Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Здравствуйте эксперты. Хотел спросить по поводу диффузного аксонального повреждения ствола головного мозга. Обстоятельства следующие: пьют два мужика вместе потом один ударяет бутылкой по голове, бутылка разбивается и тутже розочкой наносит один удар по шеи. Тот сразу же умер.
На вскрытии: В затылочной области слева ушиб (припухлость) затылочной области слева, на внутренней поверхности кровоизлияние в кожно-апоневротическом лоскуте. В затылочной области справа также имеется кровоизлияние и на затылочной кости отмечается перелом длиной 1,5 см с отхождений от него трёх линии по 1 см, в виде паутины. В головном мозге ни гематом ни кровоизлияний я не видел, головной мозг обычный, сохранного строения.
При судебно-химическом исследовании 3,9 в крови этилового спирта, в моче 4,3 (промилле).
При судебно-гистологическом исследовании В головном мозге неравномерно выраженный отек, дистрофические изменения вещества. В твердой мозговой оболочке крупноочаговые кровоизлияния с выраженным перифокальным отеком, с полнокровием прилежащих сосудов, с лейкостазами в единичных из них. Ствол головного мозга: морфологическая картина характерна для диффузного аксонального повреждения (дистрофия нейронов, поля разряжения и уплотнения нейропиля, резко волнообразные нервные волокна, фрагментация их, неравномерное кровенаполнение сосудов). В правая затылочной доле: в мягкой мозговой оболочке мелкоочаговые инфильтрирующие кровоизлияния без перифокальной клеточной реакции. Неравномерно выраженный отек, дистрофия вещества.
Я выставил следующий судебно-медицинский диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма в виде диффузного аксонального повреждения ствола головного мозга, субдуральной гематомы затылочной области, субарахноидального кровоизлияние правой затылочной доли головного мозга (по данным гистологического исследования), линейный перелом затылочной кости справа, кровоизлияния на внутренней по-верхности кожно-апоневротического лоскута свода черепа в проекции затылочной области слева и справа, ушиб (припухлость) затылочной области слева, ссадина левой ушной раковины, кро-воизлияние в слизистую оболочку верхней губы справа, рана на слизистой оболочке нижней губы слева.
Правильно ли я это сделал. Хотя больше как от отравления и хоронить не отчего.

Гистолог чушь написал.
А Вы эту чушь в основу причны смерти кладете.

Единственное доказательство ДАП - обнаружение разрывов аксонов, что возможно только при импрегнации серебром или осмием. Без этих окрасок всякие волнообразные деформации, фрагментации ( прямо как о миоцитах!) можно трактовать как угодно. Да и не видит на гематоксилин-эозине гистолог ни деформаций, ни фрагментаций нервых волокон. Грезится ему что-то. Как и "кровоизлияние в твердой мозговой оболочке" - нобелевку давать можно.

От одно удара бутылкой смертельное ДАП не развивается. Для этого требуется
- множественные (порядка 10-20) ударов по разным областям головы,
- сильный запредельный удар при транспортной травме.

Что за субдуральная гематома имелась?

Уважаемый FILIN.
А почему гематоксилин-эозин?Ведь топикстартер ничего не сообщает о методах окраски.
Ставить ДАП без дополнительных методов окраски ни один из гистологов не возьмётся.

Наши гистологи красили мозг и специально смотрели на ДАП.

так что била и субдуральная гематома? я би отравление алкоголем поставил 3.9 промиле....

АЛЕКСАНДРО
"специально на ДАП" красок не существует. Какие красители использовались?
В любом случае ничего похожего на ДАП гистологи не увидели.

И повторюсь - никаких условий для образования ДАП попросту нет.

Будь моя экспертиза - я бы не гистологов мучил, а дознавателя - подробнейшее изучение обстоятельств смерти.
Смерть от отравления алкоголем - как вариант.
В моей практичке был случай, когда эксперт похоронил от механической асфиксии (без намека на расстройство мозгового кровообращения и кровообращения в системе верхней половой вены) только на основании перелома рожка подъязычной кости. А в крови и моче 4,5%о и 5,8%о соответственно+классика отравления алкоголем.
И впаяли мужику аж 12 лет строгого.

А чем доказать,только концентрацией эт.спирта?

Следователь мне и говорит как дело было, ударил его бутылкой по голове, бутылка разбилась тот начал падать он его подхватил и на отмашь ударил розочкой по шеи и положил его на пол, пульс не нащупал, затем пошол за медицинской помощью, но ходил 1,5-2 часа.
Если небыло бы этого удара я бы поставил бы ему отравление. Но обстоятельства сами за себя говорят.
Пили они вдвоём и он сам рассказывал как это всё было.

2 часа комы для смерти от отравления алкоголем маловато, но возможно.
(Хвастаюсь - что-то подобное я и подозревал - значительный промежуток между ударом и наступлением смерти; в другой ситуации возможен иной вариан - человек уже в агонии (для окружающих - "спит") и здесь следует удар).

Хороните от отравления, не берите греха на душу.
Все равно, ничего похожего на ДАП, нет.

если не ошибаюсь имело место ударное воздействие, а ДАП вроде как возникает при ротационной травме
а что там с шеей, куда удар "розочкой" был? и еще, простите за догадки, но не пропустили ли Вы СДГ, которая была в виде жидкой крови?

Шея чистая. Удар розочкой был в область шеи по передней поверхности, раны поверхностные. Жидкой крови было около 100 мл. Без каких либо свёртков. Я не встречал СБГ без малейших свёртков, чем мне подтверждать одной жидкой кровью. Не было ни субарахноидальных кровоизлияний ни СБГ.

АЛЕКСАНДРО!
А не было ли признаков сдавления головного мозга?

Признаков сдавления головного мозга я на вскрытии не видел.

АЛЕКСАНДРО
Ответьте, пожалуйста, откуда Вы вообще взяли "ДАП ствола головного мозга"?
ДАП по определению - диффузное, а не очаговое.

Если это пьющий (пивший) субъект слегка за 50 - вполне возможно развитие острой коронарной недостаточности, провокатором которой явилась субкритическая травма головы, возможно - сама ситуация (связанные с ударом остро развившиеся переживания ), фоном - алкогольное опьянение тяжелой степени. Кстати, скорость развития острой сердечной недостаточности могла быть такова, что собутыльнику действительно показалось, что это он его... Думаю, гистологам стоит внимательно просмотреть препараты миокарда. А вообще, по-моему, в данном случае этот диагноз мог бы стать просто диагнозом исключения. На синдром диффузного аксонального повреждения это совсем не похоже, да и на отравление этанолом в чистом виде не тянет. ... Ну, насчет реакции Вашего заказчика из СК на Заключение, если Вы, Александро, что-то подобное напишите - заранее могу пожелать крепких нервов...

СМД топикстартера в основном базируется на данных гистологического исследования.Посмотреть бы Акт гистол.исследования.Проводилась ли импрегнация серебром?Если только ГЭ-то ДАП-это фантазии гистологов.
Наверное Александро уже в советах не нуждается.

Медик.
В первые трое суток ничего кроме "аксональных шаров", неравномерной краски рядом лежащих волокон при ДАП не наблюдается (чем ни крась).
Всякие извитости, утолщения-истончения, фрагментация - появляются только к концу первой недели переживания после травмы.
Есть хорошая статья (к сожалению, в малотиражном сборнике) - Касумова и Ромодановский "ДАП головного мозга" в сб. "Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы", Сп.,1991г.
Прекрасные фотографии микропрепаратов и краткое, но точное описание имеется и в трижды охаянном Атласе Пиголкина и Богомоловой.

Ув. АЛЕКСАНДРО. Согласна с коллегами полностью. О ДАП головного мозга речи и близко нет. Но вот Вы не написали совершенно о том: каков объем гематомы субдуральной, какова локализация и каковы характеристики субарахноидального кровоизлияния (написано по "гистологическим данным"), а Вы сами что, не видели кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки? Про ЧМТ как-то все скудно и вскользь; перелом линейный, а каковы его характеристики - более подробно. Имела ли место дислокация ствола и какая именно? Если это все опишите, то можно будет ориентироваться и дальше. Конечно не совсем согласна с Вами ув.Filin относительно смерти от отравления алкоголем. Но такой вариант в данном случае возможен, при условии более подробного описания ЧМТ. А пока много неясностей. Но ДАП поставить и только на основании того, что Вы нам написали, тем более "удар бутылкой", да хоть их несколько было этих ударов, конечно нельзя.

Уважаемая lusha.
Какое еще описание повреждений ГМ Вам требуется?

Я не увидела никакого описания ГМ. Гольный вывод - диагноз так сказать, и тот под большим сомнением. Про ДАП молчим уж изначально, т.к. это вообще не вяжется с логикой. На мой взгляд, если есть ЧМТ (возможно я ошибаюсь в данном случае, уж очень скудные сведения, кроме промилей этанола), то нужно останавливаться на ЧМТ, но без ДАП!

Раз нет описания ЧМТ,значит нет и ЧМТ.
Впрочем, ДАП так же относится к ЧМТ.

Спасибо.Буду искать.

АЛЕКСАНДРО четко написал: "Я выставил следующий судебно-медицинский диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма в виде диффузного аксонального повреждения ствола головного мозга, субдуральной гематомы затылочной области, субарахноидального кровоизлияние правой затылочной доли головного мозга (по данным гистологического исследования), линейный перелом затылочной кости справа, кровоизлияния на внутренней поверхности кожно-апоневротического лоскута свода черепа в проекции затылочной области слева и справа, ушиб (припухлость) затылочной области слева, ссадина левой ушной раковины, кровоизлияние в слизистую оболочку верхней губы справа, рана на слизистой оболочке нижней губы слева..." Вот его запись. Может что-то недопоняла?.. Отсюда и неразбериха.

Даже в простом перечислении повреждений, в ходе дискуссии, путаница отчаянная.
Думается, что дальнейшее обсуждение просто бесперспективно (топикстартер безнадежно пропал).

Добрый вечер! Уважаемый Филин! Подскажите пожалуйста, каковы условия для образования ДАП при ударных воздействиях твердым тупым предметом (кратность, направление действия силы)? может быть есть литературные данные по этому вопросу?

На мой взгляд - ЧМТ с переломом черепа, контузией головного мозга тяжелой степени. Алкогольное опьянение - фактор, способствующий наступлению смерти.
По ДАП предлагаю ознакомиться со следующей главой из двухтомника руководства по ЧМТ института нейрохирургии Бурденко. Достаточно полно все описано.Нажмите для просмотра прикрепленного файла