Хронические субдуральные гематомы

Уважаемые коллеги! Имеют ли место быть у Вас случаи обнаружения хронических субдуральных гематом? Мы в последние несколько лет сталкиваемся с ними довольно часто. Бываю такие случаи, когда человека бьют, он умирает на месте преступления, на вскрытии наряду с жидкой кровью под мягкой мозговой оболочкой находим или старые свёртки, или капсулу, через месяц гистологи пишут: «хроническая субдуральная гематома с повторным кровоизлиянием в капсулу или под капсулу». Возникает вопрос: как оценивать эту гематому при наличии, например, повреждений на лице, волосистой части головы? Когда повреждений нет или они незначительные (например – человека толкнули, он упал и умер)? Существует мнение, что повторное кровоизлияние может образоваться даже при незначительном повышении внутричерепного давления, которое может быть при кашле, чихании, натуживании и т.д.
Спасибо

Вопрос из области "сколько экспертов - столько и мнений"

ниже мое ИМХО.

п. 31 приказа 1208: Обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т. п., сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений. В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан указать в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с данным телесным повреждением.

Повторное кровоизлияние в капсулу или под капсулу хронической гематомы - есть не что иное как обострение предшествовавшего патологического процесса (хронической внутричерепной гематомы), а настоящая травма лишь условие, но не причина повторного кровоизлияния. Другими УСЛОВИЯМИ могли быть любые, приводящие к повышению ВЧД, факторы например

Связь между настоящими повреждениями (кровоподтеки на лице или что там есть другое) и наступлением смерти непрямая, случайная.
Так же как и при отсроченном вторичном разрыве селезенки с подкапсульной гематомой в результате похлопывания по спине, к примеру.


уйти от оценки, сославшись на неизвестное ее происходжение (травма, патология сосудов мозга, ГБ), или соответственно, если известно что травма (ну повезло вам как эксперту и человек лечился по поводу этой гематомы и есть и/болези) - оценивать по признакам опасности для жизни из И/Б как тяжкий вред, или при их отсутствии - по длительности расстройства здоровья как средний вред.

Сильно не критикуйте дайте свои варианты.

Следует учесть, что в своем развитии, субдуральная гематома может претерпевать агрегатные изменения по типу жидкая - сгустки - сплошной сгусток - сгусток с жидкой фракцией. Хронические субдуральные гематомы, с точки зрения СМЭ предшествующее состояние или заболевание, которое само по себе может привести к смерти, по этому поддерживаю мнение Дмитрия в части оценки.
Алексей

Если можно, конкретнее, чье мнение? Я имею в виду есть ли работы.

мнение моих коллег. В литературе встречался с такими данными, постараюсь отыскать и выслать, пока отхожу от отпуска

Что то я не пойму,о какой локализации речь.
По теме-субдуральные гематомы-тогда они между DURA MATER et ARACHNOIDEA,между паутинной и мягкой PIA MATER-подпаутинные,
под мягкой -субпиальные-это как правило ЦВБ.
Мягкая оболочка входит в извилины,паутинная-нет.
Источник- NOMINA ANATOMIKA

Игорь0

В первом посте Алексей, как мне казется, механически перепутал мягкую с твердой. Естественно, речь шла о твердой. (Алексей, если я не прав - поправте меня)

ИМХО. Для судебно-медицинского эксперта в практической деятельности не столь важно подпаутинная или субпиальная. Как правило, мы имеем дело с подпаутинными (субарахноидальными). А дифференциальная диагностика травмы мозга и ЦВБ (церебро-васкулярных болезней, если я Вас правильно понял) основывается больше на других принципах. Но это, ужу совсем другая история.

Я не вопросы диагностики упоминал,а вопросы аккуратности высказываний,
многие эксперты не видят разницы между мягк и паут оболочками

Игорь0
Ну, в общем, я даже не заметил механической ошибки, а сразу постарался вникнуть в суть вопоса. Как мне кажеться и остальные коллеги. За корректуру спасибо.

Конечно ТВЁРДАЯ оболочка!! Спасибо, что указали - техническая ошибка, извиняюсь

В идеале ответ травматической или естественной природы хроническая субдуральная гематома можно дать только найдя источник кровотечения, т.е. место первичного разрыва сосуда. Мы несколько раз пытались это сделать из "научного интереса" проводя серии гистологических срезов в различных областях гематомы. Лишь в одном случае нам удалось найти псевдоаневризму на месте первичного травматического повреждения, которая и явилась причиной вторичного кровоизлияния. Мы тогда дали заключение, что причиной смерти явилась первичная травма. В случаях, когда мы находим врождённые аневризмы или выраженные атеросклеротические изменения сосудов головного мозга, мы, даже при наличии лёгких повреждений в виде ссадин и кровоподтёков мягких тканей головы, стараемся охладить пыл прокуратуры и говорим о заболевании, как о существенной причине развившегося состояния.

Без гистологии в этих случаях остаётся многое "в тумане". К счастью таких случаев у нас очень мало 2-4 в год и поэтому можно себе позволить покопаться поглубже и загрузить гистологию. По своему опыту могу сказать, что найти источник кровотечения при хронических внутричерепных гематомах - большая удача и скорее счатливое исключение из печального правила.

Всем привет от Бороды!

Уважаемый коллега! Даже при острых СДГ найти источник кровотечение - практически невозможно. Обычно - это коммуникантные вены, но их макроскопическое исследование крайне трудно, а нормальная гистология разработана слабо.

С Вашей принципиальной установкой (именно - с установкой, а не с заключениями по конкретным экспертизам) согласиться трудно (не возможно).
Как-то вены не очень подвержены атеросклеротическим изменениям, а фиброэластоз - возможно повышает прочность вне, воможно - снижает. Вопрос не изучен.

Дорогой FILIN!
Определить разрыв коммуникантных вен достаточно просто при помощи рентгена и контрастного вещества по методике Максайнера (MAXEINER H. Detection of ruptured cerebral bridging veins at autopsy Forensic Sci Int, Volume 89 Issue 1-2, Pages 103-110). Исследование занимает около 15 минут. В последние пять лет мы проводим такие исследования во всех случаях черепно-мозговых травм. Я не знаю как поставить файл в форум, но у нас есть масса цифровых репродукций с рентген. снимков и снимки самих разрывов переходных вен в области Sinus sagittalis superior. Если есть интерес, то могу прислать любой материал по этой теме.

Источником субдуральной гематомы может быть также и мелкая поверхностная артерия например на латеральной поверхности височной доли. Мы исследуем поверхность головного мозга после фиксации всего мозга в формалине через 1-2 дня после вскрытия при помощи стереомикроскопа. Подозрительные места вырезаем и исследуем в серии гистологических срезов. Примерно в 20-40% случаев нам удаётся найти источник кровотечения. Согласен, что задача эта не из простых и требует времени. Мы делаем всё это, честно сказать, в рамках научного проекта.

Источники субдуральных гематом находятся, правда достаточно редко, и на базальной поверхности головного мозга. Чаще всего это аневризмы, которые могут давать не только для них типичные базальные субарахноидальные кровоизлияния, но и субдуральные гематомы, кажется в 1-2% случаев. Недавно готовился к докладу и провёл поиск литературы по теме травматических разрывов артерий в области веллизиевого круга. В доступной мне через интернет литературе описано уже, как минимум, около 100 подобных случаев с развитием смертельных субдуральных кровоизлияний при незначительной травме головы преимущественно без переломов костей свода и основания черепа. Чаще всего повреждаются A. basilaris, A. vertebralis interna. Такие повреждения очень редки, но встречаются. В прошлом году у нас прошёл один такой случай. Ночью нашли мужчину в бессознательном состоянии около ночного кафе с многочисленными кровоподтёками и ссадинами на лице. Он был доставлен в больницу, где вскоре скончался не приходя в сознание. На вскрытии была обнаружена объёмная субдуральная гематома. Повреждений костей черепа мы не нашли. Источником кровотечения явился разрыв внутренней сонной артерии в месте отхождения A. cerebri media. Нашли мы его тоже на вскрытии при помощи контрастного вещества и рентгена.

Всем привет от Бороды!

Уважаемый коллега, Вы живете в счастиливой стране Аркадии.
Мне такое исследование, да еще и на текущем секционном материале и не снилось.
Субдуралку из разорвавшейся аневризмы я встретил за всю практику раза 2 - оба раза помогали очаговые(диаметром около 0,5см.) с/а кровоизлияния и небольшое "выпячивание" сосуда (кстати, не аневризмы, аневризма располагалась глубже).
Да, травматические разрывы артерий велизиева круга описаны ( не в отечественной литературе), но я точного и полного перевода этих статей не встречал. Отношусь к таким наблюдениям с острожностью ( в том числе и за счет нулевого грдиента в этой области). ( Кажется в Англии был как-то описан случай разрыва даже не артерии, а варолиева моста до 1/2 диаметра - вот в это уж совсем не верю - но ведь описан!).

Дорогой FILIN!

Ваши сомнения хорошо понимаю, но так как мы и сами уже наблюдали травматические разрывы артерий веллизиевого круга при незначительных травмах головы (действительно крайне редкие случаи), то мы верим авторам, которые очень правдоподобно не только описывают свои случаи из практики, но и дают хорошие фотографии в своих статьях.

Позволю себе для всех интересующихся назвать только несколько интересных источников на эту тему:

1. Deck JH, Jagadha V (1986) Fatal subarachnoid hemorrhage due to traumatic rupture of the vertebral artery. Arch Pathol Lab Med 110: 489-493

2. Dowling G, Curry B (1988) Traumatic basal subarachnoid hemorrhage. Report of six cases and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 9: 23-31

3. Gonsoulin M, Barnard JJ, Prahlow JA (2002) Death resulting from ruptured cerebral artery aneurysm: 219 cases. Am J Forensic Med Pathol 23: 5-14

4. Maxeiner H, Wolff M (2002) Pure subdural hematomas: a postmortem analysis of their form and bleeding points. Neurosurgery 50: 503-509

5. Opeskin K, Burke MP (1998) Vertebral artery trauma. Am J Forensic Med Pathol 19: 206-217

Всем привет от Бороды!

борода
Для присоединения файла к сообщению нажмите в самом низу окна опцию "ответить" введите текст сообщения и опять низу слева загрузьть файл (до зоо кб).
В открывшемся обзоре на своем компе выбираете нужный файл и все. Если расмер больше, свяжитесь с модераторами или админами.
Очень интересное сообщение.
Конечно графика весьма желательна.

По поводу "страны Аркадии". После Вашего сообшения сразу полез в Ваш профиль, и в какой точке СНГ такое делают???
От всей души рад за ваши возможности.

Дорогой Vitalykk!

Спасибо за добрые слова. Послать картинки не могу, так как я "новичок". Администратору написал и попросил дать мне разрешение на картинки. Если получу, то выставлю несколько по методике и результатам в форум.

Всем привет от Бороды!

Большое спасибо Бороде.
Фотографии замечательные, пояснения понятные и детальные.

Уважаемые коллеги!
Прекрасрное описание методики, предложеной Бородой перенесено сюда, нажмите на эту ссылку

Фотки просто - восторг!!! И описание краткое и ясное. Не на всякой кафедре так объяснят. Респект! А в связи с возможностями по применению рентгенисследования в своей работе - завидую черной завистью. Мне в районной больнице после рентгенисследования гнилостно измененных костных останков с привлечением "помощи" прокурора двери рентгенкабинета надолго закрылись .
У нас в Бюро как то докладывали подобную методику, но не говорили, кто автор. Синус заполняли контрастным веществом (метиленовым синим) с последующим наблюдением за "протечками". Но этого приема с выделением части мозга с крышкой черепа - не было. Надо будет попробовать при случае.
Кстати, а в какких случаях Вы применяете такую методику ? Если я правильно понял, речь идет о больничных случаях? Ведь если труп с улицы, то о том, что у него "субдуралка" не узнаешь, пока крышку черепа не снимешь.

vulture.
" Синус заполняли контрастным веществом (метиленовым синим) с последующим наблюдением за "протечками".

Пробовал эту методику - практически не эффективна. Контраст чаще изливается из случайно поврежденных коммуникантных вен при отделении гематомы и мелких свертков крови.

Посмертная ангиография - в РФ проводится только для научных разработок. И то - крайне редко.

Оччень красиво, наглядно, доходчиво.
Спасибо.

Очень хотелось бы посмотреть ссылку, но она не работает(((

[QUOTE] Интересный вопрос!

Гематома травматогенная или церебро-васквлярная точно можно узнать при помощи гистологов!
Впринцепи макроскопически тоже возможно , но очень сложно!
И потом если субдуральная гематома хроническая, то она не может быть в большом количестве. Тоесть СМЭ для себя может учти следущую правилу-
"Если субдуральная гематома находится в большом количестве, то она травматического происхождения". Ну конешно же не исключено, когда на фоне хронической развивается и "острая", тоесть совпадают, но друг с другом не связаны!
Не может человек жить с большим количеством субдуральной гематомы!

ОБсуждалось уже.

Неоднократно наблюдал СДГ в следствии анеризм или сосудистых мальформаций значительных объемов. Это не критерий.