени тяжести ...

От этого и грустно. При такой позиции РЦ пропадает всякий смысл судебно-медицинской экспертизы, как профессии. Раздали б следокам правила и пусть сами тяжести шлепают по писаному. Имеет ли смысл тратить деньги налогоплательщиков на содержание мартышек, тупо сверяющих диагнозы с правилами?

С уважением ДИН.

Уважаемый ДИН.

Это формальный критерий тяжкого.
Как и любой другой формальный критерий он понимается буквально.
Согласны Вы или не согласны - роли не играет.
Дискутировать можно тоько о неформальных критериях тяжкого.

Рекомендация уважаемого 124 Lab:

Мне представлятся откровенным недоразумением. И недоразумением опасным.
"Обосновывать" свое несогласие с формальным критерием - совершенно пустое и бесполезное занятие.

Монография И.И.Дерябина, О.С.Насонкина интересна и почитать ее полезно. Но к обсуждаемой теме отношения, думаю, не имеет.

Да в новых критериях достаточно много нюансов которые аналогичны поставленному вопросу с гемотораксом в 100-150 мл., а был ли это гемоторакс, либо доктор так обзвал розоваото крашенную жидкость, подобные же вопросы и вызывают некоторые переломы, которые необходимо оценивать по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности не менее чем на 30 проц. (хотя 30 это не одна треть), например вколоченный перелом плеча. В данном случае о какой дискуссии и творчестве может идти речь. Пишем как в критериях.

Уважаемый коллега FILIN! Если внимательно прочитать моей предыдущее сообщение и понимать его буквально, то из него следует только ответ на вопрос коллеги и не более того. Вопрос-ответ. Из моего ответа на вопрос коллеги ДИНА не следует именно МОЁ экспертное суждение о квалификации степени вреда здоровью. Несомненно, что формальный критерий и непоколебим, и "непокобелим". Зато какая поляризация! А!?...И ведь это только начало...

С уважением, 124 Lab.

Уважаемый 124 Lab.
Вопрос уважаемого ДИН"а был сформулирован так:

Про "неподнимающуюся руку" - это стиль написания, не более.

Ваш ответ я понял как "давать средний и...".

Все было бы легко, если бы к тяжким был отнесен любой гемоторакс, вне зависимости от его происхождения. Однако в пункте 6.1.10 четко обозначено: "закрытое повреждение ...органов грудной полости", и гемоторакс перечислен в расшифровке этих повреждений. Если понимать данный пункт буквально, то к тяжкому относится только тот гемоторакс, который является следствием повреждения органа грудной полости.

Гляньте в курсе школьной грамматики, какую функцию выполняет точка с запятой.

Разные функции. Применительно к фразе составляющей п. 6.1.10 она разделяет уточнения слова "повреждения". Обратите внимание на структуру всей фразы - если бы точкой с запятой в ней разделялись отдельные, самостоятельные изложенные мысли, то последняя "...; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;" была бы лишена всякого смысла. В данном случае всё это уточнения (расшифровка) "повреждения ... органов грудной полости", только тогда фраза упорядочена.
Кроме того, обратите внимание на п. 6.1.3. В нем все варианты "внутричерепной травмы" также разделены точкой с запятой. Видимо, это литературный стиль авторов текста приказа.

Больше подходит "не литературный".

В данном случае точка с запятой разделяет перечни групп повреждений, объединенных разделительным союзом "или" и между собой не связаных.

Такие группы:
- закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи;
- травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс;
- диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;

Пр ином толковании и гемопневматоракс - не тжкий вред и гемоперикард - так же.

(Возможная контраргументация: "При пневматораксе и гемаперикарде всегда имеется повреждение легкого или сердца" не проходит.
Пнемоторакс возможен и при повреждении бронха, а гемоперикард и при кровоизлияниии под адвентицию устий крупных сосудов - т.е. без повреждения легкого или сердца).

Третье перечисление ни с чем не согласовано при Вашей трактовке данного предложения.
Вы видите:
"диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы " относится в данном случае к обобщающему слову "повреждение ", и будете отчасти правы.
Я вижу:
"диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы " относится в данном случае к обощающему словосочетанию "повреждение органов грудной полости", что подтверждается наличием двоеточия именно после этого словосочетания, и Я прав.
Вывод - предложение по смыслу пунктуационно неправильно согласовано.

Уважаемый Doctor Right.

Если группу повреждений:
- травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс;
рассматривать как самостоятельные повреждения, то всякое "неправильное согласование" пропадает.
Корявость текста сохраняется, но с пунктуаций все в порядке.

Вообще-то если грамотно подойти и доказать осумкованный гемоторакс то совсем это и ни тяжкие.Правда не знаю как в России ,но в Украине все четко прописано - при наличии угрожающих жизни явлений,а при осумкованном гемотораксе их не будет....

Обсуждается "свежий" гематоракс.

Коллега, согласен. Наказ № 6 від 17 січня (января) 1995 року (года). От этого ни куда не денешься. Он (приказ) будет иной (В.Г. решает - Вы понимаетя о Ком речь).
Мой коллега по Бюро - это не смешно, принципиально разложил сей документ, и делал по Правилам. На скоропостижку потратил три часа времени (20 минут с диктовкой, как было в СССР, если ничего существенного), а смысл?
По-поводу телесных. Поймите правильно, я далек от мысли дисскутировать. Но каждая страна...
В России, если не ошибаюсь, в тяжких еще два пункта - про ЧМТ и наркоту. Не могу лгать, дословно не помню как звучит, смысл такой, что если кто-то кого-то присадил на иглу, это тяжкий вред здоровью, а что понимать под термином "душевная болезнь"? НП УК не расшифровывает. Может это одно и то же?
И, потом, как можно оценивать одинаково тяжесть у взрослых и детей? Хотелось бы, чтобы был какой-то общий знаменатель. Я уже молчу, про оценку утраты общей трудоспособности. Впервые эти таблицы были введены В Германии на пороховых заводах (в 18...каком-то году). Были "перлы" - утрата одного яичка - 50% утраты общей трудоспособности!!!!???. У меня есть правила по оценке за 1956 год. Правая - левая рука... (скидка на левшу-правшу). Каждый случай - это конкретный случай. Если поврежение не опастное для жизни - только по исходу.
Эксперт несет ЛИЧНО ответсвенность за свои выводы.
С должным почтением.

Последняя строчка повисает в воздухе и лишена всякого смысла. Что именно "диафрагмы ..."? При такой трактовке слово "повреждения" относится только к первой группе

По поводу гемопневмоторакса и гемоперикарда как раз вопросов нет. Это объективные проявления тяжкого вреда. Пневмоторакс (даже без гемо-) - проявление повреждения легкого или бронха (и то и другое тяжкий), гемоперикард - проявление повреждения сердца или внутриперикардиальной части крупного сосуда - это тоже все относится к тяжкому. А вот просто гемоторакс - совсем другая ситуация.
И еще. Неужели действительно будем оценивать "гемоторакс". И никого не смущает, что вообще не повреждение и не вред здоровью? Это же следствие повреждения (или вреда здоровью, что то же самое), но никак не само повреждение. Этак можно начать "оценивать" кровопотерю, эмболию и т.д.

пункт 6.2.3. и 6.2.8 медицинских критериев кстати и предлагает это "оценивать".

Это не оригинально, это безграмотно.

Вот уж точно - удивительное рядом.
Эти пункты, как и все остальные в п. 6.2, предлагают оценивать повреждения, приведшие к развитию указанных в них состояний, но никак не сами эти состояния. Неужели это надо объяснять эксперту?




Может быть. Время покажет, кто прав.

Вот правило с примером, подходящим под данный пункт правил
Между сильно распространёнными однородными членами предложения, особенно если внутри хотя бы одного из них есть запятые.
Во мраке смутно представлялись те же неясные предметы: в некотором отдалении чёрная стена, такие же движущиеся пятна; подле самого меня круп лошади, которая, помахивая хвостом, широко раздвигала ногами; спина в белой черкеске, на которой покачивалась винтовка в чёрном чехле и виднелась белая головка пистолета в шитой кобуре; огонёк папиросы, освещающий русые усы, бобровый воротник и руку в замшевой перчатке (Л. Толстой).
Так что VETER абсолютно прав, ИМХО...

Уважаемый, Ветер!

Оценивается наличие или отсутствие этих состояний, а не непостредственно повреждения!


А не смущает просто субдуральное кровоизлияние со сдавлением вещества головного мозга? Это ведь тоже не повреждение, а следствие, тем не менее...

Уважаемый ДИН.
А в Вашем случае гематоракс в каком объеме, что это Вас так беспокоит?

По вашему примеру, ясно что вы думаете так: "Закрытое повреждение органов грудной полости: ...; ...; ..." и далее идет перечисление. Тогда вопрос: давно ли диафрагма стала органом? Или грудной лимфатический проток?
Я считаю, что тут все довольно понятно и Ув. FILIN об этом уже написал четко в сообщении № 15.

с уважением

Уважаемая!

С самой своей закладки во внутриутробном развитии.
А что по Вашему есть ДИАФРАГМА если не орган???

Мышечно-сухожильная перегородка, вроде внутренним органом назвать не получается.

Уважаемая!


В
пункте 1.10. мед. критериев говорится о:
закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости: сердца или легкого, или бронхов, или грудного отдела трахеи; травматический гемоперикард или пневмоторакс, или гемоторакс, или гемопневмоторакс; диафрагмы или лимфатического грудного протока, или вилочковой железы;
Обратите внимание, что говорится об органах грудной полости, а не о внутренних органах грудной полости.
Диафрагма - это орган дыхательной системы, находящийся в грудной полости.

Так же можно придраться и к руке или ноге, непризнавая их как органы.
А дифрагма это главный орган (пусть даже она в сущности своей и мышца!), без которой не будет поступать кислород в организм, а воздух в легкие, т.к. она сокращаясь увеличивает отрицательное давление в грудной полости, остальное вспомогательное.
И все-таки МЫ отвлеклись! Вопрос - признавать или не признавать небольшой объем крови в плевральной полости за ТЯЖКИЕ или НЕТ ???

Если имеется гемоторакс, значит, судя из новых правил, нужно ставить тяжкий вред здоровью, а на счет рука не поднимается, тут уж выше головы не прыгнешь.

Значит на объем гемоторакса внимание не обращаем. Ставим тяжкий вред здоровью, однозначно!

Что значит не большой? Где градация?
У Булгакова -«Свежесть бывает только одна - первая, она же и последняя. А если осетрина второй свежести, то это означает, что она тухлая!»
Не знаю, как по Вашим правилам, по нашим - тяжкий вред.

Без разницы какой объем гемоторакса, если он имеется, значит есть повреждение легкого, если есть повреждение легкого - по новым правилам (повторяюсь) тяжки й вред.
PS. По старым правилам я бы поставил средний

Да и по старым он был тяжкий, раз легкое повреждено-то

Коллеги.
Раз за старые правила взялись, значит тема исчерпана.
( По старым наличие только гематоракса не свидетельствовало о разрыве легкого и квалифицировалось по длительности расстройства здоровья).