Должен ли эксперт указывать в заключении все причины смерти

Уважаемые коллеги!
Согласно п.1 ст. 196 УПК, назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить "причины" смерти (а не "причину" смерти - здесь нет описки). Именно ли установление всех причин смерти, предусмотренных МКБ-10 (внешней, основной, непосредственной) и фексация их в Заключении эксперта требуется от эксперта? Думаю, что эксперт обязан указать все причины смерти, так как в ряде случаев, при квалификации состава преступления следователю и суду требуется точно знать не только какие травмы привели к смерти или способствовали её наступлению, но и непосредственную причину смерти, например в ст.111 ч.4 УК РФ. Как вы считаете?
С уважением.

Вообще-то причины смерти могут быть только две: полная остановка сердца или полное прекращение дыхания.
Так что я не совсем вопрос понял.

Уважаемый FILIN!
Чтобы облегчить понимание вопроса приведу пример. На пикнике, после злоупотребления алкоголем, трое товарищей избили одного, причинив ему повреждения (расценивающиеся экспертов впоследствии как тяжкий вред здоровью), после которых, товарищ, находящийся под "наркозом" продолжал выполнять активные действия - выяснял отношения с обидчиками. Тогда его сбросили с мостика в речку и не давали ему снова забраться на мостик. Товарищ поплыл к берегу, но так и не доплыл. Эксперт указал, что причиной смерти стала сочетанная тупая травма, хотя отметил и признаки утопления. Возник вопрос: по какой части статьи 111 УК РФ привлекать обидчиков.
А если более информативно, то можете посмотреть МКБ-10, там даётся подробное разъяснение понятий: внешняя причина смерти, основная причина смерти и непосредственная причина смерти.
Думаю, не уместно всё списывать на сочетанную тупую травму.
С уважением.

Если эксперт отметил "признаки утопления", следовательно и смерть наступила от утопления.

Далее - высказаться о способствующих факторах (ушиб мозга, разрыв печени, отрыв правого яичка) и в какой мере они СПОСОБСТВОВАЛИ утоплению ( а не причине смерти "вообще").

Отдельный вопрос - в какой мере они МОГЛИ способствовать утоплению ( а могли и не способствовать): развитие бессознательного состояния (из-за ушиба гол. мозга), развитие травматического шока (торпидной фазы), множественные переломы ребер, повреждения подъячной кости и хрящей гортани и пр.

Обратите внимани - ко второму вопросу приведены множество примеров состояний, а к первому - ни одного.

Уважаемый FILIN!
Может быть, пример был не совсем в тему.
Приведу более удачный, на мой взгляд.
Военнослужащий решил покончить с жизнью и выстрелил из автомата в подбородок. Пуля прошла почти вертикально: пробила твердое нёбо и вышла в области лба, пробив лобную кость, задев лобные доли только в области полюсов. Раненого доставили в ЦРБ (дело было около 1 часа ночи). Решили сделать интубацию, но рана в полости рта этого не позволяла. Тогда врач решил сделать трахеотомию, но то ли был сильно уставший, то ли сильно выпимши, но в трахею он трижды промахнулся - в третий раз, наиболее трагично - повредил блуждающий нерв слева. Раненый умер на столе...В крови концентрация алкоголя 5,5 промилле...Эксперт причиной смерти назвал огнестрельное ранение головы, проникающее в полость черепа. А Вы как считаете?

1. Перерезка блуждающего нерва еще никогда к смерти не приводила. Это даже в дальнем прошлом был лечебный метод для снятия некоторых нарушений ритма.
2. Смерть при огнестрельном повреждении головного мозга редко наступает сразу (как, впрочем, и все остальные повреждения мозга - тупая травма, колотая, рубленная и пр.)
Но все же требуется либо отек с выраженной дислокацией (борозды вдавления на миндалинах мозжечка, гиппокамповых извилинах, "зарубка Рубена", уплощение прямых извилин), либо вторичных кровоизлияний в стволовые отделы. Про степень выраженности отека Вы ничего не написали, так что оставляем вопрос о причине смерти открытым.
3. Отравление алкоголем. 5,5промилле - бывает вполне достаточно для экзитуса. Но в основе танатогенеза при ОА, как и любого наркотика, лежит тяжелая кома с западение языка. В данном случае времени для развития тяжелой комы просто нет.
4. Вы об этом не пишите, но предположить все же нужно - массивная гемаспирация. Вопрос так же открытый, т.к. не описаны легкие, нет результатов патогистологии.

Как видите из 4 возможных танатогенезов 2 исключены, а про 2 недостаточно данных.

А Вы разве в Выводах не указываете после первоначальной причины смерти промежуточную причину смерти (если она есть),а затем и непосредственную причину смерти?

Да указываем, естественно. Поэтому тему и не пойму. О чем она? Всё само собой разумеется. Если следователь по неграмотности написал "причинЫ" смерти, это не значит, что надо обсуждать процесс изобретения велосипеда.

Уважаемый FILIN!
А не проще ли остановка сердца или прекращение дыхания без следующих дополнительных слов:полная,полное.Ведь возникает вполне резонный вопрос,а разве остановка сердца или прекращение дыхания бывают неполными?

Уважаемый медик.
Бывает.
Да и Вы сами это знаете, просто подзабыли.
Не хотелось бы писать топы не по заявленной теме.

Уважаемый FILIN!
В том-то и дело, что ни отека мозга, ни аспирации не было. Вы очень легко отмахнулись от повреждения блуждающего нерва как невозможной причины смерти (для меня эта причина вполне вероятная, особенно, в приведенном случае, когда другие исключаются, т.к. нет достаточных морфологических оснований). Не хочется повторяться, так как тема подробно обсуждалась (рефлекторная остановка сердца). Уточняю, цель обозначенной темы - выслушать мнение экспертов о положении, отмеченном в ст. 196 УПК РФ (а не каким-то неграмотным следователем, как считает Наталья) - Что, конкретно, необходимо указать в выводах, когда требуется установить причинЫ смерти. Я уже объяснил - почему это необходимо. Ну, вспомните, например, о конкурирующих причинах смерти (некоторые считают, что такие есть). Ну еще пример: Во время купания друзья развлекались, прыгая в реку с железнодорожного моста. Один из них решил забраться на самую высокую точку дуги моста и получил разряд от высоковольтного провода, упал, пролетая ударился об элементы конструкции моста (множественные переломы - тяжкий вред), попал в воду и утонул. Любой из трёх механизмов имеет право на приоритет в танатогенезе. Теперь понятно, почему нужно указывать не только непосредственную причину смерти, но и все остальные?

Коллега.
1. "Легко" от возможной причины смерти не отмахиваюсь.
Вы путаете удар по блуждающему нерву с его перерезкой. Первый может вызвать появление импульса с последующим "тормозящим" действием на сердце; при перезки условий для его возникновения просто нет.
2. Вы выкладывая какие-то лоскутки экспертиз рассматриваете их как демонстрацию. Я рассматриваю как скорее издевательство над коллегами.
3. Очередной лоскуток даже не стал смотреть - жалко время тратить.

Правильнее сказать, что некоторые считают, что их нет. Основной конкурирующий диагноз имеет полное право на жизнь, особенно при некоторых соматических патологиях. Перечитайте правила построения диагноза и многие "спорные" моменты для Вас перестанут быть таковыми.


А что это такое ноу хау: промежуточная причина смерти?
Во всем мире диагноз оформляется по патогенетическому принципу:
1. Основное заболевание (повреждение)
2. Осложнение основного заболевания (повреждения)
3. Фоновые заболевания
4. Сопутствующие заболевания.
И всё. Других вариантов нет.

Уважаемый 'Доктор Немо'!

Ну, уж не будьте таким категоричным. Есть и другие варианты. Вот например, что говорит по этому поводу МКБ-10: "По определению ВОЗ причины смерти, которые должны регистрироваться в медицинском свидетельстве о причине смерти это "все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы". Это определение не предусматривает включения в свидетельство симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), таких, как сердечная или дыхательная недостаточность. На врача, подписывающего медицинское свидетельство о смерти ложится ответственность определить, какое болезненное состояние непосредственно привело к смерти, и установить предшествовавшие состояния, способствовавшие возникновению данной причины.".
Здесь дополнение к Вышей формуле - обстоятельства несчастного случая или акта насилия. А как при конкуренции Вы определяете "основное заболевание"? Правильно: основное заболевание - это такое которое сопровождалось состоянием, явившимся непосредственной причиной смерти. Поэтому, я так думаю, в выводах и нужно указывать всю цепочку. Или я не прав?

Ув. Grishin.
МКБ-10 и заложенные в нее принципы СТАТИСТИЧЕСКОЙ обработки всего чем болеют, всего от чего умирают и по каким внешним причинам это может происходить, никакого отношения к ЗАКЛЮЧЕНИЮ эксперта и его выводам не имеют.

На мой взгляд не совсем.
Как уже отметил ранее Deni, МКБ (что 10- пересмотра, что её предыдущие версии) - это всего лишь статистическая классификация. Правила построения диагнозов рассматриваются в Международной номенклатуре заболеваний, но достать её на русском языке достаточно тяжело. Может быть по этому про неё мало знают.
А по поводу основного конкурирующего заболевания, то тут тоже нет проблем, всё уже давно решено до нас (возможно, даже до нашего рождения )
Конкурирующие заболевания - это те случаи, когда имеется несколько патологических состояний, причем каждое по отдельности могли привести к наступлению смертельного исхода, и ведущую роль одного из них в наступлении смертельного исхода вычленить невозможно.
С уважением, Доктор Немо

Речь идёт не о рубрификации диагноза,а о причине смерти.Кстати,промежуточная причина смерти вписывается в рубрику осложнение основного заболевания наряду с непосредственной причиной смерти,привожу следующий пример (коротко):
ОСН.ЧМТ.
ОСЛ.Глубокий венозный тромбоз нижних конечностей;тромбоэмболия легочных артерий.
Следует отметить,что согласно стандартам по формулировке диагнозов утверждённых Росздравнадзором в 2005г,а затем переизданным в 2006г,2007г. фоновое заболевание вносится в рубрику основное заболевания после той нозологической единицы для которой оно является фоновым,но не после рубрики сопутствующие осложнение основного заболевания

Уважаемые коллеги.
Представляется, что Вы слишком увлеклись формальными схемами.

Это хорошо видно на последнем примере.
Есть самостоятельная тема, где обсуждалось - имеется ли прямая причинная связь между тромбозом с последующей тромбоэмболией и мозговй травматической комой.

Мы, в отличии от ПА, в своих Выводах никакими МКБ не связаны. И Стандартами Росздрава то же.

Очень неприятно видеть, как живая СМ превращается в засохшую формальную схоластику.

уважаемый медик!Ваш короткий диагноз,вообще, не понятен!!!-причем тут глубокий венозный тромбоз!???))))А про промежуточную причину смерти не слышала!!!!!Лучше пропишу:Секционные данные свидетельствуют о том, что лишь в 45— 50 % наблюдений основное заболевание представлено одной нозологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти), в 35—40 % случаев на основное заболевание "претендуют" две (бикаузальный вариант) и в 10—15 % — три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант). Таким образом, в 50 % случаев для характеристики основного заболевания в диагнозе одной нозологической формы недостаточно. Поэтому и возникла необходимость расширения диагноза за счет рубрик комбинированного основного заболевания — конкурирующего, сочетанного, фонового.
Конкурирующими стали называть два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Примером может служить "конкуренция" инфаркта миокарда и рака легкого с обширным метастазированием; геморрагического инсульта и флегмонозно-язвенного аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом; изъязвленного рака желудка с массивным кровотечением и плевропневмонии, осложненной перикардитом и медиастинитом. Сочетаясь во времени и обоюдно утяжеляя состояние больного, конкурирующие заболевания в этих случаях ускоряют наступление смерти, "конкурируют" в танатогенезе.
Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболеввания и способствовало возникновению смертельных осложнений. Фоновые заболевания — это атеросклероз (коронарный атеросклероз) при инфаркте миокарда, сахарный диабет при септикопиемии, туберкулезе. Руководствуясь рубрикой фонового заболевания, стали ставить диагноз "инфаркт миокарда на фоне атеросклероза" или "геморрагический инсульт на фоне гипертонической болезни".
Я думаю все об этом знают!!!!Но обычно судебно-медицинские эксперты не "заморачиваются" например с скоропостижными трупами и по этому в диагнозе прменяют 1 основной диагноз!!!!

Уважаемый FILIN.
Но а как же нозологический принцип построения судебно-медицинского диагноза без МКБ-10?Насчёт выводов Вы правы.

Для инфаркта миокарда атеросклероз коронарных артерий не является фоновым заболеванием.Он вписывается в рубрику основное заболевание сразу же за конкретной нозологической единицей ( из группового понятия ИБС) в качестве проявления данной нозологической формы.Кстати,термин "на фоне"признан не корректным.

Интересно тогда получается медик!!!!очень многие патологоанатомы пишут фоновое заболевание, я думаю они в этом больше понимают, чем мы с вами!!!!))))

Конечно же фоновые заболевания есть и они вписываются в диагноз.Я говорю о конкретном Вашем примере,где Вы атеросклероз коронарных артерий представляете фоновым заболеванием для инфаркта миокарда,что в корне неправильно.Сейчас не применяется термин "на фоне",а вписывают в рубрику основное заболевание ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:........

Уважаемый медик.

Я никогдла не писал и не пишу СМД, полагаю его полной ахинеей и выдумкой отечественных "мудрецов".
Зачем понадобалась эта выдумка - вопрос отдельный. Но причины были. На мой взгляд недостаточно основательные (это я высказывал и на конференциях, когда СМД только пропагандировался, но мало кем применялся), но все же были.

Наглядный пример: Вы и второй эксперт (ув.мирка) дискутируете "ни о чем". Не о СМ-сложных вопросах (котрых - по саму маковку), а о месте атеросклероза в диагнозе при ИМ.

В отношении того,что не нужен СМД в Заключении эксперта или в Акте судебно-медицинского исследования трупа я полностью с Вами согласен!Раньше мы работали и без этих диагнозов.Писали обоснованные Выводы или Заключения.

Это для Вас не имеют!

Уважаемый FILIN!!!дискуссии "ни о чем" -нет, говорилось о построении диагноза,а атеросклероз так взялся!)))вообще,здесь вопрос- должен ли эксперт указывать в заключении причины смерти!!!!!!!!Я не думаю, что здесь решается сложный вопрос!!!!!!У каждого эксперта свой взгляд как писать диагноз, заключения!!!!!!!!с течением времени токо его коректировка!!!

От заявленной темы отошли окончательно.
Любимое занятие: когда думать после тяжелого рабочего дня уже трудно - пообсуждать роль СМД и МКБ-10 в СМ.
Думается, что этим двум темам место в "Курилке".

Уважаемые коллеги!
Из всего сказанного я понял, что многие склонны к тому, чтобы не составлять обоснованный судебно-медицинский диагноз и не утруждать себя выяснением первопричины танатогенеза. Не о конкурирующих заболеваниях я вел разговор в теме (это оставим патологоанатомам), а о принципах ответа на вопрос о причинАХ смерти (как это указано в тексте ст.196 УПК РФ). Ведь неспроста законодатель использовал термин "причина" во множественном числе. И считаю, что стоит отмахиваться от предложений,изложенных в МКБ-10. Считаю, что знание логики процесса установления причин смерти не будет лишним для судебно-медицинского эксперта.
Извиняюсь, что не смог донести до некоторых участников форума сути проблемы.
С уважением.

В уголовно- процессуальном кодексе никаких указаний на МКБ не видел. А причин смерти может быть две-: основная (которая может включать и конкурирующую патологию) и непосредственная (осложнение основной).

Уважаемый Югросс !Посмотрите пожалуйста лекции по судебной медицине,где есть определения основной причины смерти,промежуточной причины смерти и непосредственной причины смерти.
Данный курс лекций также опубликован и в интернете.

Не надо обобщать.
"Первопричина" танатогенеза устаналивается не СМД.
СМД "обоснования" не требует.

Ответ надо спрашивать у законодателей.
Наиболее простое ( и как правило - правильное) объяснение - очередная неточность в УПК.

Если выкладываете файлы, то объясняйте - что выложено.

Уважаемый топикстартер, согласно всем законам, да и здравому смыслу, наше назначение первейшее при СМЭ/СМИ трупа -установить причину смерти. Вы, на мой взгляд, совершенно правильно думаете, что необходимо установить танатогенез, т.е. цепочку патологических процессов, приведших к смерти. При этом непосредственная причина смерти является следствием основной (если они не синонимы). И если закономерным следствием - то следователям и судьям предстоит бить в ладоши. А если случайным следствием - то нужно им здорово подумать. Эти думания они перепоручают экспертам, то есть нам. Таким образом, получается, что дабы избежать лишней работы, лучше в первичной экспертизе тщательненько все исследовать, составить патогенетическую цепочку и ясно ее изложить в СМД. Верх профессионализма - составить ее таким образом, чтобы было понятно любому человеку (даже не обладающему специальными познаниями, например, Геннадию Малахову), как развивался процесс умирания организма. Таким образом, мое мнение совпадает с Вашим - это установление всех причин.

Pavelll/
Еще раз перечитате топикстар, гляньте ниже приведенные примеры.
Вы под установлением всех причин совсем иное разумеете.

Особо. Малахов (любой, если он не эксперт) никогда не поймет СМД и не должен его понимать по определению.
Гляньте что есть "диагноз".

Да что же Вы так-то!
Я понимаю, что СМД - это заключение..., составленное на нашем "птичьем" языке, и т.д., и т.п. Я имел в виду другое, что все позиции СМД должны быть разжеваны в Выводах для непрофессионалов. Вот и все.

В Выводах даются ответы на поставленные вопросы, которые к СМД никакого отношения не имеют ( и обратно).
Если Вы полагаете, что наличие двух заключений в одной экспертизе - одно на "птичьем языке", а второе "разжеванное" это нормально, то дальнейшая дискуссия просто бессмысленна (как и наличие двух заключений).

Ух ты! Вот и договорились! Исходя из Ваших слов, ответ на вопрос следствия о причине смерти (главный вопрос в СМЭ трупа) не имеет никакого отношения к заключению о причине смерти, установленной объективно, и выраженной в нозологических формулировках! Круто! А чем мы тогда все вообще-то занимаемся? Вводим следствие в заблуждение? Или шаманим?

Уважаемый медик! Совет насчет лекций принимаю, попробую изучить! Однако насчёт УПК не поколеблете- нет там ничего про МКБ. А задача эксперта, ещё раз повторюсь- установить и указать основную и непосредственную (может и через, как вы там её назвали- промежуточную?- причину) ,а вот внешняя причина- это не наше, это превышение компетенции.

Теперь поняли?
Или по буквам?

Уважаемый FILIN!
У меня были замечательные учителя, в том числе - Аделаида Петровна Загрядская. Так вот она постоянно напоминала, что эксперт - это переводчик с языка медицины на язык, доступный для понимания всем участникам процесса.
В соответствии с требования статьи 8 Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации": «Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных».
Экспертные выводы не должны требовать для своей интерпретации специальных знаний, т.е. должны быть доступными для понимания следователем, судьей и другими заинтересованными лицами. Это не означает, что они не могут содержать специальных терминов и обозначений, необходимых, например, для наименования выявленных признаков. Но незнание научной сути использованных терминов не должно быть препятствием для однозначного понимания общего смысла вывода лицами, не обладающими специальными знаниями.
С уважением.

Уважаемый Grishin.
Все это достаточно банально.
При чем здесь наша ( в который раз на ФСМ) вспыхнувшая дискуссия о смысле/безсмыслеце СМД?