множественные двусторонние переломы ребер



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
prozector
Не нашел тему в ветке. Кто как оценивает множественные переломы ребер и что считать нарушение целостности каркаса? комментарии к 194 приказу читал можете не скидывать. Знаю что многие просто оценивают количество, два справа и два слева, уже тяжкий. Кто-то средний дает. Но зачастую рука не поднимается дать тяжкий за 5 ребер, которые если б были на одной стороне квалифицировались как средней тяжести вред. Буду рад квалифицированному совету


Konst&INN
Для меня нарушение каркасности грудной клетки - это отсутствие связи участка рёбер с позвоночником (так называемый "рёберный карман") и появление парадоксального дыхания, обуславливающего ОДН.


prozector
Цитата(Konst&INN @ 24.07.2017 - 08:06)
Для меня нарушение каркасности грудной клетки - это отсутствие связи участка рёбер с позвоночником (так называемый "рёберный карман") и появление парадоксального дыхания, обуславливающего ОДН.

т.е. должно быть нарушение функции дыхания?


Konst&INN
Цитата(prozector @ 24.07.2017 - 11:20)
т.е. должно быть нарушение функции дыхания?

Конечно! Нарушение функции дыхания должно быть объективно зафиксировано. Иначе ваще вреда здоровью нет. Даже лёгкого. В чём же тогда опасность для жизни, если нет угрозы жизненноважным функциям?


Anton
С этим можно было бы согласиться, если бы "вред здоровью, опасный для жизни" требовал фиксации нарушения этих функций. Ранение, проникающее в брюшную полость, без повреждения других органов, как правило не вызывает таких нарушений. А тяжкий.
Нарушение целости каркаса грудной клетки - это контрлатеральные переломы 2 и более ребер. При переломах на разном уровне целость каркаса сохраняется.


Konst&INN
Цитата(Anton @ 24.07.2017 - 21:08)
Нарушение целости каркаса грудной клетки - это контрлатеральные переломы 2 и более ребер. При переломах на разном уровне целость каркаса сохраняется.

Откуда определение? Можно ссылку на первоисточник?
А что такое вообще "каркасная функция грудной клетки" или "каркас грудной клетки"? Есть определение этому явлению?

Можно было бы согласиться с этим утверждением, если бы:
- не переломы 11-12 рёбер;
- не то, что соседние рёбра усиливают каркас, выступая в качестве "шин" при переломах рёбер;
- не переломы 1-ых рёбер;

Цитата(Anton @ 24.07.2017 - 21:08)
С этим можно было бы согласиться, если бы "вред здоровью, опасный для жизни" требовал фиксации нарушения этих функций.

Простите, а Вы знаете, что такое "Вред, причиненный здоровью человека"?


Anton
Цитата(Konst&INN @ 24.07.2017 - 22:39)
Откуда определение? Можно ссылку на первоисточник?
Простите, а Вы знаете, что такое "Вред, причиненный здоровью человека"?
Первоисточник - "Медицинские критерии".
Второй вопрос не по теме.


Konst&INN
Цитата(Anton @ 24.07.2017 - 21:56)
Первоисточник - "Медицинские критерии".
Второй вопрос не по теме.

Простите ради Бога. К старости туповат стал. Не подскажите где это в критериях?
Здесь?
Цитата
6.1.11. множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки или множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана"


А к вопросу "не по теме" всё же приведу те же критерии:
Цитата
5. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды


ordinator
Уважаемые коллеги! Извиняюсь за вторжение, но мне кажется, что нарушение каркасности это и есть нарушение функции грудной клетки, а именно дыхания. Не угнетение, а именно нарушение. Именно реберный каркас, посредством своей геометрической функциональности, обеспечивает функцию дыхания, а учитывая нарушение геометрической жесткости при двусторонних переломах ребер, рычаг дыхательной амплитуды теряет свою целостность.


Клокин
Цитата(ordinator @ 24.07.2017 - 23:25)
Уважаемые коллеги! Извиняюсь за вторжение, но мне кажется, что нарушение каркасности это и есть нарушение функции грудной клетки, ...рычаг дыхательной амплитуды теряет свою целостность.

А что, возможно нарушение целостности каркаса грудной клетки без нарушения функции?, и есть ли нарушение функции без угнетения дыхания? Все же фраза - "рычаг" дыхательной амплитуды, это конечно судебно-медицинский неологизм. biggrin.gif


Konst&INN
Цитата(ordinator @ 25.07.2017 - 00:25)
Извиняюсь за вторжение, но мне кажется, что нарушение каркасности это и есть нарушение функции грудной клетки, а именно дыхания.

Мы тут с одним из моих студентов написали статью, посвящённую функции рёбер. Так вот он нашёл, что такое каркасность - способность грудной клетки поддерживать внутренние органы грудной полости в определённом положении. А смещение органов грудной клетки без нарушения их функции невозможно.


Джек
Цитата
Но зачастую рука не поднимается дать тяжкий за 5 ребер,
не поднимается- так и не давайте.. вы эксперт- лицо независимое wink.gif А всякие там "разъяснения" силы закона не имеют. хоть их 20 академиков подпишут smile.gif


Асмодей
Цитата(Konst&INN @ 25.07.2017 - 09:02)
Мы тут с одним из моих студентов написали статью, посвящённую функции рёбер. Так вот он нашёл, что такое каркасность - способность грудной клетки поддерживать внутренние органы грудной полости в определённом положении. А смещение органов грудной клетки без нарушения их функции невозможно.


В критериях не упоминается нарушение каркасности или каркасной функции. Упоминается "анатомическое нарушение целости каркаса", каркас по определению - это несущая конструкция, то есть в анатомии грудной клетки это априори ребра. Нарушение каркаса - это переломы, которые формируют участок, полностью выпадающий из каркаса с двух сторон. В критериях так и указано - либо двухсторонние, либо односторонние флотирующие. А вот как понимать "множественные", для меня вопрос открытый. Два и более?


Konst&INN
Цитата(Асмодей @ 25.07.2017 - 09:49)
А вот как понимать "множественные", для меня вопрос открытый. Два и более?

Т.е. Вас не смущает, что по правилам русского языка, на котором написан текст приказа, фраза "с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана" может относиться как к первой части предложения, так и второй?
Можно прочитать так:
- множественные двусторонние переломы ребер с нарушением анатомической целости каркаса грудной клетки с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана";
- множественные односторонние переломы ребер по двум и более анатомическим линиям с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана".
Что чётко соответствует классификации флотирующих переломов рёбер .


Асмодей
Цитата(Konst&INN @ 25.07.2017 - 11:14)
Т.е. Вас не смущает, что по правилам русского языка

Не смущает, не вижу противоречий. Чтобы при двухсторонних переломах получился "реберный клапан" - надо сломать с обеих сторон с 1 по 10. Иначе грудина не даст "флотировать". Поэтому я и разделил так. А на вопрос про "множественные" ответа не получил.


Konst&INN
Цитата(Асмодей @ 25.07.2017 - 11:07)
Чтобы при двухсторонних переломах получился "реберный клапан" - надо сломать с обеих сторон с 1 по 10. Иначе грудина не даст "флотировать". ... А на вопрос про "множественные" ответа не получил.

Так Вы сами и ответили.


Асмодей
Цитата(Konst&INN @ 25.07.2017 - 12:11)
Так Вы сами и ответили.

Если фразу "с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана" применять и для двухсторонних, и для односторонних, тогда, по-вашему, получаем следующее? Имеются двухсторонние переломы 2-7 ребер по среднеключичным линиям, флотации нет, - не попадают под критерий? И односторонние переломы 2х ребер по двум линиям, которые флотируют - они уже попадают?


prozector
Цитата(Асмодей @ 25.07.2017 - 10:26)
Если фразу "с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана" применять и для двухсторонних, и для односторонних, тогда, по-вашему, получаем следующее? Имеются двухсторонние переломы 2-7 ребер по среднеключичным линиям, флотации нет, - не попадают под критерий? И односторонние переломы 2х ребер по двум линиям, которые флотируют - они уже попадают?

Встречал подобную точку зрения про образование клапана. Очень часто комиссионщики, чтобы скинуть тяжкий пишут, что нет клапана, нет и тяжкого вреда. Хотя "клапан" упоминается про односторонние переломы ребер. Может у кого-то бюро отдельные пояснения само давало по данному пункту? В свое время видел, что самарские активно писали в РЦ СМЭ с просьбой разъяснить те или иные пункты приказа и им приходил официальный ответ, но по ребрам не встречал. Возникает другой вопрос тогда, насколько можно придерживаться таких официальных писем и использовать их в работе? Потому что без ссылок на официальные источники это все не более чем личное мнение каждого из экспертов, на которое, как видно, всегда найдется мнение другого эксперта не менее аргументированное


Konst&INN
Цитата(Асмодей @ 25.07.2017 - 11:26)
Если фразу "с образованием подвижного участка грудной стенки по типу "реберного клапана" применять и для двухсторонних, и для односторонних, тогда, по-вашему, получаем следующее? Имеются двухсторонние переломы 2-7 ребер по среднеключичным линиям, флотации нет, - не попадают под критерий? И односторонние переломы 2х ребер по двум линиям, которые флотируют - они уже попадают?

1. не попадают под критерий.
2. попадают.

Травматология она такая!
Но не стоит беспокоиться за больного. У него всё равно в первом случае разовьётся либо шок тяжелой степени(п. 6.2.1) или острая дыхательная недостаточность тяжелой степени (п. 6.2.6). И будет тяжкий вред. Но уже по другому критерию.

Кстати, чаще всего встречал двусторонние нефлотирующие переломы 3-8 рёбер по среднеключичным линиям после эффективной реанимации.


prozector
Цитата(Konst&INN @ 25.07.2017 - 15:59)
1. не попадают под критерий.
2. попадают.

Травматология она такая!
Но не стоит беспокоиться за больного. У него всё равно в первом случае разовьётся либо шок тяжелой степени(п. 6.2.1) или острая дыхательная недостаточность тяжелой степени (п. 6.2.6). И будет тяжкий вред. Но уже по другому критерию.

Кстати, чаще всего встречал двусторонние нефлотирующие переломы 3-8 рёбер по среднеключичным линиям после эффективной реанимации.

Развиться может и разовьется, но не всегда это описывается. Тем более угрожающее жизни состояние должно быть связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека. Как тогда быть?


Konst&INN
Цитата(prozector @ 25.07.2017 - 17:16)
Развиться может и разовьется, но не всегда это описывается.

Мы работаем по факту. Плохие исходные данные в объектах - неполное заключение. Хотите стать волшебником и отвечать на все вопросы - станьте волшебником, а не СМЭ.


prozector
Цитата(Konst&INN @ 25.07.2017 - 16:18)
Мы работаем по факту. Плохие исходные данные в объектах - неполное заключение. Хотите стать волшебником и отвечать на все вопросы - станьте волшебником, а не СМЭ.

Вообще не хочу. Была б моя воля, всех бы по 27 пункту спихивал. В основном при вынесении вреда в спорных ситуациях руководствуюсь внутренней "чуйкой". Может правильно, может нет, но внутренне как-то спокойнее. А с ребрами никак не получается найти золотую середину. Сейчас экспертиза, побитый. 8,9 ребра слева по лопаточной линии сломаны, 3, 4 справа по среднеключичной. Если слепо верить приказу, то тяжкий, а если по логике, то средний максимум.


Konst&INN
Цитата(prozector @ 25.07.2017 - 17:30)
Сейчас экспертиза, побитый. 8,9 ребра слева по лопаточной линии сломаны, 3, 4 справа по среднеключичной. Если слепо верить приказу, то тяжкий, а если по логике, то средний максимум.

Смело средний по обычаю. Никак не тяжкий однозначно, если чего другого нет. От без вреда до среднего по приказу. Но это уже отдельная тема.


fbc_v
Любопытно, в РК принята методика взамен утратившему силу 368 приказу (организации и производству смэ), в целом похож на копию Вашего (не плагиат ли?))) по поводу множественных двусторонних переломов ребер с нарушением анатом целости каркаса имеется указание на количество - не менее 7-ми ребер


Konst&INN
Цитата(fbc_v @ 25.07.2017 - 17:42)
в целом похож на копию Вашего (не плагиат ли?)))

Плагиат. Но никто не в обиде. smile.gif


prozector
Цитата(fbc_v @ 25.07.2017 - 16:42)
Любопытно, в РК принята методика взамен утратившему силу 368 приказу (организации и производству смэ), в целом похож на копию Вашего (не плагиат ли?))) по поводу множественных двусторонних переломов ребер с нарушением анатом целости каркаса имеется указание на количество - не менее 7-ми ребер

Надо ссылаться на него и все) Особенно если потерпевший с тех краев


Джек
Цитата
8,9 ребра слева по лопаточной линии сломаны, 3, 4 справа по среднеключичной. Если слепо верить приказу, то тяжкий
по какому это приказу сиё будет тяжкий? О_О


prozector
Цитата(Джек @ 25.07.2017 - 19:29)
по какому это приказу сиё будет тяжкий? О_О

ребра с двух сторон - с двух. множественные - два и более. нарушение анатомической целостности каркаса выражается в его неповрежденности. все как в комментариях


Konst&INN
Цитата(prozector @ 25.07.2017 - 22:29)
все как в комментариях

Комментариях Минздрава?


prozector
Цитата(Konst&INN @ 25.07.2017 - 21:38)
Комментариях Минздрава?

Нет конечно. Не помню авторов, но по моему они одни.


Асмодей
Цитата(prozector @ 25.07.2017 - 18:30)
8,9 ребра слева по лопаточной линии сломаны, 3, 4 справа по среднеключичной. Если слепо верить приказу, то тяжкий, а если по логике, то средний максимум.

В данном случае каркас не нарушается. Я бы средний дал максимум.


prozector
Цитата(Асмодей @ 26.07.2017 - 05:53)
В данном случае каркас не нарушается. Я бы средний дал максимум.

А где критерии целостности каркаса?


Асмодей
Цитата(prozector @ 26.07.2017 - 10:13)
А где критерии целостности каркаса?

Официальных не находил. Свои личные суждения в сообщении №13 изложил.


Konst&INN
Цитата(prozector @ 25.07.2017 - 23:08)
Нет конечно. Не помню авторов, но по моему они одни.

Тогда в топку. Комментировать можно только свой приказ. Если приказ Минздрава, то комментарии должны быть тоже Минздрава.


prozector
Цитата(Konst&INN @ 26.07.2017 - 08:48)
Тогда в топку. Комментировать можно только свой приказ. Если приказ Минздрава, то комментарии должны быть тоже Минздрава.

Никто на них, разумеется, ссылаться не собирается. От нашего с вами мнения они ничем не отличаются


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!