О дифференциальной диагностике отравлениями наркотическими препаратами



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология > Отравления > Отравление наркотическими и психотропными веществами
Торн
Уважаемые коллеги.
Наверняка, каждый из Вас не однократно сталкивался со случаями, когда приходилось устанавливать причину смерти от отравления наркотическими веществами и её диф. диагностикой с сопутствующими причинами.
Весьма не редки в практике случаи, когда при вполне определенных обстоятельствах (и указания правоохранителей, и показания родствеников), свидетельствующих о том, что до момента наступления смерти покойный принимал наркотические вещества. Об этом свидетельствуют и данные исследования (свежие ранки в определенных областях, общеасфиктические признаки, и т. д.), а биохимическое исследование выдает отрицательный результат.
Получается итог: молодой возраст (как правило), объективные данные об употреблении наркотиков, следы инъекций, признаки быстро наступившей смерти и - отсутствие в данных биохимии следов наркотиков и им подобных.
Встает вопрос, а не наступила ли смерть от введения вещества, схожего по признакам с, н - р, героином, кокаином и т. д и т. п.?
Все Вы в курсе, и по литературным, и по общечеловечсеским данным, что данные вещества "бодяжут" (битое стекло, сахарная пудра, сода, димедрол, в лучшем случае антигрипин с аскорбинкой).
Хотелось бы услышать мнение сообщества на данный счёт:
1. Кто и как выходит из данной ситуации?
2. Есть ли методики (морфологические признаки на аутопсии), позволяющих ДОСТОВЕРНО определить наличие выше указанных вещества и их взаимосвязь с причиной смерти?


архидьякон
Уважаемый торн, простите за вопрос вы что с чем дифференцируете, отравление с сопутсвующими причинами???
А какие данные кроме химии, вы ещё считаете объективными для установления факта приема наркотических средств???
А что, сахар с содой у нас по наркотическим свойствам сходны с героином и кокаином, тогда пойду чайку заварю biggrin.gif
А прикольно, Диагноз: острое отравление аскорбинкой при её внутривенном введении...


Торн
Уважаемый архидьякон.
Цитата

что с чем дифференцируете, отравление с сопутсвующими причинами???

См. внимательно пост №1 (если это интерисует).
Установление причины смерти при явной передозировке. Диф. диагностика с инородными препаратами (веществами).
Цитата

какие данные кроме химии, вы ещё считаете объективными для установления факта приема наркотических средств???

Не собираюсь проводить ликбез, читайте литературу.
Цитата

А что, сахар с содой у нас по наркотическим свойствам сходны с героином и кокаином, тогда пойду чайку заварю biggrin.gif
А прикольно, Диагноз: острое отравление аскорбинкой при её внутривенном введении...

Еще один такой "прикол" и прикалывваться будем по другому.



Doctor Right
Уважаемый, Торн!
Вопрос это 100%-но приходилось решать каждому кто проработал хоть немного.
Прежде всего, при установке предварительной причины смерти - отравление неизвестным наркотическим веществом, произвожу набор не только на наркотические вещества, но и вообще на неизвестный яд. (в совокупности с биохимическим исследованием крови на глюкозу, амилазу, антихолинэстеразу по необходимости). Обращаю внимание на сопутствующую патологию, и на механизм умрирания. Что замечено мною, при отравлениях встречаются все механизмы умирания, поэтому сложновато ориентироваться в плане отравления.
Цитата(Торн @ 28.07.2009 - 20:28)

Хотелось бы услышать мнение сообщества на данный счёт:
1. Кто и как выходит из данной ситуации?

После получения отрицательных результатов химического исследования, при отсутствии ишемической болезни сердца оставляю отравление неизвестным ядом.
Отрицательные химического исследования результаты химического исследования говорят о том, что на уровне доступных экспертам-химикам методик химические вещества не обнаружены, что не исключает полностью присутствия яда в организме.
Цитата(Торн @ 28.07.2009 - 20:28)

2. Есть ли методики (морфологические признаки на аутопсии), позволяющих ДОСТОВЕРНО определить наличие выше указанных вещества и их взаимосвязь с причиной смерти?

Достоверные морфологические признаки мне не известны, да и думаю большинству тоже.
Цитата(Торн @ 28.07.2009 - 20:28)

Встает вопрос, а не наступила ли смерть от введения вещества, схожего по признакам с, н - р, героином, кокаином и т. д и т. п.? Все Вы в курсе, и по литературным, и по общечеловечсеским данным, что данные вещества "бодяжут" (битое стекло, сахарная пудра, сода, димедрол, в лучшем случае антигрипин с аскорбинкой).

Можно попробовать сосудистые сплетения на гистологическое исследование взять на эмболию инородными предметами.

ПС: а вообще нужно знать какие возможности есть у ваших экспертом-химиков в отношении определения палитры ядов.


архидьякон
Уважаемые коллеги.
Наверняка, каждый из Вас не однократно сталкивался со случаями, когда приходилось устанавливать причину смерти от отравления наркотическими веществами и её диф. диагностикой с сопутствующими причинами.

Ваши слова дословно. Так что вы дифференцируете причну смерти или сопутвующие причины. Что такое явная передозировка без качественного и количесвенного химического анализа, при чем здесь биохимия. Вы видимо сильно растроитесь узнав, что следы инъекций еще не указывают на факт приема наркотических средств, а указывают лишь на проведение такой медицинской манипуляции как внутревенная инъекция. А общеасфиктические признаки не являются характерными для смерти от острого отравления наркотиками.
Про какие сходные признаки с героином и др. в отношении сахара, соды и толченого стекла вы говорите.
А насчет выхода из ситуации при отсутсвии в результатах ХИМИЧЕСКОГО исследования наркотических и сильнодействующих веществ искать другую причину смерти biggrin.gif


Gladius
Отравление неизвестным ядом ставлю очень редко, как например недавно, в случае смерти в стационаре, когда человек выпил(вроде выпил) неизвестно что,после чего его в больнице естественно промыли вдоль и поперек. Токсикологию и брать смысла нет, других явных причин нет, соответственно имея клинические данные прихожу к неизвестному яду.
В диагностику отравления неизвестным ядом по макроскопическим данным не верю, ну нету таких признаков, во всяком случае доказательных! а может их просто не знаю, тогда подскажите smile.gif . Без токсикологического подтверждения утверждать о отравлении как-то не решаюсь, посему ищу причину смерти, которая подтверждается, вот тут уже макроскопически и еще лучше гистологически.


EMB076
Цитата(Gladius @ 28.07.2009 - 23:16)
Отравление неизвестным ядом ставлю очень редко, как например недавно, в случае смерти в стационаре, когда человек выпил(вроде выпил) неизвестно что,после чего его в больнице естественно промыли вдоль и поперек. Токсикологию и брать смысла нет, других явных причин нет, соответственно имея клинические данные прихожу к неизвестному яду.


Здравствуйте

Всегда восхищался такова вида заключениями. Рекомендую добавлять НИКОМУ.


архидьякон
Цитата(Торн @ 28.07.2009 - 20:28)

Все Вы в курсе, и по литературным, и по общечеловечсеским данным, что данные вещества "бодяжут" (битое стекло, сахарная пудра, сода, димедрол, в лучшем случае антигрипин с аскорбинкой).
Хотелось бы услышать мнение сообщества на данный счёт:
1. Кто и как выходит из данной ситуации?
2. Есть ли методики (морфологические признаки на аутопсии), позволяющих ДОСТОВЕРНО определить наличие выше указанных вещества и их взаимосвязь с причиной смерти?

Ввязавшись полемику с Вами, хотелось бы донести до Вас, мысль, что определение веществ которым был "разбодяжен" героин с точки зрения судебной медицины лишено смысла. Разовая доза диацетилморфина для наркомана со стажем от о 20 до 40 мг чистого вещества. Розничная упаковока 1 гр, обычно делится на несколько раз, или употребляется группой лиц, то есть розничный героин всегда чем нибудь разбавлен. В случает его внутревенного употребления, готовится водный раствор, путем кипячения. Все перечисленные вами вещества, за исключением толченого стекла являются водоростворимыми, а их количество в растворе для разовой инъекции, как нетрудно посчитать 300-400 мг, не обладая сами по себе токсическим действием они в таких количествах вряд ли смогут оказать какое либо патологическое воздействие на организм, изменить углеводный или кислотно-щелочной баланс. То есть вывод напрашивается сам собой или смерть от острого отравления наркотическими веществами при наличии качественного и количественного их определения при судебно-химическом исследовании, а при их отсутствии другая причина смерти.


Gladius
Цитата(EMB076 @ 29.07.2009 - 22:14)
Здравствуйте

Всегда восхищался такова вида заключениями. Рекомендую добавлять НИКОМУ.

Честно сказать совсем не понял смысла ваших букв.


EMB076
Цитата(Gladius @ 30.07.2009 - 00:33)
Честно сказать совсем не понял смысла ваших букв.


Здравствуйте

Извените ничего обидного я не имел ввиду. Единственное что я хотел сказать,
это очень простой путь написать "неизвестный яд", и многим этот термин значительно облегчает жизнь не надо заморачиваться чтобы установить истину. По мне или копать до конца или честно сказать, что установить истинную причину смерти непредставляется возможным. А термин "неизвестный яд" надо расшифровывать: для меня, для СХ, ну или никому.


KSS17
Здравствуйте!
Всегда радовали танатологи, которые ставят отравление «неизвестным ядом», диагноз сродни «ХИБСу». Если химия отрицательная, а гистология и биохимия ничего не кажут, об чём речь, о предположении клиницистов – «суррогаты алкоголя?» или «отравление наркотическими веществами?». Так они это иногда от балды пишут, и по-поводу и без.... По-моему, такой подход более чем не корректен. По-честному, тут бы писать «причина смерти не установлена»… Но кто ж на такое решиться.
Не знаю, уважаемый Торн, как у Вас с химией, то у нас 99% рынка наркотиков определяются без проблем, да и с количественными результатами в основном (без количественной оценки, результат химии, не более чем вещь в себе).
По микрочастицам, встречающимся в частности в герыче, хорошо поработали Казанские гистологи, обращайтесь к ним. Там действительно есть интересные наблюдения.
И для скептиков, что при употреблении наркотиков нет органических изменений статейка, по изменениям в миокарде при потреблении кокаина. Маркеры отравления СО, острой и хронической интоксикации метадоном. Да, и для общего развития описание случаев смерти вследствие применения анаболиков.
И хочу добавить, что данные рассуждения, скорее результат плачевного материального состояния службы СМЭ и низкого профессионального уровня её сотрудников…



Doctor Right
Уважаемый, KSS17! Спасибо за некоторую информацию.
Однако
Цитата(KSS17 @ 30.07.2009 - 20:21)

И для скептиков, что при употреблении наркотиков нет органических изменений статейка, по изменениям в миокарде при потреблении кокаина. Маркеры отравления СО, острой и хронической интоксикации метадоном.

Есть ли статейки по морфологическим данным аутопсии? Чтоб вскрыл труп и понял от чего он отравился, а не занимался всякой ерундой, типа того, что ставить причина смерти не установлена или отравление неизвестным ядом.


ахмед
Ув. KSS17!
А как быть, если приём н/средств был однократным, и нет морфологии? Говорить о плачевном состоянии мат.тех.базы СМЭ можно и нужно! А вот о профессионализме коллег можно долго и упорно спорить! Ув. Doctor Right!
Не существует 100% признаков морфоаутопсии, которые бы давали нам право ставить отравление например морфином и т.д., всё это косвенно, без ХИМИИ НИКУДА! Я пока выхода не вижу.


Doctor Right
Цитата(ахмед @ 31.07.2009 - 20:20)
Ув. Doctor Right!
Не существует 100% признаков морфоаутопсии, которые бы давали нам право ставить отравление например морфином и т.д., всё это косвенно, без ХИМИИ НИКУДА! Я пока выхода не вижу.

Это я прекрасно понимаю.
Но вдруг, уважаемый KSS17, приведет нужную информацию для повышения профессионального уровня сотрудников СМЭ (танатологов)... huh.gif


KSS17
Здравствуйте!
Продолжаете радовать…
Ну и для чего скажите тогда Лаборатория вещественных доказательств в бюро СМЭ?
Выложу одну статью не в тему, но ключевая фраза в ней заключается в следующем: «патанатом должен грамотно произвести забор биологического материала для дальнейшего лабораторного исследования, и получив результаты исследования сделать на их основе совокупную оценку, то есть вывод». Конечно, подобное есть и в приказе №161, и это не значит, что эксперт должен пренебрегать макроскопическим исследованием.
С моей стороны не будет корректным учить танатологов вскрывать и проводить макроскопическое исследование, мне химии хватает… wink.gif


Gladius
Цитата
EMB076 это очень простой путь написать "неизвестный яд", и многим этот термин значительно облегчает жизнь не надо заморачиваться чтобы установить истину.

Цитата(KSS17 @ 30.07.2009 - 20:21)

Всегда радовали танатологи, которые ставят отравление «неизвестным ядом», диагноз сродни «ХИБСу». Если химия отрицательная, а гистология и биохимия ничего не кажут, об чём речь, о предположении клиницистов – «суррогаты алкоголя?» или «отравление наркотическими веществами?». Так они это иногда от балды пишут, и по-поводу и без....

Ну предположения клиницистов все же тоже на чем-то основываются, а в купе со всеми остальными микроданными все же думать о отравлении целесообразно и диагноз, повторюсь - в редких случаях, но ставить, как по мне, можно. Эксперт должен делать выводы на основании всех имеющихся данных, в которые могут входить и клиническая картина в история болезни и обстоятельства дела. А то получается, как Вы говорите, что все что неустановленные причины смерти у танатологов звучат как отр неизвестным ядом и ХИБС! Еще раз хочу обратить внимание на то, что я не приверженец такого диагноза и не отстаиваю, как понял по высказываниям, желание танатолога писать от балды, сам ставил такой диагноз всего... пару раз кажется, но не думаю, что выставляющие его "результат низкого проф уровня сотрудников". Но это всего лишь мое скромное мнение. smile.gif


ахмед
Мне нравится Ваше позитивное отношение к танатологам,ув. KSS17!
''Патанатом должен грамотно произвести забор биологического материала для дальнейшего лабораторного исследования,и получив результаты исс-я сделать на их основе совокупную оценку'',а кто сказал,что танатолог так не делает?! Я считаю,что обсуждение постепенно переходит не в ту плоскость. Всё,что описал ув. Торн имеет место,гистология-0,
один укол, писать причина смерти не установлена?


KSS17
Здравствуйте!
Уважаемый, Gladius, я бы согласился с Вами относительно данных клиницистов, если бы они были подтверждены результатом исследования в ХТЛ. Но на личном опыте клинический диагноз «отравление суррогатами алкоголя», нередко попросту отравление алкоголем… У меня просто убежденность в том, что любое отравление должно иметь НАДЁЖНОЕ подтверждение, а не лукавое умозаключение. Т.е. вопрос лежит в плоскости - свести к минимуму субъективизм в постановке диагноза.
Что касается профессионализма, так я к тому, что лишь малый процент экспертов самостоятельно занимается повышением своего профессионального уровня (читают книги по СМЭ, периодику и не только отечественную), бывает даже в лом почитать журнал «СМЭ». А как известно, если не напрягаешься, то и не растешь над собой.
Уважаемый, ахмед, это очень хорошо, что Вы руководствуетесь именно этим принципом. В моей практике был случай, когда танатолог чуть не поставил отравление барбитуратами при наличии в крови покойного субтерапевтической концентрации фенобарбитала. Обошлось лишь по тому, что я поинтересовался диагнозом… Когда я ему сказал, что этого маловато, диагноз резко поменялся на ХИБС.
Так что уж простите мне мое отношение к некоторым Вашим коллегам. smile.gif

А вообще есть некоторая специфика и при макроскопическом исследовании, вот пара примеров:
1. По преамбуле, мужчина выпивает настойку «Туркменского корня» и через 1-2 часа скончался (скорой помощью фиксированы судороги). Вскрывал внимательный и опытный танатолог, отметил резко расширенные зрачки и бледность кожных покровов (добавлю, что по литературе ещё и сухость кожных покровов отмечается при отравлении аконитом). Это в совокупности позволило нам определить, что отравление было вызвано настойкой Аконита джунгарского (т.е. были найдены его алкалоиды).
2. При отравлении Морозником кавказским выявляется геморрагический гастро-энтероколит. Был подобный случай женщина лет сорока активно худела употребляя Морозник (как две капли воды похож по литературе на эксперементальное отравление лошади), но выявить гликозиды на тот период времени нам не удалось, к сожалению. Какой диагноз поставил танатолог, не знаю, но не отравление.
3. При остром отравлении опиатами наблюдал в легких кровянистую пену, во всех случаях выявляли морфин…
Простите, если где с терминологией намудрил… rolleyes.gif


Doctor Right
Уважаемый, KSS17!
Цитата(KSS17 @ 1.08.2009 - 14:52)

А вообще есть некоторая специфика и при макроскопическом исследовании,

Специфика должна быть специфичной, Ваши примеры про расширение зрачков и сухость кожи у трупа, и про отек легких - никак спецификой назвать нельзя. Сотни раз наблюдаются и при других случаях...

К слову, целая тема открыта про макроскопические признаки отравления этиловым алкоголем, которые все не специфичны, а всего-навсего характерные.

Также не вижу профессионализма у эксперта, который ставит предварительным диагнозом: отравление морфином по отеку легких (вместо отравление неизвестным ядом), а при судебно-химическом исследовании выявляется героин.




KSS17
Здравствуйте!
А я Вам и не предлагаю делать вывод по макроскопии. Для приведённых примеров подобная картина специфична (само собой в совокупности с результатами химии), как и окраска кожных покровов при отравлении нитритами и цианидами. Но ведь и в последнем случае ставить отравление без химии и биохимии не корректно.
Я так понимаю у медиков бытует ошибочное мнение, что направив объекты на химию им все что есть найдут, а не всегда этот номер проходит. Именно, тут и бывают важны детали, иногда казалось бы мелкие, и как Вы сказали неспецифичные.
Плохо ведь, да, что трупы не поступают с биркой «отравление героином»?
Я несколько не понимаю, для чего разместили эту ветку в разделе «Судебная химия», химики в морфологии мало сведущи, да и трупы не часто видим…


ахмед
Здравствуйте! Ув. KSS17!
Цитата
А я Вам и не предлагаю делать вывод по макроскопии. Для приведённых примеров подобная картина специфична (само собой в совокупности с результатами химии), как и окраска кожных покровов при отравлении нитритами и цианидами. Но ведь и в последнем случае ставить отравление без химии и биохимии не корректно. Я так понимаю у медиков бытует ошибочное мнение, что направив объекты на химию им все что есть найдут, а не всегда этот номер проходит. Именно, тут и бывают важны детали, иногда казалось бы мелкие, и как Вы сказали неспецифичные.
Плохо ведь, да, что трупы не поступают с биркой «отравление героином»?
Я несколько не понимаю, для чего разместили эту ветку в разделе «Судебная химия», химики в морфологии мало сведущи, да и трупы не часто видим…

Вы не обижайтесь, что эту тему ув. Торн разместил здесь, видимо он руководствовался тем, что морфология на вскрытии тесно перекликается с биохимией в случаях смерти от отравлений.
И вообще дело не в морфологии как таковой, объясню почему. Позволю себе привести ещё раз
Цитата
Наверняка, каждый из Вас не однократно сталкивался со случаями, когда приходилось устанавливать причину смерти от отравления наркотическими веществами и её диф. диагностикой с сопутствующими причинами. Весьма не редки в практике случаи, когда при вполне определенных обстоятельствах (и указания правоохранителей, и показания родствеников), свидетельствующих о том, что до момента наступления смерти покойный принимал наркотические вещества. Об этом свидетельствуют и данные исследования (свежие ранки в определенных областях, общеасфиктические признаки, и т. д.), а биохимическое исследование выдает отрицательный результат. Получается итог: молодой возраст (как правило), объективные данные об употреблении наркотиков, следы инъекций, признаки быстро наступившей смерти и - отсутствие в данных биохимии следов наркотиков и им подобных. Встает вопрос, а не наступила ли смерть от введения вещества, схожего по признакам с, н - р, героином, кокаином и т. д и т. п.?
Все Вы в курсе, и по литературным, и по общечеловечсеским данным, что данные вещества "бодяжут" (битое стекло, сахарная пудра, сода, димедрол, в лучшем случае антигрипин с аскорбинкой).
Хотелось бы услышать мнение сообщества на данный счёт:
1. Кто и как выходит из данной ситуации?
2. Есть ли методики (морфологические признаки на аутопсии), позволяющих ДОСТОВЕРНО определить наличие выше указанных вещества и их взаимосвязь с причиной смерти
?

Ни одного слово оскорбляющего достоинство химиков я не узрел, ув. KSS17!
Просто приглашение обсудить эту тему, она актуальна, за это говорит и Ваше участие, хотя Вы может переживаете за честь мундира, напрасно!
Нескрою, по-себе, когда я как танатолог, вскрыв труп молодого человека (или девушки, без разницы!) в возрасте 22 лет, которого сам осматривал на месте обнаружения, во вскрытой кабинке туалета с воткнутым шприцем в локтевую вену, в канюле которого имелись остатки какого-то вещества в перемешку с кровью. Далее имелись еще несколько относительно свежих вколов рядом и на другой руке. Далее, уже на вскрытии, признаки остро наступившей смерти, как снаружи так и при внутреннем исследовании (не буду перечислять, а Вам забивать голову!), т.н. "общеасфиксические". Кроме того, отсутствие какой либо выраженной на взгляд (т.е. макроскопически) морфологии, которая дала бы мне основание "убить" хотя бы и от ИБС или пневмонии и т.д. и т.п.
Цитата
грамотно произведя забор биологического материала для дальнейшего лабораторного исследования, и получив отрицательный результат исследования

начинаю делать на их основе совокупную оценку (исходя из вопросов ув. Торна):
1.Выставить причину смерти от отравления (плюнув на всё и вся!)? Тогда какого? И как потом доказывать свою точку зрения, которая основывается на "воде"?
- Например у алкоголя есть свой период воздействия на организм, но любой танатолог знает, что смерть может наступить и в стадии элиминации, и от интоксикации незначительными дозами алкоголя (незабывайте об индивидуальных особенностях организма!) так может и с наркотическими веществами, период полувыведения вещь индивидуальная, доза воздействия тоже, не так ли?
- Исследовать тот шприц, который был изъят как вещ.док и отправлен в химическую лабораторию, где определили, что в остаточном содержимом шприца было нарк.в-во - героин. Но как можно на этом выставить причину смерти, получив официальный результат на руки, ведь любой законник засмеёт танатолога, сказав, что это он "воткнул" умершему шприц в руку в области вены, для того чтобы проверить, какое потом будет заключение, а шприц проходит по другому эпизоду (для этого у него и понятые найдутся!)
2.Выставить причину смерти от ОССН? Основываясь на скудных патогистологических проявлениях ИБС? Отсюда неправильная трактовка, что ИБС "молодеет"!
3.Выставить причину смерти от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра, а основную нозоологию не указывать ссылаясь на техническую невозможность на данном этапе определить вещество (из-за плачевного состояния токсикологического отдела!), которое могло привести в данном случае к смерти? Или просто написать, что смерть наступила от паралича выше названных центров и на этом поставить точку?
4.Ответ - Нет, Нет, и ещё раз Нет. Тогда какой выход? Опять одни вопросы, да простят меня участники обсуждения, т е. танатологи, т.к. им/нам выдавать свидетельство о смерти!
5.Посоветовать поступать по обстоятельствам? Опять лукавить с самим собой!
6.Конечно "не корректно" танатологам "убивать" только на основании окраски кожных покровов, и т.д. и т.п. Но также некорректно писать причину смерти "ИБС", и т.п. Гистологи тоже могут сказать, что эти изменения, которые они нашли, минимальны.
7.Так значит "Причина смерти не установлена"? А Вам не кажется, что и это "не корректно"!
Какой всё таки выход видится мне в данной ситуации?
1.Более лояльней относиться к диагнозу "Отравление неизвестным ядом"
2.Грамотно обосновывать свою точку зрения.


ахмед
Анекдот из жизни, ув. KSS17!
Цитата
я бы согласился с Вами относительно данных клиницистов, если бы они были подтверждены результатом исследования в ХТЛ. Но на личном опыте клинический диагноз «отравление суррогатами алкоголя», нередко попросту отравление алкоголем… У меня просто убежденность в том, что любое отравление должно иметь НАДЁЖНОЕ подтверждение, а не лукавое умозаключение. Т.е. вопрос лежит в плоскости - свести к минимуму субъективизм в постановке диагноза.

Как-то придя в стационар по постановлению (солдат отравился неизвестным ядом, так было указано в фабуле!), узнаю, что он лечится в гастроэнтерологии, до момента производства выписки из истории болезни, врачи меня начинают "пичкать" информацией, что с ним было. А было вот что, солдат поступает без признаков сознания, ВСЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ЭТОМ В НОРМЕ, неврология в норме, его прогнали через МРТ, КТ, Рентген, ЭКГ, ЭЭГ, взяли всю биохимию, мочу, промывные воды желудка, ЦВД в норме, травмы нет, отравления нет (консультировал токсиколог+анализы отрицательны), перегревания/переохлаждения нет, короче ничего нет, НО И НЕТ СОЗНАНИЯ (то ли ЗАТОРМОЖЕН то ли СОНЛИВ)! Врачи провели консилиум, их вердикт (ДЕЖУРНЫЙ ВЕРДИКТ!): "Отравление неизвестной этиологии".
Как Вам это нравиться? Мне лично это не понравилось! У меня возникло два варианта:
1.Или вещество не нашли, а оно всё таки было.
2.Или симуляция?
Когда я им сказал об этом, они даже возмутились. НЕСОЧТИТЕ ЗА УМНИЧАНИЕ! А я им: "Докажите свою точку зрения, тогда учту Ваш диагноз". Расстерялись!
Говорю: "Откройте клиническую токсикологию, и найдите по имеющейся у солдата клинике, какое вещество воздействовало на него или приблизительно к какой группе могло оно относиться", знаете что они сделали? Недогадаетесь!
Говорю: "Представьте, что Вас в суде об этом адвокат обвиняемого командира части спрашивает, а в купе сним и судья и гос.обвинитель".
Томить не буду, ОНИ ПРОВЕЛИ КОНСИЛИУМ И СНЯЛИ ЭТОТ КЛИН.ДИАГНОЗ!


KSS17
Здравствуйте!
Уважаемый, ахмед, не переживайте, я ни на кого не обижаюсь. Понимаю, что на Вашем месте меня такой же вопрос терзал, как без лишних заморочек можно было диагностировать причину смерти. Но на сегодня другой альтернативы выявления ядов, как лабораторные исследования нет.

По Вашему конкретно случаю «смерти на игле», возможно, химики применили не достаточно чувствительный метод, либо была не правильно выбрана тактика исследования. При «быстрой» смерти связанной с героином, морфин (его метаболит) можно найти в крови, иногда при полном отсутствии его в моче и желчи. Наиболее распространенный метод ТСХ (или по-другому исследование в тонком слое сорбента) часто не даёт должной чувствительности на опиаты в крови, при отравлении героином.
Не редко путают подход химико-токсикологического исследования для выявления опиатов у живых лиц, тут без мочи никуда, но вот на трупном материале такой номер не всегда проходит, особенно в случае «быстрой смерти».

А анекдотец очень даже наглядный… biggrin.gif


ахмед
Ув. KSS17! Здравствуйте!
Спасибо за понимание! Рад, что Вам понравился анекдот. Вопрос действительно сложный в моём случае тем, что Наши химики, не их вина, не имеют тех методов и методик, которые для Вас обыденность, отсюда головная боль у нас - танатологов. ''Но на сегодня другой альтернативы пока нет.''


Виталий340
Цитата(Gladius @ 29.07.2009 - 00:16)
Отравление неизвестным ядом ставлю очень редко, как например недавно, в случае смерти в стационаре, когда человек выпил(вроде выпил) неизвестно что,после чего его в больнице естественно промыли вдоль и поперек. Токсикологию и брать смысла нет, других явных причин нет, соответственно имея клинические данные прихожу к неизвестному яду.
В диагностику отравления неизвестным ядом по макроскопическим данным не верю, ну нету таких признаков, во всяком случае доказательных! а может их просто не знаю, тогда подскажите smile.gif . Без токсикологического подтверждения утверждать о отравлении как-то не решаюсь, посему ищу причину смерти, которая подтверждается, вот тут уже макроскопически и еще лучше гистологически.


А беспегментный некротический нефроз, что для него типично, если химии нет?


Медик
Цитата(Виталий340 @ 5.05.2011 - 16:39)
А беспегментный некротический нефроз, что для него типично, если химии нет?

Знаю желтушный нефроз,миоглобинурийный нефроз,некротический нефроз.Что Вы подразумеваете под "беспигментным некротическим нефрозом"?Некротический нефроз?Если да,макроскопическая картина его следующая:
фиброзная капсула напряжена,снимается легко,вес и размеры почек увеличены,кора желтовато-сероватая,а мозговое вещество тёмно-красно-коричневое,границы между слоями различимы чётко.В слизистой лоханок точечные кровоизлияния.
Микроскопические признаки:капиллярные петли клубочков пустые.Сосуды МЦР мозгового вещества полнокровные.Просвет извитых канальцев сужен.Эпителиальные клетки их набухшие.Распад и лизис ядер,плазмо-и тубулорексис.В просветах этих канальцев хлопьевидные эозинофильные массы.
Посмотрите раздел "Просто иллюстрации".Там есть макроскопия и микроскопия.


Виталий340
Цитата(медик @ 5.05.2011 - 20:05)
Знаю желтушный нефроз,миоглобинурийный нефроз,некротический нефроз.Что Вы подразумеваете под "беспигментным некротическим нефрозом"?Некротический нефроз?Если да,макроскопическая картина его следующая:
фиброзная капсула напряжена,снимается легко,вес и размеры почек увеличены,кора желтовато-сероватая,а мозговое вещество тёмно-красно-коричневое,границы между слоями различимы чётко.В слизистой лоханок точечные кровоизлияния.
Микроскопические признаки:капиллярные петли клубочков пустые.Сосуды МЦР мозгового вещества полнокровные.Просвет извитых канальцев сужен.Эпителиальные клетки их набухшие.Распад и лизис ядер,плазмо-и тубулорексис.В просветах этих канальцев хлопьевидные эозинофильные массы.
Посмотрите раздел "Просто иллюстрации".Там есть макроскопия и микроскопия.

После вскрытия гистологи дали ответ.
Судебно-гистологический диагноз - Беспигментный некротический нефроз. Нашёл у Богомолова Д.В. "Оценка типа и темпа танатогенеза при некоторых видах асфиксии и гипоксии в судебной медецине и патологии" 2005г.. Почечный вариант танатогенеза в виде беспегментного некротического нефроза типичен для этиленгликоля, метанола, высших спиртов, солей тяжёлых металлов и аметриптилина. На химии 0% этанола,а поступил, как повешаный,вот и встаёт вопрос: мог ли он сам самостоятельно повеситься или ему помогли? Тут отравление и повешение.


ахмед
Цитата
Тут отравление и повешение.

Так какой диагноз-то? Повешение или отравление? Что-то не понятно.


Виталий340
Цитата(ахмед @ 6.05.2011 - 16:54)
Так какой диагноз-то? Повешение или отравление? Что-то не понятно.


Ещё не пришли к выводу.

Цитата(Виталий340 @ 6.05.2011 - 16:57)
Ещё не пришли к выводу.


Могу только добавить,что кровоизлияний и реактивных изменений в коже борозды не выявлены гистологами.


ахмед
Цитата
Ещё не пришли к выводу. Могу только добавить,что кровоизлияний и реактивных изменений в коже борозды не выявлены гистологами.

Но Вы же пишете, что гистологи не обнаружили реактивных изменений в предполагаемой странгуляционной борозде! Значит это уже не может быть повешеньем, не так ли?
Цитата
На химии 0% этанола

Значит промыт в стационаре?


Виталий340
Цитата(ахмед @ 6.05.2011 - 17:12)
Но Вы же пишете, что гистологи не обнаружили реактивных изменений в предполагаемой странгуляционной борозде! Значит это уже не может быть повешеньем, не так ли?

Значит промыт в стационаре?


На месте обнаружения трупа всё чисто, ни спиртного, ни отравляющих веществ. И от трупа не исходил запах спиртного.

Цитата(Виталий340 @ 6.05.2011 - 17:21)
На месте обнаружения трупа всё чисто, ни спиртного, ни отравляющих веществ. И от трупа не исходил запах спиртного.


Только на кисти руки небольшая ранка между костачками среднего и укозательного пальцев


Медик
Цитата(Виталий340 @ 6.05.2011 - 16:01)
некротического нефроза типичен для этиленгликоля, метанола, высших спиртов, солей тяжёлых металлов и аметриптилина.

Не обязательно.Этиология некротического нефроза многогранна.Её можно расписать на целую страницу.
Так повешение или отравление?А вообще внутренние органы на суд.хим.исслед.брались?Или не было показаний?
Виталий 340 Вы снова в своём репертуаре.


Цитата(Виталий340 @ 6.05.2011 - 17:25)
на кисти руки

Ухо головы,нос головы,стопа ноги,живот туловища.А не проще на кисти,на стопе и т.д.


Медик
Цитата(ахмед @ 6.05.2011 - 17:12)
в стационаре?

А откуда известно,что пострадавший там был?


Виталий340
Цитата(медик @ 6.05.2011 - 22:20)
Не обязательно.Этиология некротического нефроза многогранна.Её можно расписать на целую страницу.
Так повешение или отравление?А вообще внутренние органы на суд.хим.исслед.брались?Или не было показаний?
Виталий 340 Вы снова в своём репертуаре.
Ухо головы,нос головы,стопа ноги,живот туловища.А не проще на кисти,на стопе и т.д.


На суд хим.иссл. внутренние органы не брали,а почки показывают (беспегментный некротический нефроз), по Богомолову-это отравление.

Цитата(Виталий340 @ 6.05.2011 - 22:36)
На суд хим.иссл. внутренние органы не брали,а почки показывают (беспегментный некротический нефроз), по Богомолову-это отравление.

В стационаре он небыл.


Медик
Цитата(Виталий340 @ 6.05.2011 - 22:38)
(беспегментный некротический нефроз), по Богомолову-это отравление.

Глупость. deal1.gif этиологию некротического нефроза.


Доктор Немо
Цитата(Виталий340 @ 6.05.2011 - 23:38)
беспегментный некротический нефроз, по Богомолову-это отравление.

Уважаемый Медик прав.
Глупость полнейшая.



Виталий340
Цитата(Доктор Немо @ 6.05.2011 - 23:17)
Уважаемый Медик прав.
Глупость полнейшая.


Я прочёл у Богомолова Д.В."Оценка типа и темпа танатогенеза при некоторых видах асфиксии и гипоксии в судебной медецине и патологии"2005г.


Медик
Виталий 340,Вы студент какого курса?Если сейчас изучаете судебную медицину,задайте свои вопросы преподавателю (преподавателям).


Виталий340
Цитата(медик @ 6.05.2011 - 23:51)
Виталий 340,Вы студент какого курса?Если сейчас изучаете судебную медицину,задайте свои вопросы преподавателю (преподавателям).


Если Вы считаете, что Богомолов не прав, то чем вызван безпигментный некротический нефроз?(варианты).
Заранее буду Вам блогодарен за ответ.


Медик
Цитата(Виталий340 @ 6.05.2011 - 23:20)
Богомолова Д.В."Оценка типа и темпа танатогенеза при некоторых видах асфиксии и гипоксии в судебной медецине и патологии"2005г.

Я не пишу,что Богомолов не прав.Вы прочтите внимательно название его работы.Причём здесь отравления?Проводить ликбез я не хочу.Теме "Некротический нефроз" можно посвятить 2 академических часа,если не более.


Виталий340
Цитата(медик @ 8.05.2011 - 20:49)
Я не пишу,что Богомолов не прав.Вы прочтите внимательно название его работы.Причём здесь отравления?Проводить ликбез я не хочу.Теме "Некротический нефроз" можно посвятить 2 академических часа,если не более.


Я повторюсь, то ,что писал в посте №27. Богомолов Д.В. описывает почечный вариант танатогенеза в своей работе - вид беспегментного некротического нефроза, который типичен для этиленгликоля, метанола, высших спиртов, солей тяжёлых металлов и амитриптилина. Он пишет, что полученные данные используют для того, чтобы подтвердить, или отвергнуть диагноз отравления( в том числе"неустановленным ядом"), а также осуществить групповую идентификацию яда,т.е. указать одну или несколько групп химических веществ, к которым мог относиться яд, причинивший смертельное отрапвление. На основе этих сведений проводят целеноправленное суд.-химическое исследование, но оно у нас небыло, в этом то и загвоздка.


Медик
Цитата(Виталий340 @ 9.05.2011 - 10:01)
На основе этих сведений проводят целеноправленное суд.-химическое исследование, но оно у нас небыло, в этом то и загвоздка.

Вам больше всех это надо?Вы же не председатель комиссии и не докладчик.За СМИ трупа или экспертизу трупа (в случае возникновения вопросов) будет отвечать смэ,который поставил свою подпись под заключением.
Хорошо,допустим есть несмертельное отравление.Выпил жидкость,позже повесился.Ну и что с этого.Причина смерти повешение.Вдруг что-есть комиссионная экспертиза,производятся эксгумации-вот и пускай разбираются.
Не морочьте себе голову.


Виталий340
Цитата(медик @ 9.05.2011 - 10:25)
Вам больше всех это надо?Вы же не председатель комиссии и не докладчик.За СМИ трупа или экспертизу трупа (в случае возникновения вопросов) будет отвечать смэ,который поставил свою подпись под заключением.
Хорошо,допустим есть несмертельное отравление.Выпил жидкость,позже повесился.Ну и что с этого.Причина смерти повешение.Вдруг что-есть комиссионная экспертиза,производятся эксгумации-вот и пускай разбираются.
Не морочьте себе голову.


Если почки уже отказали, наступила кома, развилось терминальное состояние, здесь какаое может быть самоповешение? Вот в чём проблема.


Медик
Да нет здесь никаких проблем.


Виталий340
Цитата(медик @ 9.05.2011 - 22:46)
Да нет здесь никаких проблем.


Похоже здесь криминал, и они прекрасно знают как работают СК и мы ,и будут другие такие же как этот молодой парень. Мне хочется узнать какая макро и микро картина при отравлении амитриптилином, читал что 65% ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИМ ПРЕПОРАТОМ, КАК ОНИ МОГЛИ ВВЕСТИ ЕМУ, ВНУТРИВЕННО В КИСТЬ?РУКИ


Пастух
Цитата(Виталий340 @ 10.05.2011 - 07:15)
Похоже здесь криминал, и они прекрасно знают как работают СК и мы ,и будут другие такие же как этот молодой парень. Мне хочется узнать какая макро и микро картина при отравлении амитриптилином, читал что 65% ОТРАВЛЕНИЙ ЭТИМ ПРЕПОРАТОМ, КАК ОНИ МОГЛИ ВВЕСТИ ЕМУ, ВНУТРИВЕННО В КИСТЬ?РУКИ

Извиняюсь конечно, но, какая проблема введения .... в вену кисти?
Я знаю наркоманов, которые под язык сами себе вводят наркоту, чтоб "следов" не было.


Виталий340
Цитата(Пастух @ 10.05.2011 - 14:18)
Извиняюсь конечно, но, какая проблема введения .... в вену кисти?
Я знаю наркоманов, которые под язык сами себе вводят наркоту, чтоб "следов" не было.


Да про это и некто и не спорит, изобретатели, на все руки мастера, я про другое, то,что в терминальном состоянии невозможно произвести активные действия для суицида от повешения. Здесь отёк мозга, отёк лёгких ,отказывают почки ,экзотоксический шок,кома, вот какое состояние было у погибшего.


Медик
Виталий 340.Зачем Вам нужна медицина?Поступайте в юридический ВУЗ,а далее идите работать в СК.


toxicolog
Мнение на первый пост. Наркоман со стажем уже и так запустил все патологические механизмы декомпенсации. Сдвиги показателей всех видов обмена, ПОЛ, нарушение реологии крови и КЩС. Причин для смерти, как говорят, выше крыши. Наличие следов инъекций - ещё не факт, что причина смерти от действия "неустановленного яда", да и как правило - внутривенный наркоман не гнушается и употреблением пойла, в отсутствии дозы. Если биохимия - отр, то совершенно согласен о возможностях суд.хим.анализа учреждения, и хорошие работы коллег казанцев. А вообще, в медицине на вопрос - а может ли такое быть, ответ должен быть - а почему бы и нет. Жаль, возможностей больницы где работает д-р Хаус, как правило у нас нет ))))))))))))))))))))))))))))))))).


ахмед
Уважаемый KSS17!
Цитата
Всегда радовали танатологи, которые ставят отравление «неизвестным ядом», диагноз сродни «ХИБСу».

Это от бедности материально-техничекской базы подразделений СМЭ. К примеру наш профессор говорит в одном случае: "нет вещества, нет причины смерти", в другом случае: "плох тот смэ, который пишет - Причина серти не установлена".
Цитата
Если химия отрицательная, а гистология и биохимия ничего не кажут, об чём речь, о предположении клиницистов – «суррогаты алкоголя?» или «отравление наркотическими веществами?». Так они это иногда от балды пишут, и по-поводу и без.... По-моему, такой подход более чем не корректен. По-честному, тут бы писать «причина смерти не установлена»… Но кто ж на такое решиться.

Пишем, но потом получаем нагоняй.
Цитата
Не знаю, уважаемый Торн, как у Вас с химией, то у нас 99% рынка наркотиков определяются без проблем, да и с количественными результатами в основном (без количественной оценки, результат химии, не более чем вещь в себе).

Ну приобрели газовый хроматограф, а что толку, методики нет, реактивов тоже, стоит да "ржавеет"!


Медик
Цитата(ахмед @ 24.05.2011 - 13:21)
К примеру наш профессор говорит в одном случае: "нет вещества, нет причины смерти", в другом случае: "плох тот смэ, который пишет - [b]Причина серти не установлена!

Вашему профессору из своего кабинета конечно виднее smile.gif Критиковать всегда легко.Дать ему нож и поставить к секционному столу.Вот потом пускай и решает "нет вещества,нет причины смерти"или "плох тот смэ,который пишет-........"


ахмед
Ув. медик!
Цитата
Вашему профессору из своего кабинета конечно виднее smile.gif Критиковать всегда легко. Дать ему нож и поставить к секционному столу. Вот потом пускай и решает "нет вещества, нет причины смерти" или "плох тот смэ, который пишет-........"

Полностью с Вами согласен, мы так и говорим между собой, а если он производит вскрытие со студентами, то его формулировка диагноза и выводы просто вызывают у нас колики от смеха. biggrin.gif


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!