Рак легкого+ТЭЛА. Диагноз?

Случай нескольких лет давности и вроде бы давно забытый. Но вдруг АКТ всплыл и начальник сказал что диагноз написан неверно. В момент исследования я имел менее года стажу, так что готов к любой критике, можете не стеснятся . И всё же о главном: ВЕРНО ЛИ НАПИСАН ДИАГНОЗ???.

Судебно-медицинский диагноз:
Основное заболевание: Тромбоз вен матки, клетчатки малого таза. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: обтурирующие тромбы в просвете вен тела и шейки матки, клетчатки таза.
Фоновое: Низкофференцированная карцинома левого легкого, метастазы в перибронхиальные лимфоузлы с распадом, гидроторакс слева.
Осложнения: Венозное полнокровие внутренних органов. Сегметарный инфаркт левого легкого. Умеренный отёк легких, дистелектазы легкого, левосторонний гидроторакс. Отёк головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Вторичная кардимиопатия: мелкочаговый периваскулярный кардиосклероз, умеренная гипертрофия кардимиоцитов. Липоматоз поджелудочной железы.

Протокольная часть во вложении. Нажмите для просмотра прикрепленного файла

В принципе правильно. Только я бы ТЭЛА поставила в осложнение. Тромбоз основное, рак фоновое (очень часты при нем тромбозы), ТЭЛА и ее проявления (инфаркт, эмфизема, отек и пр.) - осложнение, ну и дальше сопутствующие.
Только я не поняла, почему у вас в ТЭЛА после двоеточия опять сосуды матки вставлены, а не легких - опечатка?

Согласен с многоуважаемой Натальей, если оценивать отдельный диагноз. Прочитал полностью акт, и после этого появились как минимум 2 вопроса: 1. не уместно ли говорить о тромбофлебите вместо тромбоза? и 2. очень скудная морфология ВКМП в гистодиагнозе, не соответствующая даже макрокартине (в изложении автора). Хотелось бы увидеть акт гистологического исследования полностью.

После прочтения акта СМИ позволю себе несколько замечаний, а потом напишу структурированный суд.-мед. диагноз, как его пишут на наших трех кафедрах и в восьми бюро СМЭ. Понимаю, что его структура не совсем подходит под российские мерки, но с этиопатогенетической точки зрения он бы мог иметь право на существование.

Хотелось бы знать возраст и массу тела умершей.
Не исследованы вены нижних конечностей. Был ли там тромбофлебит?
Гидроторакс слева - не подтвержден. В тексте акта СМИ: «свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях нет... »
Вторичная кардиомиопатия - мало данных, говорящих за нее.

Итак, мое заключение (ССМД):

Непосредственная причина смерти (НПС):
Тромбоэмболия обеих легочных артерий, их долевых и сегментарных ветвей.

Главное расстройство здоровья (ГРЗ):
Обтурирующие тромбозы вен области малого таза: тела матки, шейки матки и маточного венозного сплетения.

Осложнения и диагнозы связанные с ГРЗ:
Тромбоэмболия обеих легочных артерий, их долевых и сегментарных ветвей.
Сегментарный инфаркт нижней доли левого легкого.
Дистелектазы и очаговые интраальвеолярные кровоизлияния левого легкого (гистопатологический диагноз).
Интерстициальный отек миокарда желудочков сердца.
Венозное полнокровие внутренних органов.
Отек легких легкой-средней степени.
Отек мозга.
Мелкоточечные кровоизлияния под плеврой обеих легких.
Колотая ранка по инъекции иглой в левой локтевой ямке с окружающим кровоподтеком.

Сопутствующие заболевания:
Злокачественная опухоль заднего базального отдела нижней доли левого легкого - низкодифференцированная карцинома.
Метастазы низкодифференцированной карциномы в перибронхиальные лимфоузлы влево с их распадом.
Общий атеросклероз легкой степени. Необлитерирующий атеросклероз коронарных артерий и артерий основания мозга.
Умеренная гипертрофия миокарда желудочков сердца (масса сердца при вскрытии 390 г).

Иные заболевания и диагнозы вне связи с НПС:
Липоматоз поджелудочной железы.
Геморрагическая киста левого яичника в области трубного конца.

Что бы еще должно было быть в данном заключении (в осложнениях): претерминальное расширение правого желудочка сердца - острое легочное сердце (cor pulmonale acutum). Уверен на сто процентов, что оно там было.

Уважаемый Dr_Bob.
При всей нелюбви к СМД, мне Ваш вариант понравился.
В отличии от отечественных требований он четче, яснее, логичнее.

Когда читаю что то типа "ФОНОВОЕ: Рак легкого, так и хочется возразить: "Правильно в данном случае - раковая болезнь с поражением легкого. И является она фоном или не является никто не знает. Это находка на вскрытии".

Так как автор разрешает покритиковать скажу свое мнение:
1. По описательной части акта СМИ трупа следующие замечания:
-левосторонний гидроторакс в диагнозе при отсутствии жидкости в плевральных полостях?;
- описанные многочисленные сероватые образования под эпикардом диаметром 0,3см (канцероматоз? многочисленные метастазы низкодифференцированной аденокарциномы легкого?) не подтверждены гистологически;
- описанный инфаркт легкого с реакцией плевры (нежный налет фибрина) вряд ли без жидкости в плевральной полости - не подтвержден гистологически;
- не исследованы поверхностные и глубокие вены нижних конечностей.
2. Учитывая имеющиеся данные аутопсии и гистологии мое мнение о построении диагноза следующее:
Осн: Острый тромбофлебит вен тела и шейки матки, малого таза.
Фон: Периферический узловой рак нижней доли левого легкого (гист:низкодифференцированная аденокарцинома) с метастазами в перибронхиальные лимфоузлы и эпикард.
Осл: Рецидивирующая тромбоэмболия крупных и мелких ветвей легочной артерии. Острый сегментарный инфаркт нижней доли левого легкого с перифокальной реакцией, дистелектазы, кровоизлияния в альвеолы. Общее венозное полнокровие и дистрофические изменения паренхиматозных органов, миокарда. Отек легких и головного мозга.
Соп: ХИБС: диффузный атеросклеротический кардио-коронаросклероз.
Но данный диагноз под большим сомнением, трудно представить идиопатический тромбофлебит вен тела и шейки матки. Данных маловато, прерывисто... задумывался над септическим распадом тромбов...но доказать нечем. С уважением!

Так еще добавлю (к конструктивной критике ув. топикстартера) - некоторые неточности и опечатки в тексте акта СМИ:

- плашевой ткани красного цвета - правильно "плащевой"
- ореола - правильно "ареола"
- в левой локтевой ямке справа кровоподтек... - влево или вправо?
- на фоне его точечная ранки - правильно "на фоне его точечная ранка"
- не значительное количество - правильно "незначительное"
- хоатично расположенных - правильно "хаотично"
- белесовато серой - правильно "белесовато-серой"
- клетчатки малого таз - правильно "клетчатки малого таза"
- лекоцитаной инфильтрации - правильно "лекоцитарной инфильтрации"

Уважаемый Dr Bob и коллеги! Прошу прощения, что опоздал и повторился по некоторым моментам (но честно размышлял сам).

Коллеги, можно ли болеть флеботромбозом? Или это проявление коагулопатии при раке легкого? Как вам такая схема СМД:
ОЗ. Низкофференцированная карцинома левого легкого с метастазами в перибронхиальные лимфоузлы.
ОСЛ. Тромбоз вен малого таза. ТЭЛА. Сегментарный инфаркт нижней доли левого легкого. ....
СЗ. ....
С уважением, Громов.

А мы им промедолку с трамалкой, и живут, кстати ... Некоторые и по 3 года, хотя онколог сказал - в ад через 3 мес...

Так а начальник то на чем настаивает????

Согласно стандартам по формулировке клинического и патологоанатомического диагнозов утверждённых Росздравнадзором ещё в 2005г.,а затем переизданными в 2006г.,2007г.и согласно МКБ-10 флеботромбоз (тромбоз вен,венозный тромбоз) является осложнением основного заболевания,но не тромбофлебит.
Диагноз необходимо сформулировать следующим образом:
ОЗ.Рак (доли) левого лёгкого (гистологически..........);метастазы рака в ...........лимфатические узлы с распадом (классификация ТNM).
ООЗ.Тромбоз вен матки и малого таза.Рецидивирующая тромбоэмболия легочных артерий.Геморрагический инфаркт левого лёгкого.Множественные ателектазы и дистелектазы.Бронхоспазм. ........
СЗ. ...........

Нозологической единицы "Раковая болезнь" в современных классификациях опухолей и МКБ-10 не существует.Метахронного или синхронного рака в настоящем случае нет.
В данном случае рак лёгкого (с указанием поражённой доли) является конкретной нозологической единицей и должен стоять во главе диагноза,т.е.в рубрике основное заболевание.
Тромбоз вен матки,малого таза следует расценивать только как осложнение рака.

Уважаемый медик.

А почему это не первичный тромбофлебит?

Вы правы.Если это тробофлебит,тогда он является основной причиной смерти (основным заболеванием).Однако между тромбофлебитом и флеботромбозом есть чёткая дифференциальная диагностика как макроскопическаая,так и микроскопическая.Хотя ряд авторов в своих изданиях считают,что флеботромбоз и тромбофлебит являются стадиями одного процесса.

Именно это и смутило меня в Вашем постинге.

В пределах имеющейся информации (учитывая наличие злокачественной опухоли) в настоящем случае вероятнее всего имеет место флеботромбоз.

Извиняюсь за оффтоп.

Уважаемый медик.

Это хороший пример отличия мышления (психологи сказали бы о стандартной реакции или действии) СМЭ и патанатома.
Если эксперту не известны ключевые данные, он их добывает. А если добыть не представляется возможным - пишет, что и ответить на вопрос не представлется возможным.

Патантом может ограничиться довольно схоластической ссылкой на другое заболевание (которое когда вызывает тромбоцитоз, когда не вызывает, а что было в данном случае - вообще дело темное). И смело пишет основное, сопутствующее, фоновое и пр.

Ваker в 1934г.и др.авторы пятидесятых годов в своих классификациях выделяли первичный и вторичный тромбофлебит.
В современных классификациях первичного и вторичного тромбофлебита нет.
Таким образом,тромбофлебит возникший от внешних причин является осложнением и вносится в соответствующую рубрику СМД без указания,что он вторичный.

Уважаемый коллега.
"Первичный" я использовал исключительно в смысле - "самостоятельное заболевание", а не осложнение какого-либо другого.

Я не считаю,что в данном случае дело тёмное.Хотя многое зависит от квалификации судебно-медицинского эксперта,проводившего первичное судебно-медицинское исследование трупа.
Что Вы имеете ввиду под "пр.",осложнения ?

Да,я знал,что под термином "первичный тромбофлебит" Вы имели ввиду нозологическую единицу,являющейся основным заболеванием.
Дело в том,что указанный выше Вами термин в настоящее время не используется при формулировке диагнозов.

"Темное" в данном слчае слишком сильно сказано.
Я -то подразумевал наличие многих допущений и логически не верных построений/утверждений.

Так утверждение "Раковое образование ведет к повышению уровня тромбоцитов. Это в свою очередь может вызвать тромбоз венозных сосудов". Пка всё верно.
Но
- в конкренном случае тромбоцитоз ничем не верифицирован (остаются общие рассуждение - схоластика),
- стенки сосудов не исследовались, т.к. флеботромбоз или тромбофлебит не разграничить.

Из общих положений нельзя судить о конкретном случае.
даже в вероятностной форме (которую СМЭ не любят).