Прчина смерти и надоевший всем вопрос о ПСС

Здравствуйте Коллеги!
Прошу Вашего внимания и проконсультировать случай. Недавно пришла комиссионка по материалам УД по трупу. Представлена история болезни и материалы, в которых имеются два заключения – одно, когда пациент был жив, второе экспертиза трупа. Выполняли разные эксперты, квалификация вреда разная – отсюда повод для назначения комиссионной СМЭ, к тому же у следствия возникли серьезные вопросы к правильности ведения и лечения больного. Прилагаю файл с текстом истории болезни и экспертиз, почитайте.
Меня интересует Ваше мнение по квалификации вреда, в момент причинения ранения, причина смерти (кровопотеря или флегмона) а так же наболевший вопрос о ПСС с последствиями.
Возникнут вопросы – спрашивайте (если нужны какие сведения). Главный хирург области в командировке, я встречаюсь с ним в понедельник, обсуждать врачебные вопросы по данному случаю. Пока вот, набираю исследовательскую часть.
С уважением ко Всем!
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

"Гистологическое исследование (акт №… от 16.11.10): Малокровие внутренних органов." - за флегмону, как причину смерти, мало убедительно. В текстах не усмотрел, какие кровеносные сосуды повреждены, не было ли повреждения бедренной артерии.

Какие сосуды повреждены - неизвестно, этих данных нигде нет. Нога ампутирована и исчезла в неизвестном направлении. Есть исследование тканей, взятых во время операции - гнойно-некротическое воспаление

Судить о септикопиемии не представляется возможным,поскольку описан только один гнойный очаг (флегмона).Если действительно имел место сепсис,то это септицемия,но она не подтвержена ни гистологически ни бактериологически.В том числе и в лечебном учреждении (не брались ткань из раны и кровь на бак.исследование).Обращают внимание результаты клинического анализа крови от 25 октября :гемоглобин 43,эритроциты 1,35,что свидетельствует о тяжёлой анемии.В этот же день в 19 часов начата операция,а в 19 часов 30 минут резкое ухудшение и в 20 часов смерть.Это всё сомнительно в отношении инфекционно-токсического шока,как непосредственной причины смерти.

Согласен. Я склонен считать, что имела место несколькоэтапная кровопотеря, которую пытались компенсировать в ЦРБ, но не смогли - почему, будем выяснять с клиницистами. К тому же в рану села гнойная инфекция

Официальный ответ есть,где она делась?Весь операционный материал идёт через патологоанатомическую службу.



Какая?Это остаётся неизвестным.

"...Гемоглобин 43 г\л. Эритроциты 1,35, ..." Повсюду указывается обильное кровотечение, лужи крови. Похоже, что первоначально была повреждена бедренная артерия, швы на которой периодически становились несостоятельными с развитием "обильного кровотечения" То что гной там кто-то видел, так ведь ножиком ткнули нестерильным, инфекцию видимо занесли. Причина смерти от обильной кровопотери более состоятельна.

Значит те давно сожгли ее в крематории


Про бедренную артерию хирург ничего не пишет и, судя по событиям в ЦРБ вряд ли она была повреждена, хотя в данной ситуации остается только предполагать

Здравствуйте, коллега.
На мой взгляд, ни одного ОБЪЕКТИВНОГО признака, по представленным Вами данным (лаботаторным, клническим (по данныи мед.карты стац. больного), данным вскрытия и гистологических исследований), свидетельствующих о развитии септического шока, тем более септикопиемической стадии. вероятнее гнойное расплавление сосуда с последующим развитием кровотечения и т.д. Что подверждается данными и мед.карты и данными секционного исследования. В тоже время, на мой взгляд, существуют недостатки и в тактике лечения больного.

Кто "те"?Для того чтобы решить,что за артерия (или артерии) была повреждена необходимо было морфологическое исследование операционного материала (нижней конечности).Сейчас остаётся только гадать.
Мне больше сообщить нечего.

Эта беда видимо повсеместно, патанатомы исследуют только то, что в баночках приносят, все остальное ампутированное идет прямиком в печку.

ампутированную ногу эксперт естественно не исследовал - не была представлена (причину пока не знаю). Все что есть - фрагменты мягких тканей, взятых на операции и отправленных в патанатомию

один раз кровопотеря на фоне анализов:"Запись 25.10.10 в 12.00: Гемоглобин 43 г\л. Эритроциты 1,35,"



+ второй раз кровопотеря (в ходе операции наверняка тоже была)

в протоколе вскрытия и в гистологии о септикопиемии данных нет, зато сплошное малокровие.




поддерживаю эту мысль

Всем, кто откликнулся, большое спасибо

Интересно бы знать каков будет результат.

Вас интересуют выводы эксперитизы , или исход дела?

Bert: "Меня интересует Ваше мнение по квалификации вреда, в момент причинения ранения, причина смерти (кровопотеря или флегмона) а так же наболевший вопрос о ПСС с последствиями."

Это тоже интересует.

Я уже все оформил, но экспертизу еще не выдал. У меня все на работе. В понедельник вечером выложу на форуме ( на всеобщее съедение ), там и обсудим где что не так!?

Извиняюсь за неточность.Меня интересуют выводы экспертизы.

Вот выводы. Прилагаю файл ... Почитайте. Может следует что то подкорректировать, пишите

Выводы понятны.Спасибо.

Спасибо. Выводы логичны и красивы. Вот только в разделе "обсуждение" во 2-м вопросе явно лишнее упоминание про легкий вред. Оно тут ни с какого бока. Вообще первый абзац лучше было бы в два раза укоротить, помянув лишь, что нельзя определить ст. тяжести по пункту ранения соответствующего сосуда. Может, и это лишнее. Вред-то все равно тяжкий, т.к. самостоятельно организм с этой кровопотерей бы не справился. Он и умер, несмотря на оказание медицинской помощи, всего лишь продлившей его жизнь. Т.е. возможна другая расстановка акцентов. Ну, это так, несколько иной ракурс.

Только основное и принципиальное.

1.
Првила не выделяют "повреждения опасные для жизни в момент причинения" и повреждения, опасные для жизни по исходу" - это идеология 50-60х годов, отвергнутая еще в Правилах 1978г.

2.
Не верно.
Попытна использовать схоластическую формальную лгику приводит к не верному выводу.
Следует всегда использовать патогенез и ОБЫЧНОЕ течение повреждения.
Любая рана всегда инфицирована. И ущибленная, и колото-резанная. И проникновение инфекта связано с характером самого повреждения. А вот дальнейшее течение - уже как повезет. Здесь многофакторная причина. Т.е. патогенетически ( а следовательно и причинно) повреждение и развившееся гнойное осложнение связаны между собой. При этом первое с необходимостью вызвало второе.

3.
Не верно.
Эксперт сделал свой вывод. Правильный он или нет - решает суд, а не комиссия экспертов.
Что бы избежать этой подмены, не следует указывать "В заключении эксперта №321 от 15.03.10г ...", а просто указать, что "По клиническим проявлениям, данным анализов – признаков сепсиса и инфекционно-токсического шока не усматривается".
Разумеющий да поймет.

4. Ответ на вопрос 2 – сплошное противоречие в самом тексте.
Правильнее указать - что оценивается не какая-то рана "вообще", а совершенно конкретное повреждение у конктретного человека. Вопрос о степени вреда раны "вобще" лишен какого-либо медицинского смысла.

Ну вот и началось

Ув. ФИЛИН! Ваше мнение практически всегда не вызывает сомнений и мне, наверно, будет сложно спорить с Вами как с ученым, однако:


Правила выделяют опасные для жизни повреждения и повреждения, вызывающие угрожающее жизни состояние. В данном случае ранение бедра разве не вызвало угрозу жизни? Хотя ранение бедра само по себе не относится к опасным для жизни.



То что любая рана заведомо инфицирована согласен, здесь сомнений нет. Вопрос в другом - не каждая рана приводит к флегмоне. В данном конкретном случае - имелось два ранения, причинены в одно время, одним ножом. Одно зажило, другое нагноилось. Это говорит о том что этот процесс незакономерный и в цепоче причина-следствие имеется промежуточное звено - условие.
В противном случае, если Вы указываете на прямую связь, каждая рана изначально должна квалифицироваться как тяжкий вред!?



Я не пишу, что эксперт не прав! Пишу что не усмотрел признаков сепсиса и.т.д. Это во-первых.
Во-вторых - каким образом суд, не имеющий специальных знаний, может установить правильность в медицинском вопросе? Здесь (ИМХО) - большое значение и влияние на суд имеет авторитет эксперта (ов), проводящих экспертизу, ну и несомненно обоснованность согласно законодательству


При всем уважении, противоречий не усматриваю. Оценку степении тяжести дал как при обычном (неосложненном) течении, так и в данном случае с определившимся исходом - для того что бы сделать акцент на незакономерность процесса

Ps Хотя может быть я в чем то заблуждаюсь...

Правильно.
И оценивается как "повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью по признаку развившегося опасного для жизни осложнения - массивной кровопотери.".
Это же Правила.

Патогенез, раневый патогенез.
Обе раны зажили через нагноение. Только у одной это нагноение протекало в легкой форме (практически незаметно), а у другой - в тяжелой форме. Мы оцениваем ПСС не по тяжести (количественно), а по самому факту (качественно).

А у Вас своих хлопот нет, что Вы и о суде печетесь?
Вы не имеете права оценивать выводы другого эксперта. Это исключительная прерогатива следствия, дознания и суда.
Но Вы можете указать, что таких-то патологических процессов ( с Вашей точки зрения) не было.
Разница на первый взгляд не велика, на самом деле - выход за пределы компетенции, да еще и подмена функции суда.

Приглядитесь.
В Правилах (что старых, что новых) выделены повреждения, степень вреда/тяжести можно установить только по факту самого повреждения (проникающее ранение чего угодно, к примеру) и повреждения, которые оцениваются по реально вызванному вреду здоровья.
Первые можно оценить "вообще", вторые - ни в коем случае.
Вы пытаетесь дать оценку второй группе повреждений в гипотетическом случае, т.е. нарушаете Правила.
И это нарушение только ради "акцентирования" - т.е. одна ошибка влечет за собой вторую.

Позволю себе заметить, что в своем заключении я указываю, что связь имеется Я специально избегаю понятия "прямая" Попробую обосновать почему. В понятии "прямая ПСС" - слово "прямая" подразумевает собой неизбежность процесса.
Вы правильно отметили в качественном аспекте: рана - инфицирование процесс неизбежный и поэтому связь на данном этапе прямая. А дальше?
По данным А.В. Смольяннникова, Г.Г. Автандилова, Е.В. Урановой (1977г) - отношения между причиной и следствием могут быть простыми, сложными и вероятностными.
Простые отношения понятны - в данном случае: рана - инфицирование (процесс закономерный), а вот далее пошли "сложные" отношения, где эффект меняется в зависимости от условий! Соответственно говорить о "прямой" связи в исходах развития (выздоровление, генерализация гнойного процесса) сложно.
Можно еще подискутировать в отношении одного из исходов - выздоровления, поскольку в этой цепочке все звенья связаны генетически и обусловлены всем процессом эволюции жизни на земле - т.е генетически закрепилось очищение раны за счет развития воспалительного процесса (септического или асептического) с исходом раны в рубец - здесь наблюдается генетически обусловленная прямая связь. А вот в случае прогресса гнойной инфекции - давать прямую связь сложно! Будет много прений и никто никому ни чего не докажет!

Да,но пишите еще хуже:

Т.е. Вы установили КОСВЕННУЮ связь.
Тем самым убрали ст.111,4, оставив только ст.111,1.
Гляньте в УК - не слабые срока в различии частей этой статьи.
А ч.1 ст.105 вообще исключили.

Не обижайтесь, но у Вас путаница в понятийном аппарате и нет ясности в мышлении.
Вы признали, что нагноение - по необходимости прямая связь с раной.
Вы так же признали, что нас интересует качественная, а не количественная характеристика этой связи.
А потом неожиданно вспоминаете Автандилова (нашли авторитета в области каузальности) и пошла путаница.

Нет никакой путаницы.
Есть прямая причинная связь между раной и осложнением в виде нагноения. И процессы (лизис тромбов) вызванные этим - та же самая прямая причинная связь. И повторные кровотечения за счет этого лизиса - все та же прямая причинная. Нет между ними никакого дополнительной необходимости.

Я написал о ПСС на этом сайте столько, что на малую брошюру с лихвой хватит.

Отсутствие ясности мышления обусловлено сомнениями в правильности (на мой взгляд это нормально), при этом следует учитывать всесторонний взгляд на вещи. Я бы назвал это не "отсутствие ясности", а "отсутствие прямолинейности".
Хорошо, Автандилов не авторитет в вопросах каузальности, а вот например В.С. Мельников? Он так же пишет: "Кроме причинных факторов, в возникновении следствия могут играть определенную роль - условия (достаточные и необходимые для действия причины). И вообще в его монографии "вопросы теории заключения судебно-медицинского эксперта" 1996г есть много интересного и познавательного

Bert.
Если путанные и противоречивые рассуждения с множеством причастных и деепричастных оборотов Вы означаете как "отсутствие прямолинейности", так по мне лучше прямолинейность.
Вы заявили тему как консультацию.
Давайте от темы не уходить.
Замечу только, что вопросы каузальности изучает не Мельников, а философы.
Как вопросы сопромата изучает не Крюков, а совсем иные ученые.

"Пусть Вашим первым принципом будет простота.
А вторым - ясность."
Это не я, а Марк Аврелий.

Уважаемый Bert!
Выводы Ваши понятны и по большему счету верны, суд они вероятно должны удовлетворить.
Но если стремиться к идеалу (а это желательно), то вынужден согласиться с гуру. В вышеприведенной цитате тоже вижу принципиальные противоречия.
Если одна рана нагноилась, а другая нет, то из этого совсем не следует, что процесс нагноения незакономерен, это логическая ошибка. Одно другому не мешает.
По аналогии - били в одно время одним поленом по голове. У одного ЧМТ с субдуралкой и дислокацией, у второго - ЧМТ без субдуралки и дислокации. Согласно Вашим рассуждениям следует вывод - "в цепоче причина-следствие имеется промежуточное звено - условие", а дислокация есть осложнение незакономерное. "В противном случае, если Вы указываете на прямую связь, каждая ЧМТ изначально должна квалифицироваться как тяжкий вред!?" Абсурд. Не каждое ЧМТ, а каждое с субдуралкой и дислокацией.
И именно поэтому экспертное заключение по конкретной ране должно носить конкретный характер, а не перечисление, что у одних бывает легкий вред, у других средний, а у этого почемуто тяжкий, мол, так стеклись обстоятельства. Тяжкий, и точка.
И, кстати, на мой взгляд слова "имеет прямую причинную связь" и "является закономерным осложнением" не есть синонимы.

Уважаемый Веrt.
Общеизвестно,что осложнения травмы бывают как неинфекционные,так и инфекционные.В настоящем случае есть осложнения инфекционные (флегмона) и неинфекционные (острая кровопотеря).Таким образом,между травмой,имевшей место у потерпевшего и его смертью имеется следующая прямая причинно-следственная связь (причинно-следственная цепочка):травма-её осложнения (флегмона,кровопотеря)-смерть.

Вся косоверть, что первично хирург не описал, может не распознал или не увидел поврежденный сосуд бедра. Есть ли смысл это устанавливать - решать экспертам комиссии, или по наводке этой комиссии следователю, в плане опроса-допроса хирурга. Как он скажет, столько и присудят бедолаге (злодею) лет заключения.

solom
Возможно, Вы не заметили, что это экспертиза трупа.
И если что-то не узрел хирург, должен был увидеть СМЭ.
Хирурга-то зачем тягать? Да еще на его показаниях какие-то сроки высчитывать?

Ногу-то хирург отнял, и скорее всего выше уровня повреждения, да и лигирование проводил, видел, или соображал, чего зашивает из сосудов. Про сроки - да поспешил.

"Корабль уже ушёл" и решать вопросы наобходимо в пределах имеющейся информации.

Я предполагал, что тема вызовет споры. Свою позицию я изложил, допускаю, что она не идеальна и имеет уязвимые места. Но только я открыл рот - порассуждать, как мне его намекнули закрыть:
Да, я просил консультацию, теперь жду мнений других участников. Спорить больше буду. Все указанное выше принял во внимание. Надо время поразмышлять

Кстати, ув. шмя-шмя почему Вы написали, что вынуждены согласиться с гуру, если у Вас та же позиция?

Да вроде решен вопрос о причине исхода, и вполне соответствует представленным материалам.

Где нога-я конкретного ответа так и не получил от Bert.Может её никто и не искал.Или же ещё проще,в историю болезни не подклеили результат п/а исследования этой ноги.Ведь потерпевший умер во время операции-ампутация нижней конечности.Далее история болезни пошла по рукам.Обращались ли в п/а отд.за ответом?Наверное нет.

Ногу давно сожгли. Время то уже сколько прошло! Естественно ее никто ранее не исследовал. На СМЭ ее не представили - никому это не было нужно, в том числе и эксперту. Все что имеется из воспоминаний о ноге - результат патогистологического исследования нескольких кусочков, взятых во время операции

Да и пёс с этой ногой, всегда операционный материал сжигают не доводя до патанатома, наряду с бинтами, тампонами и другим мягким материалом. Не суть. Причина выверена на основании достоверных клинических и лабораторных данных.

Где же это такое,в "дремучих лесах" или в каком-то особом "государстве".Не думал что такое может быть.За такие дела им башку нужно свернуть.

Вы меня совершенно не верно поняли.
Спорьте, соглашайтесь, не соглашатесь. На то и консультация. На то и форум.
Но в пределах заявленной темы. ( А мы стали уходить уже в теорию каузальности).

"...Да и пёс с этой ногой, всегда операционный материал сжигают не доводя до патанатома,..."

Вот ведь незадача, разговорную речь не сразу словчишься облачить в буквы, да чтоб недвусмысленно было. Нога в тексте присутствовала, как "операционный материал".

Спасибо. Извольте:
Давайте рассмотрим вопрос со стороны позиции защиты
Обвиняемая нанесла потерпевшему ранение, в результате создалась угроза жизни - тяжкий вред ст111
Но угроза жизни была ликвидирована - больной не умер сразу от кровопотери и благословенно жил больше недели (в стационаре, под мед контролем). По идее он не должен был умереть, поэтому ТВЗ, повлекший смерть (ст111.4) не укладывается. Умер он благодаря иному фактору ( в предыдущих сообщениях ув. ФИЛИН определил его как количественный аспект) - неуправляемому прогрессу гнойной инфекции, которая нарушила все репарационные процессы и вызвала кровотечения - несчастный случай, не более того! (я имею ввиду особенности течения раневой инфекции)

Это покакой такой "идее"?
Умирают не по идее, а вследствии неблагоприятно протекавшей раневой болезни (синоним травматической болезни). Патогенетическую цепочку раписал и я и медик. Повторяться не буду.

Мне не понятна Ваша позиция. Вам приводят аргументы, но Вы контраргументов не приводите. И дошли уже совсем до смешного приема - что будет говорить адвокат в суде.

Два отступления.
В праве нет такого понятия как "несчастный случай", есть понятие "казус".

Напомнило "по идее". У Сергеича, в превосходной книге "Ораторское искусство в суде", есть такой сюжет. Адвокат постоянно повторял "Убийство было совершено на почве социальной несправедливости" и участвующему в процессе прокурору очень хотелось крикнуть:"Да не на почве оно было, а на мостовой!"

Правильно Вы пишите.Разве можно на это ориентироваться в своей работе?Мало ли кто,где и что говорит.

Во первых, потому, что несоглашаться с гуру мне случается часто, ибо он есть чистый разум, а я конформист . И как указал вначале, думаю, что суд Ваше заключение вполне удовлетворит. И не важно, как назывался поврежденный сосуд, или его калибр, или вообще их было повреждено несколько. Я бы вообше все это убрал, дабы не загромождать выводы. Важно, что кровопотеря вышла приличная, да флегмону потом надуло...
Во вторых, я принципиально не люблю выступать на стороне "власть предержащих". Но в данном случае FILIN прав, меня учили рассуждать так же.

Ув. медик! В нашей работе, как раз необходимо ориентироваться на все. Я должен быть готов к подобным вопросам в суде - а они безусловно будут. Поэтому я поднял этот вопрос - из постов участников я понял общую позицию (чтобы заручиться поддержкой). А вопросы будут и бывают порой в суде самые абсурдные с точки зрения медицины. Для нас вопросы, которые, казалось бы догматические (или аксиоматические, как хотите) понятны и мы их воспинимаем как должное - в суде приходится "разжовывать" и объяснять порой "все на пальцах" Вот к этому я сейчас и готовлюсь.

А вообще, мне очень приятно было пообщаться с мудрыми людьми. Возможно я открыл что то новое для себя. Всем спасибо.

Ps: выводы подкорректировал, согласно рекомендациям. Еще раз спасибо всем участникам темы!

Модераторам: Возможно ли перевести меня в группу СМЭ - хочется сходить в библиотеку форума

Обсуждение получилось интересным и мне лично принесло не мало пользы.
Лишний раз потренировать мозги (когда не давит прямая ответственность) - очень хорошее и полезное занятие.
Рад что обсуждение прошло практически без флуда и лирических отступлений от темы.
Лишний раз убедился, что в вопросах ПСС для многих экспертов нет ясности.
С этой темой на форуме еще надо много поработать.

Побольше бы таких тем и таких обсуждений.