Вопрос.

Краткие обстоятельства дела: мужчина 40 лет в магазине стало плохо, упал и умер.
На вскрытии: Из носовых ходов вытекает жидкая кровь.
Сердце незначительно гипертрофировано. Клапаны не изменены.
В желудке 300 мл жидкой крови (повреждений (эрозий) слизистой желудка нет). В тонком кишечнике тоже кровь.
Больше никакой видимой патологии нет.
Гистологически: Сердце: Кардиомиоциты с четкими контурами. На отдельных полях зрения фрагментированы. Отек стромы.
В крови алкоголь не обнаружен.
Предварительно выставила диагноз: Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Наши хирурги утверждают, что кровь затекла в желудок от носового кровотечения.
У меня к Вам два вопроса: Откуда в желудке кровь? И отчего в данном случаи наступила смерть.
Спасибо

А пищевод? Как печень? Вскрывали ли придаточные пазухи носа? Запрашивали ли амбулаторную карту (не было ли нарушений свертывающей системы крови)?
Извините, но у меня пока ответов меньше, чем вопросов.

В каком состоянии печень?
В каком состоянии вены пищевода?
Какая кровь в желудке (свежая, "кофейная гуща")?
Какая кровь в кишечнике?
Имелись ли признаки малокровия органов и тканей?
Исследовалась ли носоглотка?
Что в дыхательных путях?
Наблюдался ли человек по поводу каких-либо заболеваний?
С уважением

Уважаемая Афина!
Вы задаёте нам вопрос об источнике кровотечения. Извините за, может не уместные поучительства, но уходить со вскрытия не определившись с источником кровотечения нельзя! Точнее можно, но тогда надо отдавать себе отчёт в том, что вопрос этот уже никто никогда не решит однозначно.

В учебниках Вы можете вычитать откуда может в подобных случаях кровь течь, но это никак не поможет Вам с ответом на вопрос о том, откуда текла кровь у конкретного потерпевшего.

Теперь мы можем открыть теоретические дискуссии на тему "Что бы это могло быть?" Сколько бы теперь предположений и вариантов не писали ничего не поможет. Вопрос-то не что могло бы быть вообще, а что конкретно было? Боюсь, что поезд уже ушёл.

Присоединяюсь к наводящим вопросам Валерьича и йцук. Только сегодня вскрыл цирроз с эрозией вен пищевода и 1150 мл. кофейной гущи в желудке и далее во всём кишечнике. Трупные пятна были умеренные, но внутренние органы малокровны. Но судя по Вашим отрывочным данным источник кровотечения лежал в носоглотке???

Так же вопрос: в каких отделах тонкого кишечника была кровь?
300мл. крови в желудке и кровь в тонком кишечнике в следствии носового кровтечения - мало(не)вероятно.

Все вопросы, которые хотел задать уже задали. Дополнительно хочу спросить - кровь в желудке в свертках или жидкая? И еще, каково состояние селезенки на предмет подпеченочного блока с последующим развитием портальной гипертензии? Вариантов причины наступления смерти масса.

Органы полнокровные. В просвете трахеи и бронхов постороннего содержимого нет. Пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-синюшного цвета с продольной складчатостью, вены пищевода не расширены, т.е норма. В желудке и в начальных отделах тонкого кишечника кровь жидкая. Печень ни макро ни микроскопически не изменена. Селезенка норма.
Придаточные пазухи носа вскрывали, каких-либо изменений не обнаружели.
Амбулаторную карту запрашивали, этот человек здоров.

Вампира вскрыли и не заметили Он наверное "Ночной дозор" смотрел, ну и под впечатлением перепил крови

Как я полагаю, эта кровь в желудке и кишке отношения к причине смерти не имеет. Смотрели ли Вы трещины слизситой желудка (с-м Маллори-Вейсса), они бывают слабо заметны, их специально надо искать.
Наталья

Искали в первую очередь разрывы слизистой оболочки в кардиальной части желудка или абдоминальном отделе пищевода (с-м Маллори-Вейсса) - не обнаружели. Смотрели пристально, т.к думали, что причина кровотечения имеено в этом.

Именно потому что ничего не нашли (на слизистой пищевода и желудка) и обратились к хирургам, которые основываясь на своей практике, утверждают что кровь затекла в желудок от носового кровотечения.

Понимаете, все посмотрели, изучили амбулаторную карту (правда изучать было нечего - редко простудные заболевания), гистология - и ничего!

Уважаемая афина! Думаю вот, что. Возникновению синдрома Маллори-Вейса часто предшествует или сильная физическая нагрузка, связанная с резким повышением внутрибрюшного давления, или неукротимая рвота. Далее, такая кровопотеря (скудное количество крови в желудке и кишечнике при полнокровии внутренних органов) не могла привести к смерти. Быстрее всего это кровотечение является сопутствующим. Носовое кровотечение также возникает в результате чего-то, думаю, что оно здесь ни при чем. Философствовать на эту тему можно бесконечно (от опухолей и язв до лейкоза). Например, при острых панкреатитах также может возникать ЖКК. Кстати и смерть может быть практически моментальной в следствии развития шока при выбросе большого количества протеаз в кровяное русло. К сожалению известны случаи (можно сказать редкие, но тем не менее), когда даже на вскрытии источник кровотечения не обнаруживается. Не надо расстраиваться.

Согласен с Бородой.
А похоронили то, в конце концов, человека от чего?
С уважением

Смех смехом, но будь я адвокат, то спросил бы на суде.
А это его кровь в желудке была? Ну и потом, после ответа СМЭ можно было бы по всем судебным медикам "проехаться". При хорошем адвокате можно всю эту экспертизу под вопрос поставить. Хорошо, что случай не криминальный. Боюсь даже подумать что бы было если бы это криминал был.

В данном случме повезло нам - СМЭ, а не адвокатам. Не всё время же на их улице праздник должен быть

Работаю уже около 9 лет хирургом, но смерть от носового кровотечения мне не встречалась ни разу. Давайте считать: 300 мл в желудке, скажем еще 600-700 в кишечнике. Не стал же он сглатывать до литра крови, поступающей из зон Киссель-Баха и ходить с запрокинутой головой? Скорее всего изливавшаяся из носовых ходов кровь затекла туда ретроградно. Чаще у нас умирают больные от пищеводно-желудочного разрывно-геморрагического синдрома (с-м Маллори-Вейсса) и кровотечениях из расширенных вен пищевода. Кстати его случайно не в винно-водочном отделе магазина нашли ? А если серьёзно... думаю, что наверно, какая-то часть нижней трети пищевода всё же выпала из поля зрения. Трещины не всегда хорошо видны, а те же вены хорошо спадаются при отсутствии в них крови...

случай носового кровотечения как причины смерти был в практике одного моего знакомого, но кровопотеря была значительной (на месте обнаружения),
далее - 300, даже 500 мл - не кровопотеря то толком, извините, но женщина во время менструации иногда теряет больше, тем более полнокровие органов, что касается источника - конечно косяк что не нашла на вскрытии, но тем больше аргументов для полного изучения данной темы, для того чтобы потом (в следующем случае) быть на коне
P.S. красиво говорить о том что не отойти от стола не найдя источника кровотечения нельзя - простите, но бывают разные отстоятельства,
не всегда рядом люди которые могут молодому эксперту подсказать
может быть большое количество вскрытий и нет времени дальше искать
иногда бывает случаи, когда несколько часов лопатишь труп и все равно ничего не находишь
короче и так далее

Интересно, а какой стаж у эксперта, исследовавшего этот случай?
Я думаю, что она просто пропустила синдром Меллори-Вейсса. Несмотря на то, что долго и совместными усилиями искали. Такое бывает. У нас есть эксперт со стажем свыше 35 лет, и у него был случай смерти ребенка с подобными признаками (+ еще травма конечности). Точный источник кровотечения не был найден. После того была комиссионная экспертиза.

Все только говорят об одном-Меллори-Вейсс!
Это все мы поняли и поняла афина.
Если есть другие версии, то говорите, а то все за одно- Меллори-Вейсс!, при том в этом ответе никто не может быть увереным.....

На мой взгляд, в данном случае основной вопрос - причина смерти. Затем, роль "кровотечения" в танатогенезе, затем, источник кровотечения.

Что мы имеем.
1. Смерть в магазине (можно сказать при свидетелях), быстрая, скоропостижная, возраст - 40 лет. Все это сильно заставляет заподозрить сердечную патологию в первую очередь.
2. Автор топика не упоминает о крови на месте проишествия. Почему? Либо не придав этому значения, либо не имея данных.
3. Есть указание на 300 мл жидкой крови в желудке и начальных отделах, судя по всему тонкой кишки (извиняюсь за занудство, но понятие "тонкий кишечник" ошибочно по сути; кишечник у человека один и имеет отделы).
При этом употреблен термин "жидкая кровь". Это можно расценить именно как обычную (ярко- или темно-)красную, но жидкую кровь.
4. Значительных морфологических изменений на вскрытии не обнаружено. Выявлена, правда, "незначительная гипертрофия". Уже кое что. Гистология, как это обычно и бывает, оказалась бесполезна ( кардиомиоциты... на отдельных полях зрения фрагментированы... какой-то отек стромы - впрочем, можно и зацепиться).

Что из всего этого следует.
1. Типичная внезапная "сердечная" смерть.
Конкретную причину установить, на основании имеющихся данных, не представляется возможным, но связывать ее с кровотечением, тем более синдромом Маллори-Вейса, тоже не очень получается. Там как правило достаточно характерная и развернутая клиника.
Тут йцук и Борода со своими вирусными теориями и практиками могли бы помочь.
2. Судя по виду крови (если нас невольно не ввели в заблуждение) кровотечение значения в танатогенезе не имеет. Мало крови даже для быстрой кровоптери. Не было бы описанной внезапности.
3. Сомневаюсь, что это был синдром Маллори-Вейса, равно как и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Последнее было уже точно исключено (судя по представленным данным).

Лирическое отступление.
Конечно можно поставить под сомнение квалификацию эксперта и обвинить его в пропущенном разрыве слизистой. Особенно, если комплекс доставался частями желудок был вскрыт не качественно.
Уважаемой афине на будущее. В случаях, подобных этому, вас неизменно обвинят в том, что вы что-то там пропустили. Даже если у вас будет 1000 лет стажа и пара монографий по исследованию желудка.
Тщательность и фотографии. Пищевод, желудок, кишка отделяются, раскладываются на отдельном столе, отмываются, осматриваются, показываются кому-нить и фотографируются.
Если нет времени и свободного стола, можно это дело немного отложить, поместив данные органы в слабый раствор формалина.
Конец лирического отступления.

Сильно это напоминает артефакт, смущает только объем крови и ее описанный характер. Правда отсутствие сведений не позволяет долго рассуждать на этот предмет. Небольшое прижизненное кровотечение в ЖКТ сопровождается изменением крови под действием кислоты желудочного сока. Кровь очень быстро проходит по ЖКТ и тот факт, что было лишь немного крови в начальном отделе тонкой кишки может косвенно свидетельствовать, что если кровотечение было прижизненным, то развилось в последние мгновения жизни. И почему кровь жидкая? Может быть это все-таки дилюция какая-то, а самой крови было еще меньше.

Источник. Если поверить, что в желудке не было эрозий, разрывов слизистой, язв и т.д, и в трахео-бронхиальном дереве (была слабенькая надежда на аспирацию) тоже крови не обнаружено, то остается полость рта и носа. Не очень представляю, что такого может быть в полости рта, потому больше склоняюсь к носовому кровотечению.

Подъем артериального давления перед смертью, носовое кровотечение. Возможно на фоне каких либо изменений свертываемости крови и проницаемости сосудистой стенки (если принять вирусную патологию) с последующим посмертным затеканием крови в желудок (сомнительно, тогда бы она и в трахею затекла бы).

Может и в правду какие острые эрозии желудка пропущены. Иногда их трудновато заметить...

Извиняюсь, что изложено сумбурно, но нет времения править.

Можно подумать, если большой стаж, то мозгов палата. Это в суде как правило только прокатывает. Не нужно конечно было отходить от стола, пока не определишься с диагнозом. Но мне почему то кажется, что акт еще не закончен, тоесть еще не поздно (иначе зачем было поднимать эту тему). Два варианта причины смерти с кровью связанные: 1. острая кровопотеря (маловато крови) и механическая асфиксия вследствие затекания в просвет верхних дыхательных путей. А основной естественно носовое кровотечение. Как-то про легкие никто не писал, что там? А можно пойти другим путем: обычная коронарная недостаточность + сопутствующее носовое кровотечение (тоже неплохо).

Отличный пост Andrey! И насчет якобы "сумбурности" изложения - это Вы явно кокетничаете . Иные "продуманные" и "переправленные" посты на форуме выглядят гораздо менее структурированными.

С момента написания первого поста в этой ветке думал и колебался: влезать - не влезать. Всет-ки я предпочитаю другой стиль подачи первичного материала . А после ВАшего поста желание что-либо написать просто отпала. Нечего добавить.

ЗЫ. А еще приятно было прочесть про тонкую кишку и кишечник. Мне эту "тему" в свое время разъяснили еще в бытность патологоанатомом. С тех пор не встречал ни одного морфолога, который бы следовал этому подходу. Вы - первый! Оно то конечно мелочь, но все равно приятно .

Клиницисты говорят, что возникновению синдрома Маллори-Вейса чаще всего предшествует неукротимая рвота или когда человек сам вызывает рвоту (например, при злоупотреблении алкоголем). В данном случае этот синдром НЕ ПОДХОДИТ, но влюбом случае слизистая желудка осматривалась очень внимательно и фотографировалась ( на снимках также повреждений или эрозий не обнаружено). Да, еще вы говорили, что я не упоминала о наличии крови на месте проишествия, просто по одной единственной причине, ее не было! Я сама выезжала на место происшествия.

ЧЕХОВ, ты прав я пошла вторым путем. Я выставила диагноз: коронарная недостаточность + сопутствующее носовое кровотечение.

Тогда уж, учитывая наличие гипертрофии сердца, можно предположить, что все это произошло на фоне гипертонического криза, сопровождавшегося носовым кровотечением.

"коронарная недостаточность" - не диагноз

Думаю, что это сокращение от чего-то типа "острая коронарная недостаточность на фоне хронической ишемической болезни сердца". Хотя, формулировок здесь такая тьма, что для этого отдельный топик нужен...

Ничего себе сокращение!
Диагноз бы не помешал