Здравствуйте. У нас в регионе принято делать огромное количество обследований по мед документам. Уж не будем разбирать это - так повелось. Как бы вы оценили такие, возможные случаи. Идет (стоит, чего то делает) мужик, чувствует себя плохо, теряет сознание, падает, бьется башкой о дорогу, очухивается в больнице дня через 3-4. Диагноз врачей - ЗЧМТ, ушиб головного мозга..., ушибленная рана (ссадины, кровоподтеки) головы и так далее. Кроме истории болезни на руках у вас ничего нет. По состоянию из записей в ИБ тянет на травму, то есть на тяжкий вред, как доказать нетравматическое кровоизлияние ? Или наоборот, доказать травму?
Наталья
1.07.2013 - 23:12
Если в медкарте нет никаких сведений, позволяющих судить о локализации внутричерепных кровоизлияний и вообще сути поражения мозга, так и пишите, что понятия не имеете - травма или не травма. Оцениваете рану , кровоподтеки, ссадины.
gretta
1.07.2013 - 23:42
Так не пойдет! Ссадина может быть частью травмы мозга, в таком случае мы разделяем травму головы. (Я говорю не про мед карту,а про полноценную историю). Думаю не отвечать вообще - недостаточно сведений.
Gladius
2.07.2013 - 00:23
че-то я не пойму вопрос вообще. Что значит "как доказать что ЧМТ - травма"? раз ЧМТ , то ответ есть уже в названии. Другой вопрос - Вы сомневаетесь в том , что имела место эта ЧМТ?
gretta
2.07.2013 - 01:58
А значит следующее - либо он упал из-за кровоизлияния в мозг и ударился после, либо его ударили по башке, а потом он упал. И все это по истории болезни.
Врач
2.07.2013 - 05:12
А что клиницисты описывают в истории болезни травму или нет! И почему у Вас такие сомнения на счет записей врачей в истории болезни? Если описывают сомнительно проконсультируйтесь с неврологом, нейрохирургом, осмотрите лично человека, изучите меддокументы предшествующие травму. У меня тоже много по меддокументам, ничего справляемся.
Anton
2.07.2013 - 13:05
Рассматривать случаи с внутримозговой гематомой чрезвычайно трудно для дифдиагностики, но, к счастью, (Вам это лучше известно) они редки. В помощь беру анамнез, топику, преморбидный. А по приведенному диагнозу - ушиб он и есть ушиб.
Медик
2.07.2013 - 16:07
Цитата(gretta @ 1.07.2013 - 22:09)
Диагноз врачей - ЗЧМТ, ушиб головного мозга..., ушибленная рана (ссадины, кровоподтеки) головы и так далее.
Противоположное не докажите. На вопрос,чем Вы аргументируете заболевание? Убедительный ответ дать не получится.
Gladius
3.07.2013 - 02:10
Цитата(gretta @ 2.07.2013 - 01:58)
А значит следующее - либо он упал из-за кровоизлияния в мозг и ударился после, либо его ударили по башке, а потом он упал. И все это по истории болезни.
и чем вызваны "если" и "либо"? Вторую часть вопроса проигнорировали...
gretta
3.07.2013 - 14:02
Сейчас поясню. Свежайший случай. Потерпевший наотрез отказывается от обследования. Произошло же следующее. Ремонтировал что то стоя на крыше машины. Закружилась голова, он падает с крыши, приходлит в сознание в машине скорой помощи. Госпитализируется, и, с диагнозом ЗЧМТ, ушиб головного мозга, кровоподтек век правого глаза, ссадины лица лечится около 10 дней. Имеется подтвержденный САК (люмбальная пункция). Неврологическая симптоматика в виде нистагма, пошатывания в позе Ромберга, слабости координаторных проб, ну головная боль естественно. Логика врачей мне понятна - есть внешняя травма, есть анамнез (упал с машины), есть клиника - ну как тут травму не поставить. Но по факту то - он упал с машины не просто так, а почувствовав себя плохо. И вот тут возникает первоначальный вопрос - была травма мозга вообще, или это ОНМК.
Врач
3.07.2013 - 14:17
При таких сомнениях, на мой взгляд, необходимо исследовать мед.документы предшествующие травме, определить есть какие-либо сосудистые заболевания головного мозга, как было сказано выше тщательно изучить анамнез и саму историю болезни, соответствие повреждений.
gretta
3.07.2013 - 14:23
Цитата
Потерпевший наотрез отказывается от обследования
Откуда же я возьму медицинские документы до травмы? Да даже если бы и мог - берем вариант - не наблюдался, сведений нет. Насчет истории болезни - очень обидны мне ваши сомнения в том, что я ее недостаточно исследовал. Неужели, кстати ни у кого не было случаев, когда у больничного трупа вы ставите причину смерти ЦВБ, кровоизлияние, а в истории болезни пишут исключительно про травму. Я имею в виду такие случаи, только у живых.
Врач
3.07.2013 - 14:29
Ув. gretta! Обидеть Вас не хотел, извините. А в Вашем конкретном примере, проводили КТ или ЯМРТ головного мозга? P.S. Я с Вами согласен, что это далеко не простой случай и дифдиагностика затруднена.
gretta
3.07.2013 - 14:48
КТ проводили. В заключении - КТ признаки субарахноидального кровоизлияния. Самих снимков нет. Но мой пост не об этом данном случае, а вообще, когда врачи ставят травму мозга на основании наличия наружных повреждений, более ни чем не обосновывая. Вот вопрос то в чем, а таких случаев у нас достаточно много.
Gladius
3.07.2013 - 16:47
иногда можно разобраться (есть вроде таблицы, не помню чьи по дифдиагностике. к тому же опять же, нельзя переоценить значение наружных повреждений) травма или нет, реже , но иногда - нельзя, тогда так и пишите
ЗЕЛ
3.07.2013 - 17:03
Есть такая методичка: "
Методические рекомендации
к трактовке и экспертной оценке клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга"
Чтобы особо не замудряться с каждым рядовым случаем идущим в потоке работы делаю так:
1. Если в истории болезни критериев (симптоматики) по которым выставлена травма (сотрясение, ушиб ГМ) - достаточно с теми что есть в этой методичке - то даю оценку этой травме согласно методичке. При этом, если случай серьезный и даем тяжкий вред, то обязательно сверив с комментариями Клевно от 2008 и от 2009 года, смотреть надо оба комментария так как порой они противоречат друг другу. 2. Если симптоматики нет и идет явное натягивание диагноза - то применяем пункт 27 правил. 3. Если случай сложный (в прошлом были ЧМТ, ЦВБ, аль еще какие нюансы) - в комиссию.
Джек
3.07.2013 - 18:15
Цитата
Потерпевший наотрез отказывается от обследования
он отказывается- а вам оно позарез необходимо? Есть у вас сомнения- на то и п. 27. так и пишем- нужно КТ или высказаться НПВ...и пускай его полиция уговаривает. если оно им надо. а если и им не надо- идут все лесом...в чем проблема -то?
Врач
3.07.2013 - 18:19
Често сказать по заявленой теме не понимаю почему так сильно нужно сомневаться в клинических диагнозах. Если следовать данной логике, то почти о всех ЧМТ по историям болезни будут сомнения.
ЗЕЛ
3.07.2013 - 21:22
Цитата(Врач @ 3.07.2013 - 19:19)
Често сказать по заявленой теме не понимаю почему так сильно нужно сомневаться в клинических диагнозах. Если следовать данной логике, то почти о всех ЧМТ по историям болезни будут сомнения.
Сомневаться надо. На то и щука, чтобы карась не дремал. Страна у нас большая, масса врачей... масса ситуаций... Порой встречаются хитрецы. В том числе и среди врачей - неврологов. Для себя я делю их на "простых": типа какие у вас сомнения, травма была - была, по голове дали - дали, жалобы на головную боль есть - есть! Вот вам и сотрясение головного мозга. - Ах вы еще требуете какие-то объективные подтверждения... - Ну мы же доктора... - Мы знаем как это сугубо индивидуально... Так что нечего ко мне цепляться... Это первый тип.
Вторые - круче... У вас будет и горизонтальный нистагм... и гипергидроз ладоней... и неустойчивость в позе Ромберга... но вот такой мелочи как место приложения силы (кровоподтека, ссадины, раны) - на голове нет. - А что разве это обязательно должно быть? - Что, разве сам по себе, просто так - мозг сотряснутся - не мог?
Есть еще третий тип неврологов, которые не мудрствуя лукаво, на фоне ЧМТ успели обозначить показания и сделали трепанацию, удалили "субдуральную гематому", которую, как правило, видели только они ЛИЧНО, после чего само - собой, труп приехал в морг. Но это разговор для другой темы.
gretta
3.07.2013 - 22:20
Ну, насчет второй категории - совсем необязательно иметь на голове приложение силы для сотряса. Я опять же повторяю - не про это говорю. САКи, субдуралки в мозгу есть - только как доказать их травматическую природу в ряде случаев.
Медик
3.07.2013 - 22:31
Цитата(gretta @ 3.07.2013 - 23:20)
как доказать их травматическую природу в ряде случаев.
Никак.
Врач
4.07.2013 - 10:09
Ув. Медик! Как выходите из подобных ситуаций?
Медик
4.07.2013 - 12:45
Быть умнее невропатолога,нейрохирурга и КТ не получается.По этой причине поступаю так как и они,если не могу доказать противоположное.
Врач
4.07.2013 - 12:51
Ну и правильно, что еще добавишь.
gretta
14.07.2013 - 16:38
Цитата
Быть умнее невропатолога,нейрохирурга и КТ не получается.По этой причине поступаю так как и они,если не могу доказать противоположное.