Клинический термин "ушиб"



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Chivas
Коллеги, а как вы относитесь к термину клиницистов "ушибы"? Я имею в виду, что касается мягких тканей. Ведь неоднократно и, я бы сказал, постоянно, такие диагнозы ставятся. При этом, осматриваешь человека после клиницистов и никаких "ушибов" не видишь, а видишь кровоподтеки и совершенно в других местах!


andron15111987
Я в таких случаях п. 27 применяю, так как не описано, что из себя представляет ушиб.


Джек
Если есть описание кровоподтеков . ссадин, а ушиб в диагнозе- оцениваю кровоподтеки\ссадины а ушиб тупо игнорю...если кроме слова ушиб ничего про "ушибленную" область не описано пишу примерно так--" термин ушиб не является описанием телесных повреждений, а рабочим предварительным диагнозом, каких-либо данных подтверждающих или снимающих данный диагноз в дальнейшем- не имеется. следовательно по п.27 оценке не подлежит"


Березовский
Ни как не отношусь


fbc_v
Пишем что не отражает морфол картины повреждения... Раз всего, по мед карте с диагнозом множественные ушибы нескольких областей запросил допрос врача, на основании чего выставлен диагноз (имелись ли кп, сс, отек и пр, на что врач ответил, что в случае наличия таковых так бы и написал, что кп, гематома, или сс, а диагноз ушиб выставлен на основании жалоб больного на болезненность)) А как на счёт ушибов суставов с наложением гипса и без объективных данных?


Liu
Руководствуюсь п.9 "Медицинских критериев...", где кроме всего прочего указано: "ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому..."
Нет кровоподтека и гематомы в указанной области ушиба- оценивать нечего.


Радомир
Не описано морфологии, а сеть только диагноз "ушиб ..." - "у гр. ... объективных признаков повреждений не установлено. Клинический диагноз: "Ушиб ..." не подтвержден объективной симптоматикой, по этой причине пе подлежит дальнейшей экспертной оценке, в том числе по степени тяжести вреда здоровью (согласно п. 27 ...).
Описана морфология (кровоподтек/гематома/отек...) - сообразно этому.


Chivas
Спасибо, успокоили smile.gif А то споришь с клиницистами, споришь, и чувство что толку воду в ступе. Если у них признак колото-резаной раны - это просто ровные края, то разговаривать с ними, что об стену горох )))


Джек
Цитата
Если у них признак колото-резаной раны - это просто ровные края, то разговаривать с ними, что об стену горох )))
давно бросил попытки разговоров smile.gif так и пишу-"рана, описанная в ИБ как "колото-резаная"..вопросы возникнут- пусть врача в суд и дергают


Заведущий
Цитата(Liu @ 15.02.2017 - 21:37)

Нет кровоподтека и гематомы в указанной области ушиба- оценивать нечего.


А как быть с отеком мягких тканей?


gnom
Цитата(Заведущий @ 16.02.2017 - 17:11)
А как быть с отеком мягких тканей?

Как для сотрясения г.м. не придумали лучшего термина, так и для ушиба. По сути ушиб мелкоточечные кровоизлияния не видимые не вооруженным глазом и соответственно отек.


andron15111987
Цитата(Заведущий @ 16.02.2017 - 20:11)
А как быть с отеком мягких тканей?

в простонародье "шишка"? п. 9, чем не ушиб?


Piyavka
Я примерно так делаю:
В медицинской карте имеется медицинский диагноз: «ушиб…», описан отек мягких тканей в области …
Медицинский диагноз «ушиб …» в соответствии с п. 9, п. 27 «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. №194н) не может быть учтен при определении характера повреждений, оценке тяжести вреда здоровью, как не подтвержденный объективными клиническими данными: каких-либо повреждений мягких покровов (в т.ч. кровоподтеки, гематомы, ссадины, раны и пр.) в медкарте не зафиксировано. Описанный в медицинской карте отек мягких тканей… может свидетельствовать о физическом воздействии в данную область незадолго до времени начала развития отека. При этом отек мягких тканей с учётом п. 9 «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. №194н) сам по себе не может быть отнесен к повреждению характера «ушиба мягких тканей».


Deni
А стоит ли вообще ломать копья по поводу "ушиба мягких тканей в виде отека", переполняясь чувством собственной значимости? Приложили человека в лоб, у него там отек есть, а ВИДИМОГО ГЛАЗОМ кровоизлияния нет... ну и что? Дали "без вреда" по п. 9 и забыли, чем на пол-страницы обосновывать почему п. 27... Или у вас прямо очереди из симулянтов? Все-равно административка или 116 максимум


Клокин
Тут рассуждать нет смысла, потому как....


Радомир
Ув. Piyavka!
...опа есть, а слова нет? Вы видите своими глазами и пальпируете своими пальцами объективную реальность, данную нам в ощущениях. Вы не сомневаетесь, что этот отек "... может свидетельствовать о физическом воздействии в данную область незадолго до времени начала развития отека" (точно об этом же, например, могут свидетельствовать наличие подкожного кровоизлияния или перелома с крепитирующими отломками). Получается, что этот посттравматический отек - повреждение. Обратимся к п.9 Мед.критериев: "Поверхностные повреждения, в том числе ... и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека". Что мешает оценить повреждение? Ничего. Даже, если не нравится один из фрагментов перечисления этого пункта ("...ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, ...).



Deni
"- Видишь суслика?
- Нет...
- А он есть!"
То, что мы зачастую не видим глазом кровоизлияний в зоне посттравматического отека вовсе не дает нам права отметать повреждение. Били туда или не били - не наша печаль. Отек (ушиб) вред причинил? Нет. Ну и пишем "без вреда". И незачем лохматить бабушку.


ordinator
А если отек не травматического характера? А вы признаете его местом приложения травм силы и кому-то статью подтверждаете, пуст не серьезную, но факт побоев уже будет. Если отек без крп, на повторный осмотр и смотреть, есть крп-был удар, нет крп- 27п.


Deni
Цитата(ordinator @ 17.02.2017 - 20:35)
А если отек не травматического характера? А вы признаете его местом приложения травм силы и кому-то статью подтверждаете, пуст не серьезную, но факт побоев уже будет. Если отек без крп, на повторный осмотр и смотреть, есть крп-был удар, нет крп- 27п.

В настоящее время в выводах обычно пишут "МОГЛО возникнуть в результате... " и далее по тексту. Но могло и не возникнуть. Если в результате травмы - без вреда. Факт побоев устанавливаем не мы. А мы для того, чтобы дифференцировать отек травматический от отека иного генеза - на этом и концентрируйтесь. Интересно, как будете доказывать воспалительный/аллергический генез локального отека кожи 2х2 см... smile.gif Аллергопробы? Эозинофилы? Лейкоцитарная формула? Кусок кожи на гистологию срежем? Так, вроде, клиницисты (сертифицированные травматологи!) уже все отдифференцировали и заключились - "ушиб" (читай "травма"). Стоит ли доходить до абсурда в случаях, которые практически не имеют правовых последствий?


Радомир
Цитата
А если отек не травматического характера

А если кровоподтек нетравматического характера? Единичный, 2,0х2,0см. На всякий случай все крп - п.27?
Несколько лет назад, в какой-то из тем про живых, привел здесь собственное наблюдение. Совсем собственное: на любимой работе, часов в 18 или около того, второпях, приложился передней поверхностью голени о мебель (сильно: кушетка слегка сдвинулась от этого удара). Посмотрел минут через 10: плотный отек мягких тканей, приблизительно 3х2см, толщиной до 0,5-0,6см. Кровоподтека (гематомы, ссадины) не было. Перед сном (что-то между 23 и 00 часами) - тоже самое. Кровоподтека нет. Утром - почти плоский мягко-тестоватый отек. Кровоподтека нет. В начале рабочего дня - отека нет, кровоподтека нет. Наблюдал в течение недели: ничего объективного нет, кроме глубоко субъективной небольшой боли при пальпации. Пока этот отек был - ушиб мягких тканей или п.27?
При первичном осмотре этот отек есть, а при контрольном (дня через три-четыре) - ничего нет - ушиб м/тк или п.27?
Предоставляют видео, где отчетливо наблюдается удар палкой или ботинком по голени, травматолог через полчаса описывает отек (см.выше) и называет это "Ушиб мягких тканей в области средней трети передней поверхности правой голени", через три часа Вы видите отек, без кровоподтека, через три дня - ничего не наблюдаете - ушиб и без вреда или п.27?
Е
Цитата
сли отек без крп, на повторный осмотр и смотреть, есть крп-был удар, нет крп- 27п.

Цитата
Стоит ли доходить до абсурда

cool2.gif WhiteVoid_2.gif


Джек
Когда сам травматический отек смотришь-одно,но если тот отек фельдшер с ФАПа описывает единственным повреждением- иногда возникают сомнения..


Deni
Цитата(Джек @ 18.02.2017 - 15:52)
Когда сам травматический отек смотришь-одно,но если тот отек фельдшер с ФАПа описывает единственным повреждением- иногда возникают сомнения..

с другой стороны фельдшер с ФАПа даст сто очков форы любому столичному эскулапу...


Piyavka
Уважаемые коллеги! Спасибо за то, что прочитали! Давным давно, когда я впервые формулировал такие выводы, я думал как раз обо всём-всём том, что и Вы. И вдруг комар или мошка укусили или пчела или аллергия. Вопрос по статьям УК, как правило, не большой, но решил делать именно так. С тех пор и сам не подставлялся. Даже если смотрю сам, вижу отек, пишу про него так же.
А что полстраницы обоснования, так пусть. В Ms Word же есть автозамена. Пишешь полслова и и Word выдает любую заготовку любого стандартного ответа в экспертизу. А однотипных ответов по меддокументам полно. Это и СГМ и характер и давность повреждений и т.д. Одна секунда - полстраницы, 2 секунды - страница...


Piyavka
А, и еще про отёк. Этим летом ужалила в палец на ноге пчела. Палец отек. Отправился бы в больницу, сказал что ударил неизвестный доской - был бы диагноз: Ушиб, отек мягких тканей. Но или я не такой или смысла не было smile.gif


Deni
Цитата(Piyavka @ 18.02.2017 - 20:13)
А, и еще про отёк. Этим летом ужалила в палец на ноге пчела. Палец отек. Отправился бы в больницу, сказал что ударил неизвестный доской - был бы диагноз: Ушиб, отек мягких тканей. Но или я не такой или смысла не было smile.gif

Маленькое НО... При укусе насекомых с последующим локальным отеком Квинке на коже виден след укуса ВСЕГДА (особенно если напрячься и взять в руки лупу).
Попробуйте встать на другую сторону, когда вас с утра до вечера лупят, а синяков не остается (ну вот наградил Бог такой кожей!) и всем на это... без всякого научного обоснования. Ну и как ощущения?


Piyavka
Цитата(Deni @ 18.02.2017 - 21:33)
Маленькое НО... При укусе насекомых с последующим локальным отеком Квинке на коже виден след укуса ВСЕГДА (особенно если напрячься и взять в руки лупу).
Попробуйте встать на другую сторону, когда вас с утра до вечера лупят, а синяков не остается (ну вот наградил Бог такой кожей!) и всем на это... без всякого научного обоснования. Ну и как ощущения?

Надел тапок, а в нем пчела. Жало в межфаланговой складке 1-го пальца, ближе к 2-му. Практически не держалось. Палец отек весь, больно сначала не шуточно. Никто в больнице никакого следа укуса и искать бы не стал. Номерки у травматолога 9:30, 9:33, 9:36...


Deni
Цитата(Piyavka @ 18.02.2017 - 20:44)
Надел тапок, а в нем пчела. Жало в межфаланговой складке 1-го пальца, ближе к 2-му. Практически не держалось. Палец отек весь, больно сначала не шуточно. Никто в больнице никакого следа укуса и искать бы не стал. Номерки у травматолога 9:30, 9:33, 9:36...

smile.gif и в мыслях бы не было по этому поводу тащиться в больницу... тем более к травматологу...


Джек
Цитата
и в мыслях бы не было по этому поводу тащиться в больницу.
по этому поводу нередко обращаются ...а уж рассказать как злодей вас специально по пальцу ударил, а вы только оборонялись- особо если у злодея средний или вообще ТТП- многие побегут ..
Цитата
фельдшер с ФАПа даст сто очков форы любому столичному эскулапу
может и даст, но пишут они чаще незатейливо.."со слов пнули по ноге.об-но - на голени отек" Ну и - оцениваем как повреждение? wink.gif


Радомир
Цитата
пишут они чаще незатейливо.."со слов пнули по ноге.об-но - на голени отек" Ну и - оцениваем как повреждение?

А если вместо слова "отек" там будет написано "кровоподтек". Оценим как повреждение? Для юристов косвенно подтверждая, что "пнули"? Уверен - оценим. Не рассуждая, что писал фельдшер, незатейливо и чрезвычайно кратко (ни цвета, ни формы с размерами и точной локализацией). При том, что усредненное время существования кровоподтека в разы больше, чем отека, и кровоподтеки случаются не только от злодейских ударов. (Этак можно переломы луча в типичном месте не оценивать: ясно же, что некриминальная травма - сам упал с упором на кисть smile.gif ).



Джек
Цитата
ясно же, что некриминальная травма
да я не об этом- криминал\не криминал- нам оно какая разница ? Конечно. если написано . к примеру- на передней поверхности голени локальный отек , к примеру 3х3см- можно с большой долей уверенности оценивать тот отек как посттравматический..но когда пишут именно что просто " отек" - и никаких уточнений, а ну разве что еще в диагнозе "Ушиб" ..может , у человека варикоз или еще какая болячка ? Не, лично мне маловато для определения повреждения..ментам надо- пусть допрашивают того фельдшера- уточняют характер отека. тогда может и определюсь точнее ...но чаще всего на второй день уже ничего никому не надо- выпили мировую и помирились...


Piyavka
Цитата(Радомир @ 19.02.2017 - 14:34)
А если вместо слова "отек" там будет написано "кровоподтек". Оценим как повреждение? Для юристов косвенно подтверждая, что "пнули"? Уверен - оценим. Не рассуждая, что писал фельдшер, незатейливо и чрезвычайно кратко (ни цвета, ни формы с размерами и точной локализацией). При том, что усредненное время существования кровоподтека в разы больше, чем отека, и кровоподтеки случаются не только от злодейских ударов. (Этак можно переломы луча в типичном месте не оценивать: ясно же, что некриминальная травма - сам упал с упором на кисть smile.gif ).


А вот и не правда. Ночью воровали в колхозе трактор,заводили ручкой и перелом луча в типичном месте. Будет говорить, что упал. Но эксперт не дремлет smile.gif


Радомир
Цитата
А вот и не правда.

Конечно, неправда.
Луч в т/м не только при падении ломается. Драка в холле ночного клуба. Под видеокамерой с хорошим разрешением. Как кино смотрится! Удар ногой, обутой в тяжеленький по виду зимний ботинок. Потерпевший поставил блок рукой. Удар пришелся в основание ладони, находившейся в положении разгибания в лучезапястном суставе. При этом рука двигалась навстречу ударяющей ноге. В момент контакта продольная ось предплечья четко вдоль умозрительного вектора травмирующей силы. Судя по видео, показаниям свидетелей и самого потерпевшего он не падал, больше его ничем никуда не били, не ударялся , пришел в клуб со здоровой рукой и т.п. Перелом луча в типичном месте.
Это к тому, что в жизни все не строго прямолинейно: не всегда кровоподтек - точно травма, а отек - неизвестно что и п.27.
Цитата
ментам надо- пусть допрашивают того фельдшера- уточняют характер отека.

Просьба выкладывать копии этих протоколов в нашем разделе юмора. Здесь тема серьезная, а первый же допрос сведет её к ржачу и стебу. rotate.gif rotate.gif rotate.gif


Vladex
Правильно было сказано выше, без ВРЕДА так без ВРЕДА, тогда какая разница, ушиб, кровоподтек, гематома - все без вреда здоровью, какой тогда смысл дергать врачей и экспертов???


Rainman
Цитата(Vladex @ 1.04.2017 - 11:46)
Правильно было сказано выше, без ВРЕДА так без ВРЕДА, тогда какая разница, ушиб, кровоподтек, гематома - все без вреда здоровью, какой тогда смысл дергать врачей и экспертов???

А в том то и дело, что творцы нашего всеми любимого приказа 194н загнали фразой "ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому" в довольно жесткие рамки понятия "ушиб", без какого-либо разъяснения и границ дозволенности термина "другие повреждения...". И это при том, что подавляющее большинство экспертиз и исследований живых лиц по меддокументам - как раз-таки именно с такой фразой. Отмахиваясь от правоохранителей пунктом 27, мы вольно или невольно создаём почву для ушлых адвокатов "соскочить" злодею со статьи. "Ну как же, не определил же степень вреда у ушиба лобной области господин эксперт, значит, и не было у потерпевшего ничего".
Не знаю, может я что-то и пропустил, и РЦСМЭ давал по этому поводу какие-либо разъяснения, но мне они не попадались


Радомир
РЦ СМЭ по этому поводу разъяснений не давал. Минздрав официальных разъяснений и комментариев также не давал. Орлы мух не ловят)))


ordinator
А можно книжечки судебно-медициеские полистать и обнаружить там, что судебно-медицинские прнятия травмы имеют определенные рамки(кровоподтек, ссадина, рана, перелом...) в которые "ушиб" мягких тканей без проявления морфологичеких признаков(ссадина, кровоподтек....) не вписывается. Ушиб - клинический термин, который может являться субъективным обоснованием пребывания пациента на приеме. Ушиб без описания знаков телесных повреждений не оцениваю. Боль и отек - не объективные признаки травматического воздействия.


gnom
Цитата(ordinator @ 6.04.2017 - 01:40)
//. Боль и отек - не объективные признаки травматического воздействия.

Боль субъективный признак до поры до времени, пока физиологи не научаться ей определять и измерять ).


fbc_v
Ушиб "области", или сустава, не подтвержденные объективно ничем, имеющие " болезненность" в указанной зоне, в последнее время наметилась четкая тенденция руководства давать по ним лёгкий, главные аргументы "дык ведь лечился же он ннн-ое количество дней" и "врач клиницист не дурак" или же наоборот "дурак, не дописал". Позиция их обоснована тем, что лечившийся стационарно человек будет не согласен с экспертизой, а это дополнительные экспертизы, говорит о плохо проведкэенныхпервичках и пр. Ип р.Как быть? Ой как не хочется идти с руководством в конфронтации, не выгребу)) одинаково не хочется, плохо себя чувствую, при даче необоснованного вреда, пусть даже легкого


gnom
Цитата(gnom @ 6.04.2017 - 16:15)
Боль субъективный признак до поры до времени, пока физиологи не научатся её определять и измерять ).



Джек
Цитата
Позиция их обоснована тем, что лечившийся стационарно человек будет не согласен с экспертизой
а уж как будет несогласен с экспертизой, к примеру, злодей, причинивший тяжкий wink.gif
И дальше что?
Цитата
а это дополнительные экспертизы, говорит о плохо проведкэенныхпервичках
допы говорят о плохо проведенных первичках только если те допы обоснованно и значимо меняют выводы первичек...Если уходите на п.27- четко объясняете почему и вопросов обычно не возникает ...на все причуды начальства не наоглядываешься, чуть ветер изменится и вас же крайним сделают за следование " тенденциям руководства" , ведь, так понимаю, письменными приказами те тенденции не подкрепляются? wink.gif


fbc_v
Цитата(Джек @ 6.04.2017 - 20:44)
а уж как будет несогласен с экспертизой, к примеру, злодей, причинивший тяжкий wink.gif
И дальше что? допы говорят о плохо проведенных первичках только если те допы обоснованно и значимо меняют выводы первичек...Если уходите на п.27- четко объясняете почему и вопросов обычно не возникает ...на все причуды начальства не наоглядываешься, чуть ветер изменится и вас же крайним сделают за следование " тенденциям руководства" , ведь, так понимаю, письменными приказами те тенденции не подкрепляются? wink.gif

Конечно нет, в критической ситуации все переобуются, как обычно. Интересно, что "ушиб" мягких тканей не вызывает у них вопросов, пишем " не отражает морфологическоц картины" и досвиданья. Сложности именно с ушибами суставов, в моём последнем случае ,,ушиб области", здесь их мнение меняется на "ставьте лёгкий, они же лечились", маразм. На обсуждениях высказать своё мнение бесполезно, если оно не совпадает с их мнением, на вопрос " на основании каких объективных данных ставить лёгкий?" и "почему средняк или тяжкий мы подтверждает объективно, а легкиц не должны?" хапнул гору ора и порицание завов. Тоже самое с сотрясением, лечился, есть нистагм- будь добр, давай лёгкий и все будут довольны.


mechkofff.v
Цитата(fbc_v @ 6.04.2017 - 19:27)
Конечно нет, в критической ситуации все переобуются, как обычно. Интересно, что "ушиб" мягких тканей не вызывает у них вопросов, пишем " не отражает морфологическоц картины" и досвиданья. Сложности именно с ушибами суставов, в моём последнем случае ,,ушиб области", здесь их мнение меняется на "ставьте лёгкий, они же лечились", маразм. На обсуждениях высказать своё мнение бесполезно, если оно не совпадает с их мнением, на вопрос " на основании каких объективных данных ставить лёгкий?" и "почему средняк или тяжкий мы подтверждает объективно, а легкиц не должны?" хапнул гору ора и порицание завов. Тоже самое с сотрясением, лечился, есть нистагм- будь добр, давай лёгкий и все будут довольны.


В подобных случаях, составляю Ходатайство к главному неврологу своего города, и отдаю его сотрудникам назначивших экспертизу ( исследование) для решения следующих вопросов:
- Обосновано ли выставленный по мед.документах выставленный диагноз: ЗЧМТ, СГМ?
- Если да, то какими объективными, клиническими, неврологическими, инструментальными методами исследования он подтвержден?
В итоге в основном, после совещаний- ответ отрицательный!


Anton
Цитата(fbc_v @ 6.04.2017 - 21:27)
"ставьте лёгкий, они же лечились", маразм. На обсуждениях высказать своё мнение бесполезно, если оно не совпадает с их мнением, на вопрос " на основании каких объективных данных ставить лёгкий?" и "почему средняк или тяжкий мы подтверждает объективно, а легкиц не должны?" хапнул гору ора и порицание завов.
Не знаю как в РК, что ставить и что не ставить - решаю без оглядки на руководство. Да, назначают повторки, порой меняют выводы, иногда обоснованно, иногда нет, но при чем тут ор и порицания? Моя подпись - моя ответственность. Без ошибок (с чем отчаянно борется MuratMM) никто не работает.


Джек
Цитата
Сложности именно с ушибами суставов
во как , думалось как раз с ушибами суставов проблем меньше всего..есть гематроз? есть что на УЗИ\МРТ? Давайте оценять, глядеть. может и на средний еще выйдет...нет ничего? Ну, на нет...wink.gif


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!