попытка удушения руками

Уважаемые коллеги!
Сегодня на освидетельствование обратился молодой человек. Со слов: вчера вечером "злодей" якобы повалил его на "землю" и стал душить двумя руками.

При осмотре: в подбородочной и подподбородочной области поверхностная бледно-багровая ссадина 6,5 х 2 см; на передней поверхности шеи на 1 см ниже угла щитовидного хряща прямолинейное горизонтальнорасположенное ярко красное кровоизлияние 1,2 х 0,2 см, на левой боковой поверхности шеи на 12 см ниже и на 2 см кпереди от вершины левого сосцевидного отростка на участке 2 х 2 см множественные хаотично расположенные царапины длиной от 0,2 до 1,5 см. В соединительные оболочки глаза, веки и кожу лица кровоизлияний нет. Потерпевший жалуется на небольшую боль в горле при глотании.
В заключении пишу, что повреждения не причинили вреда здоровью.

После проведения освидетельствования я подумал, а какие варианты более тяжких повреждений возможны при удушении у потерпевших (живых) вообще?
И какова степень вреда здоровью при переломе подъязычной кости или щитовидного хряща?

Помогите разобраться.

Уважаемый коллега!
По первой части Вашего сообщения (особенно, если в рамках уголовного дела) - направил бы к ЛОР-у, а уже после бы думал о второй части в Вашем сообщении обозначенного. И не рубанул бы сходу - "не причинили вреда здоровью".

{натура - она обманчива, говорил ежик, слезая с половой щетки}

С уважением

Рекомендовал бы проконсультировать подэкспертного у ЛОР ( на предмет наличия либо отсутствия повреждений гортани). И у невропатолога (на предмет возможных преходящих (транзиторных) нарушений МК). Уточнил бы анамнестические данные по нарушениям сознания у подэкспертного в процессе давления. Отметил бы наличие, либо отсутствие амнезии. При отсутствии всего этого, мог бы согласиться с Вашим предложением по квалификации. При наличии - наблюдение специалистов до выздоровления, а там - принятие решения.
С уважением

Правильно пишите.

Тяжкий вред - при наличии объективно установленых признаков острого нарушения кровообращения в системе верхних полых вен.

По исходу. Обычно - легкий вред. Но возможен и вред средней тяжести.

Большое спасибо за замечания - приму к сведению.

Уважаемый йцук,
подскажите, пожалуйста, тактику эксперта, если у потерпевшего невролог выявил неврологическую симптоматику. Насколько можно доверять диагнозу невролога, и можно ли вообще? Или вопрос о тяжести вреда здоровью можно решить только комиссионно?

Интересный вопрос: имеет ли право невролог выявить неврологическую симптоматику? Да, это мы так далеко пойдем!

Ув. Василич.
Что говорится " не передергивай". Как я понял вопрос - должен ли эксперт безусловно моглашаться с заключением невропатолога? ( в данном случае ведь возможное постасфиктическое состояние обсуждается).

Уважаемый Василич,
может я не совсем корректно задал вопрос? Но ведь достаточно часто неврологи выставляют свои диагнозы, по большому счету, только на основании жалоб.
Ведь были случаи - заключительный диагноз - сотрясение головного мозга, а при изучении истории болезни никаких объективных данных для постановки этого диагноза нет.

Уважаемый griga!Доверять можно ровно настолько, насколько диагноз соответствует обнаруженной симптоматике. Если считаете, что не соответствует, то у Вас несколько вариантов реакции:
- ходатайствуете перед следователем о дополнительном обследовании потерпевшего (при сотрясах это, как правило, бесполезно);
- ходатайствуете о привлечении к проведению экспертизы другого невропатолога (он либо подтверждает, либо опровергает первичный диагноз);
- заканчиваете экспертизу без определения степени тяжести вреде здоровью из-за неясности клинической картины и пр.

Ув. myt.
Вы ответили на вопрос, который не задавался.
Насколько я понимаю, вопрос ув. grig"а непосредственно связан со сдавлением шеи и последующей консультацией невропатолога.
Эксперт сам направил пострадавшего к невропатологу.
Как относиться к такому заключению (невропатолога) - как при обычном медицинском обследовании или все же такое консультирование имет какую-то специфику?

Как не задавался?

Угу. И сразу, что бы времени не терять зря, дело на комиссионку, а там пусть уже ждут пока у него не закончится период

Прежде всего, в направлении к невропатологу я бы попросил подробно описать имеющуюся неврологичесчкую симптоматику. Если она оказалась в норме,- вписал бы консультацию в экспертизу и квалифицировал телесные повреждения. Если бы в ходе консультации невролог описал бы функциональную, а тем более очаговую неврологическую симптоматику у подэкспертиного, я бы отправил больного на стационарное обследование и лечение, а затем использовал данные мед.документов в полном объеме для ококнчания экспертизы
С уважением.

Это все, конечно, замечательно, но что делать, если выбор в специалистах-неврологах у меня ограничен? Т.е. направлять приходиться к тому, чьи диагнозы бывают не обоснованы.

Все-таки лучше, чем никакого

Вопрос, промелькнувший в одном из топов ув. griga, был мной несколько переформулирован, потому что с таких позиций его, кажется, еще не рассматривали.
Напомню.
Собственно, никто ( за исключением Виталия) на него и не ответил.

Когда после изучения меддокументов, видим, что объективных данных, свидетельствующих о повреждении, упомянутом в диагнозе, не имеется, мы не оцениваем это повреждение и указываем на недостаточную обоснованность его наличия.

Когда эксперт САМ направляет на консультацию к медицинскому специалисту пострадавшего и получает описание статуса и заключение, мы так же оцениваем выставленный диагноз с позиций его обоснованности.

Возможна следующая ситуация: при такой консультации выставлен диагноз, а эксперт обнаруживает, что диагноз недостаточно обоснован.
Как поступить? Так же как и с обычными меддокументами, или направлять к другому специалисту того же профиля. или все же согласиться с мнением специалиста?

Особенность таких консультаций, что эксперту уже трудно просто "отмахнуться" от диагноза, т.к.
логично вытекают вопросы типа: " Раз уж Вы направили пострадавшего к специалисту, значит у Вас были основания предполагать наличие какой-то патологии? Если Вы не согласны с заключением специалиста ( т.е. фактически выразили недоверие к его профессионализму или добросовестности), то зачем направляли пострадавшего именно в нему? Перечень можно продолжить.

Так вот я снова повторю вопрос:
Как относиться к такому заключению (невропатолога) - как при обычном медицинском обследовании или все же такое консультирование имеет какую-то специфику?

Черт его знает - как оно правильно!

Результат консультации, на мой взгляд, - такой же мед.док. как и прочие - т.е. объект исследования или экспертизы.

При проведении экспертизы все просто - сами на консультацию направлять права не имеем, так как не имеем права самостоятельно собирать объекты для проведения экспертизы. Ходатайствуем... Результат получаем через следователя. Оцениваем, и далее поступаем, как я писал в #10 (исключително мое мнение, не более).

Статус СМЭ-освидетельствования так размыт, что мало понятного. Можно по аналогии с экспертизой, можно по-другому, наверное.

В любом случае - диагноз специалиста не может иметь для нас предрешающего значения. А вот поставить под сомнение объективные данные его обследования мы самостоятельно не можем.

Ни в коем случае не должно «пахнуть» какой-либо спецификой. Ведь от нашего с Вами направления на консультацию к невропатологу вероятно - не прибавится пару-тройку неврологических симптомов, или же ЛОР-врач вдруг увидит кровоизлияния в слизистую гортани (по Вашей наводке диагнозом).
А вообще асфиксия, не законченная смертью, если она опасна для жизни, не заканчивается однократным посещением невропатолога, ЛОР-врача, вернее не начинается таковым. Это длительный стационарный путь лечения, последующий еще более длительный реабилитационный курс. И как правило - инвалидность. И более того, считаю и знаю, что потерпевший, у которого как говорится, реально была асфиксия, вряд ли сможет по "«горячим следам сгонять" к эксперту на прием. Тут уж, как говорится, лучше Вы к нам.

Никогда раньше не задумывался на такой ситуацией. Можт потому, что штатный невропатолог у нас в Бюро достаточно опытный и ляпов за ним не замечалось.

В практике были проблемы с рентгенологом. Рентгенолог в свое время занималась изучением подвывихов шейных позвонков и "видела" их на каждой рентгенограмме с направительным диагнозом "подвывих шп". В Бюро это знали и рекомендовали направлять эти рентгенограммы другим консультантам-рентгенологам.

Один раз была проблема с травматологом у коллеги. В первичной медкарте диагноз открытого характера перелома б/берцовой кости не бы достаточно обоснован. Однако консультант-травматолог уперся рогом: не ваше, мол, дело; есть диагноз - значит перелом открытый. Привлекли другого консультанта, который работал на отдел сложных экспертиз (в отличие от первого он был 100%-ным травматологом, а не переквалифицировавшимся из хирургов). Тот согласился с мнением о необоснованности диагноза открытого перелома б/берцовой кости. А про первую консультацию коллега просто "забыл".

А какую ответственность несет врач-консультант при обследовании потерпевшего и постановке диагноза в рамках проведения экспертизы?

Внештатные консультатнты приглашаются для дачи заключения с согласия лица, назначившего проведение экспертизы и этим же самым лицом предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. При проведении комиссионных экспертиз это уже стало обычной практикой. При проведении первичных экспертиз такие случаи крайне редки.

Гораздо чаще консультирует штатный специалист Бюро, который об уголовной ответственности не предупреждается. Подобным же образом обстоит дело с направлением материала на химическое и гистологическое исследование. Танатолог, предупрежденный об уголовной ответственности, использует в своем заключении результаты исследований, выполненных специалистами, котрых никто не предупреждал. Тема эта уже обсуждалась на форуме. Увы! Пробел законодательства.

Консультирование имеет свою специфику. Направляя постралавшего к специалисту, Вы ставите перед ним вопросы специфические. Например:
- имеются ли у Х. неврологические симптомы свидетельствующие о перенесеном асфиктическом состоянии, если да, то какие?
- при каких заболеваниях могут встречеться подобные симптомы?
- не страдает ли потерпевший этими заболеваниями?
- если страдает, то можно ли утверждать, что эти симптомы обусловлены перенесенным асфиктическим состоянием, а не заболеванием?

Короче - смотри карманный справочник следователя.
В каждой шутке есть доля шутки.
Если Вы решили направить пострадавшего после асфиксии к невропатологу, как предлагал уважаемый йцук, то вы обязаны задать эти вопросы т.к. решить их необходимо, а вы не являетесь специалистом в области неврологии. Вот и подумайте где найти вам такого невропатолога и что он вам скажет при встрече.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сказать, что при направлении потерпевшего к врачу-консультанту определенная специфика есть:
1. Я могу своими вопросами направить консультанта в "определенное русло" своими вопросами.
2. Я могу выбрать специалиста.

Но у меня возникают в ответ еще два вопроса:
1. Не я вляется ли это сбором вещественных доказательств?
2. Из кого выбирать?

Сложнее.
Законодатель вообще говорит не о сборе экспертом вещественных доказательств, а об объектах экспертизы.
Направляя подэкспертного на обследование у невропатолога( для упрощения изложения возьмем этого специалиста) Вы еще не создаете новый объект для исследования. А вот получив заключение невропатолога - у Вас появляется новый объект для исследования. И хотя Правила дозволяют проводить консультации специалистов разных профилей ( а главврачей обязывает содействовать эксперту), эта рекомендация фактически противоречит УПК.

Кроме того, эксперт дает заключение на основании собственного исследования. В даном случае неврологический статус подэкспертного, установленный невропатологом, находится вне собственно экспертного исследования.

Т.е. если при проведении экспертизы требуются специальные поднания, выходящие за рамки познания СМЭ, следует проводить комиссионую или комплексную экспертизу, в порядке установленном УПК и ФЗГЭД.
Это по закону и в идеале. В условиях районных отделений этот вариант практически исключен.


Из тех спциалистов, в кометенции которых Вы не сомневаетесь и в компетенции которых не будет сомневаться суд (стаж,категория, ученая степень и пр.).

[QUOTE] Из тех спциалистов, в кометенции которых Вы не сомневаетесь и в компетенции которых не будет сомневаться суд (стаж,категория, ученая степень и пр.).

В силу определенных обстоятельств, я знаком с неврологами, из которых я могу "выбрать". Одни из них молоды, большого стажа и высокой категории не имеют, но интересующиеся, другие - пенсионного и предпенсионного возраста, которым уже ничего не нужно, и отношение к работе у них соответствующее. Так из кого выбирать-то?

С уважением.

Выбирайте того, кто будет полностью соглашаться с Вашим мнением.

Думаю можно сделать так: В конце описательной части пишем " гр ... направлен к невролагу...( в поликлинику по месту жительства)
В выводах указываем имеющиеся повреждения с их оценкой, а в конце добавляем
Х) Оценить характер, механизм образования и степень тяжести ...( того что вы заподозрили) возможно после предоставления эксперту мед карты из поликлиники по месту жительства, назначив доп. судмед экспертизу.

Уважаемый red_raven.
Предлагаемый Вами вариант - всего лишь переформулированный вариант консультации врача-специалиста иного профиля. Правомочность такой консультации как раз и обсуждается.

А как относится к мед.документам, в которых диагноз выставляет фельдшер. К примеру: ДТП, выезжает скорая, а потерпевший после аварии сразу уезжает далеко-далеко.

Как и к врачебным.

Это проблемы дознавателей ГАИ.

Но ведь сдесь получается что сбором док. будет заниматься человек назначивший экспертизу (предоставит нам мед карту после уонсультации), единственный вопрос остается о выписке нашего направления к специалисту...
На мой взгляд являясь врачом эксперт может выписать любое направление на консультацию , мы просто указываем это в экспертизе, тот кто назначил эту экспертизу будет решать нужно ему это или нет.
У меня данный вареант проходит без запинок и как правило мне назначают повторную экспертизу с предоставлением необходимых мне консультаций.
Если я в чем то неправ прошу извенить и навести на путь истенный, я буду только рад...............

Являясь экспертом Вы по закону лишены возможности самостоятельно направлять подэкспертного к каким-либо специалистам и тем более - использовать данные этих специалистов.
То, что Вы предлагаете - все го лишь вариант все той же консультации.
Т.е. не соответствует ни требованиям УПК, ни ФЗГЭ.
Но в Методических указаниях такая возможность допускается. Да и сложившаяся практика проведения такого вида экспертиз фактически идет с нарушением указанных законов.

???

Поступайте, как поступали. До первого конфликта в суде.
Эта свистопляка по всей РФ.

Спасибо за ответ...
Но если других вариантов нет, то как быть в суде если будет конфликт? А он рано или поздно с таким подходом будет.

А это уже от Вас не будет зависеть.
Суд может сделать вид, что "все по закону". Или признать экспертизу недопустимым доказательством и провести повторную.

И , если я Вас правильно понял, при повторной экспертизе суд предоставит новые данные, как раз собранные мной при первичной, и экспертиза будет иметь силу в суде и все остануться довольные и т.д. и т.п....................получается "мартышкин труд".
Но раз так надо по закону, пущай балуют.

Нет.
Комиссия экспертов, которая будет проводить повторную сама пригласит необходимых специалистов, согласует их участие в комиссии с судом и только после этого и будет проводить, собственно, экспертизу.
Даже те данные, которые Вы получии при первичном осмотре, при повторой экспертизе не могут быть использованы (это правда, еще на уровне дискуссий).

Короче все равно это все сложно, при том, что не во всех случаях целесообразно проводить комиссионку.

В случае проведения судебно-медицинской экспертизы с целью определения степени тяжести телесных повреждений объектом исследования есть сам потерпевший. А все консультации или дополнительные обследования у какого-либо специалиста (врача другой специальности) есть по сути дополнительными методами исследования этого объекта (субъекта).
Таким образом, с согласия назначившего экспертизу, эксперт может назначить необходимую по его мнению консультацию. А если консультация действительно необходима, вряд ли назначивший экспертизу будет возражать.
А в отношении вопроса, как относиться к диагнозу невропатолога, если он вызывает сомнения, я поступаю, согласно нашим правилам, следующим образом: если в консультации грамотно описаны объективные признаки повреждения, учитываю их и на протяжении какого времени они наблюдались (а другого выхода и нет), а если диагноз стоит, но нет описания объективных признаков, пишу что у потерпевшего отмечен такой-то диагноз но при определении степени тяжести его не учитываю, объясняя это тем, что нет каких-либо объективных признаков. Возможное нахождение больного (потерпевшего) в стационаре на протяжении какого-либо времени объясняю: "...предположением лечащего врача наличия у потерпевшего более тяжелого повреждения и необходимостью в связи с этим стационарного наблюдения".
Дополнительных вопросов после таких выводов ещё не было, во всяком случае у меня.
С уважением ко Всем.

Думаю с Вами не согласится, консультация вряд ли потянет на метод обследования. Это скорей будет мнение другого, которому не всегда следует доаерять.

И как вы его получаете, в письменном виде?

Согласно Методическим указаниям Правил - может. Согласия лица, вынесшего постановление о проведении экспертизы, при этом не требуется.
Согласно ФЗГЭД и УПК - нет.

Я бы так в выводах не написал. Откуда я знаю, почему клиницист госпитализировал пациента.

С уважением.

[quote name='griga' date='2.07.2006 - 21:16' post='28574']
Я бы так в выводах не написал. Откуда я знаю, почему клиницист госпитализировал пациента.

Так пишу в тех случаях, когда длительность лечения в стационаре равна 21 дню (суткам) или несколько больше, хатя в меддокументации диагноз не обоснован, то есть отсутствуют субъективные признаки повреждения на протяжении лечения, чтобы отрезать возможные вопросы у следственных органов относительно длительности стационарного лечения. Тем более, если такой вопрос уже поставлен. При этом добавляю фразу: "...длительность стационарного лечения можно объяснить..." и дальше по тексту.
А почему клиницист длительно проводил стационарное лечение, я уверен, Вы знаете несколько причин. Но нас должно в первую очередь интересовать, что он выявит и зафиксирует, так как именно это эксперты и оценивают. И тут уже дело не в доверии, а в объективной оценке данных этого "дополнительного метода исследования (обследования)".
Ох, и зря я это сказал, нас ведь и клиницисты читают .

С уважением ко Всем!

Совершенно верно. Но судебно-медицинский эксперт в первую очередь врач. И если он проводит освидетельстование потерпевшего и при этом предполагает повреждение какого-либо органа или видит явные признаки этого повреждения, то без заключения других врачей не может полноценно оценить эти поврежнения и закончить экспертизу (акт). Например заключение рентгенолога при переломе ребра, невропатолога при сотрясении головного мозга или, в данном случае, возможные асфиктические изменения головного мозга после сдавления шеи руками. В таком случае судебно-медицинский эксперт просто обязан направить потерпевшего к специалисту соответствующего профиля. И его действия здесь уже не противоречат УПК.

Но касательно случая сдавления шеи руками, согласно механизму развития асфиксии, в первую очередь сдавливаються венозные сосуды, что приводит к застою венозной крови в голове, повышению венозного давления, объективными признаками чего есть кровоизлияния под конъюнктивные оболочки глаз. Сдавление сонных артерий и трахеи проходит ещё при более сильном сдавлении шеи. В данном случае кровоизлияний под конъюнктивными оболочками глаз не наблюдалось. Следовательно, не было и значительного подъёма венозного давления, а значит, маловероятно и развитие гипоксии головного мозга, достаточной для возникновения постасфиктических изменений головного мозга.

С уважением ко Всем.

Уважаемый коллега.
Кажется, Вы решительно не различаете должностное положение врача-судебно-медицинского эксперта и процессуальное положение судебно-медицинского эксперта.

НЕ я согласен с тем что мы врачи, но не в первую очередь, как раз в первую очередь мы СМЭ.
Врач по суте своей просто обязан верить больному и имеет законное право поставить диагноз по жалобам больного, что они и делают. У них с пациентом типа доверительных отношений...
Другое дело эксперт, во первых он связан по рукам и ногам различными нормативными документами, во аторых верит толькосебе и объективным данным...

Ну телефонный разговор к экспертизе не пришьеш, и получится опять с чего и начинали...эксперт сам направляет на консультацию и занимается збором доков. Я в этом с помощью FILINа разобрался, и посидев обмозговав то что он мне ответил полностью согласился с ним.
Единственный выход получить согласие это через Ваше ходотайство, но это все время и человек с приема ужо уйдет (поправте меня если я не прав, а то я щаз наплету...), и...остается работать как работали...без всякого официального согласия. Хотя конечно они согласились бы в любом случаи.