Посмертное донорство

Опять всплыла тема посмертного донорства. Снова будет суд по всем известному делу.
Интересно прикладное мнение экспертов вообще к проблеме посмертного донорства.
С одной стороны, до того, как мы "испортим" труп, надо срочно изъять органы и кому-то облегчить жизнь.
С другой стороны, моё мнение, с изъятыми органами экспертиза становиться неполноценной.

По-моему, должен быть "промежуточный" вариант ответа - ведь есть возможность в каждом конкретном случае проводить оценку ситуации и поступать так, чтобы и экспертизу провести адекватную, и для живых чего-нибудь приберечь. Из имеющихся проголосовал за №3, за отстутствием предложенного мною.

Уважаемая Severina.
Мотивируйте, если не затруднит.

Уважаемый DEM.
Извините, не понял.
( Варианты - сначала экспертиза - потом изъятие органа или изъятие в процессе проведения экспертизы - невозможены: при изъятии донорского органа после смерти счет идет на минуты. Какая уж тут экспертиза трупа. Роговица и хрусталик - не в счет.).

Разрешение на забор органов после всех обычных формальностей с родственниками должна давать прокуратура.

Она в свою очередь, естественно, должна прояснить ситуацию с экспертом, которому потом экспертизу и проводить придётся.

Мы работаем следующим образом. Клиницисты ставят в известность о предстоящем предполагающемся заборе органов прокуратуру. Те либо сразу отсылают клиницистов по телефону к дежурному СМЭксперту или же сами нам звонят и спрашивают как поступить.

Раньше мы даже сами на забор органов выезжали и, как дураки стояли целый час за спиной бригады. Теперь отказались от этого. Я лично поступаю следующим образом.
Самое главное это гарантия возможности проведения экспертизы. В случае ДТП проблем вообще не вижу. Это обычно ЧМТ. Повреждённые органы никто забирать не будет и нам оставят. Так что даю разрешение на забор без проблем.

В случае множественных ударных воздействий на различные части тела я обычно пугаю прокурора, что экспертиза может пострадать и органы забирать не даём. Но вообще-то я стараюсь пересадке органов не препятствовать. Почему бы больным людям не помочь. Дело это хорошее.

Возможно, я неточно выразился, но уважаемый Борода практически ответил за меня. Имелась в виду не одновременность, а дифференцированный подход, в зависимости от предполагаемой причины смерти и повреждений.
А к роговице и хрусталику прибавьте, как минимум, корень аорты с клапаном и крупные сосуды - их потом все равно консервируют до состояния "голой" соединительной ткани, поэтому забирают до 12ч после смерти.

Согласно ст. 10 Закона "О трансплантации..." "...В том случае, когда требуется проведение судебно - медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно - медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора."
Обычно, когда в регионе начинает работать центр трансплантации, местный Минздрав разрабатывает свои правила забора и пересадки. В нашем регионе участие судебно-медицинского эксперта обязательно на всех этапах от установления факта смерти (биологической или на основании смерти мозга), до окончания забора органов, независимо от того будет ли в последующем СМ экспертиза или нет. С точки зрения местных чиновников СМЭ выступает в роли дополнительного гаранта соблюдения законности.

Поскольку мне приходилось давать подобные разрешения, то я тоже задумывался над вопросом, заданным уважаемой Severin"ой, но, често сказать не смог придумать ни одной ситуации, когда забор органов был бы целесообразен, а изъятие органов могло лишить экспертов информации без которой нельзя обойтись. Может быть приведете такой пример?

С точки зрения здравого смысла и гуманных принципов понятно, что в первую очередь к только что умершему от травмы должен подойти трансплантолог а потом все остальные.
С другой стороны, не знаю почему, но мне доставляет какое-то непонятное и не очень приятное чувство, что кто-то, до меня, уже ЗДЕСЬ копался.
А вдруг меня в чем-то , пусть даже сверх гипотетически, обманывают?
Ведь я лично не присутствовала при констатации смерти. Почему я должа кому-то (пусть даже родной маме) доверять в этом вопросе на слово? Ведь я эксперт.
Ну как я, хотябы лично для себя, докажу, что пострадавший 100 (СТО) процентов умер от травмы и только через 3 минуты после смерти у него изъяли сердце, а НЕ НАОБОРОТ.
Вдруг они все сговорились? Почему бы и нет?
Ведь именно эта "фишка", с точки зрения обвинения, звучит в известном деле.
Только поэтому, лично мне, кажется неполноценной такая экспертиза.
А не в том, что изъятые у трупа комплексом почки, сердце и печень, заставят эксперта затрудниться в установлении причины смерти, например от переохлаждения.
Такой вариант действительно трудно представить.

Уважаемая Severina!
Очень правильная постановка вопроса:
Именно поэтому я очень рад, что нашим местным приказом предусмотрено обязательное участие СМЭ и в установлении факта смерти и в заборе органов. Поэтому я имею возможность верить только тому, что сам вижу. Все протоколы в обязательном порядке подписываются СМЭ, поэтому если его куда-то не пуситили и он в чем-то сильно сомневается, то может просто отказаться ставить подпись. После этого, учитывая серьезность вопроса, трансплантация вообще навряд ли состоится и будет полный "разбор полетов". Хотя, у нас таких случаев еще не было...
Возможно, вам стоит поднять этот вопрос на местном уровне (тем более, что есть неприятный повод) и добиться аналогичного включения СМЭ на всех этапах, начиная с установления факта смерти.

Уважаемый Велерьич.

Не читал Вашего местного приказа, но в этом пункте, он всего лишь продублировал ст.10 "Закона "О трансплантации...".
( данный пункт прямо указывает на обследование трупа СМЭ до изъятия органа - каким иным способом Вы можете дать разрешение, да еще и уведомить об этом прокурора?).
Уважаемая Severina

Только в этом Ваша проблема.
Все остальное в написанном - всего лишь попытки объяснить самой себе это самое " не знаю - почему".
Эмоции это.
А с эмоциональным дискомфортом каждый по своему справляется. В крайнем случае - есть и психологическая служба.

Хочу спросить изымаются ли в каком-нибудь бюро гипофизы, твердая мозговая оболочка и т.п.?

Танатологическое отделение №3 (Бюро СМЭ ДЗ г. М) располагается на базе НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Прекратившийся совсем, после известного инцидента в 20 ГКБ забор органов (печень, почки...), вновь набирает оборты, что связано с приходом нового директора института. Кроме этого через наше отделение проходит небольшое число скоропостижных трупов,направляемых в лабораторию НИИ для забора органов (доставляются т.н. "чистые" трупы, т.е. якобы без травм и явного криминала, со сроком смерти до 3-х часов). От них (почти у всех, после экспресс диагностики ВИЧ, RW, гепатитов) происходит забор крови. От некоторых забирают эпидермис, очень редко б/б кости. Объясняется большим количеством ожоговых больных (огромная потребность института в плазме и эпидермисе). На вскрытии забираем ТМО (большой объем нейрохирургических операций и как следствие необходимость большого количества трансплантатов). Конечно, если обнаруживаем какие-либо заболевания, служащие противопоказанием для трансплантации, то все изъятое нами и в лаборатории утилизируется.
Еще санитары забирают гипофизы (с нашего молчаливого согласия, куда - не знаю).
Если о чем не сказал, спрашивайте подробнее, с удовольствием отвечу.

Что касаемо самого вопроса трансплантации. По-моему двух мнений здесь быть не должно, спасение жизни человека должно ставиться на первое место. А мешает этому, как и всему остальному, несостоятельность нормативно-правовой базы. А то, что кто-то "копался" в трупе до вскрытия, так на результате это не должно сказываться. Органы с раневыми каналами все равно никто не изымет. А СМЭ, присутствующий при изъятии, опишет состояние полостей (например наличие крови и ее объем).

Один раз встречал отказ пациента от переливания ему крови (сектант), слава Богу, что он подписал протокол отказа, так он и умер от кровопотери. Родственники (кстати тоже сектанты) еще долго пытались "кидать камни" в сторону врачей.

Какой максимальный посмертный период для забора трупной крови? Чем это регламентируется?
С Уважением.

Отсутствие трупного окоченения, или небольшая степень его, не мешающая манипуляциям на трупе (производят венисекцию яремных и локтевых вен). И, самое главное, жидкая кровь . А то как же ее пить .
Хотя бывает везут все подряд. Но все равно МАЛО, т.к. не удовлетворяет ни наши (СМЭ) потребности в количестве трупов, ни потребность института в органах и тканях.

Еще санитары забирают гипофизы (с нашего молчаливого согласия, куда - не знаю).
Если о чем не сказал, спрашивайте подробнее, с удовольствием отвечу.

Это для изготовления гормональных препаратов. В институте химии гормонов.

Уважаемый FILIN!

Вы совершенно правы, но, сами знаете, что закон часто читается так, как угодно читающему. Ведь в законе нет четких критериев для разрешения (неразрешения) и перечня объектов, подлежающих обязательному исследованию. Поэтому (и я с этим встречался) некоторые понимают это так: СМЭ изучает историю болезни еще живого человека, но находящегося уже в терминальном состоянии и с крайне неблагоприятным прогнозом, и дает принципиальное разрешение на изъятие органов в случае его смерти. Дальше СМЭ уже не нужен, а констатация смерти происходит без него. Наш местный приказ детализирует этот вопрос.

Отвечу как обыватель...
Должен быть Закон, ответсвенность за разработку этого закона и котроль над его исполнением......
Посмертное донарство - считаю, что это совершенно и нормально. Но цивилизованное.
Прав Борода: незачем препятствовать сохранению жизни, если такая возможность имеется.

Тут, уважаемый PORTN вот какая интересная штука есть. Не в тему немного, но по теме и так уже высказались достаточно.
Серьезным препятствием в заборе органов для трансплантации является проблема определения момента наступления смерти. Долгое время эта проблема особой проблемой не была и возникла как раз тогда, когда пришло время для трансплантологии. Тут-то и выяснилось, что адекватных и 100% критериев и нет.
Интересно сравнивать как эта проблема решалась в разных странах. В какой-то степени это показатель уровня развития. В одних странах эти критерии вызывали серьезные дебаты, в том числе и общественности, в других зачем-то вмешивалась церковь, в третьих, наоборот, никакого резонанса.
В России все прошло тихо. Раньше после констатации смерти в стационаре труп выдерживали два часа или больше перед отправкой в морг. Затем, кажется, доктор Б.Петровский, избавившись от конкурентов и занявшись трансплантацией, (или д-р Чазов... или оба они, не помню точно) протолкнул закон по которому изъятие органов могло начинаться сразу после констатации смерти. И под это дело провели собственно критерии такой констатации.
Несовершенство всех этих механизмов, традиционно умноженное на необязательность их исполнения является источником многих проблем органного донорства.
А само это дело без всякого сомнения дело нужное. Тут и обсуждать нечего.

Сама трансплантология наука преимущественно будущего.
И её "трупные" истоки (а значит и все наши экспертные проблемы с этим связанные) уже на подходе к своему завершению.
На горизонте появились стволовые клетки.
Из них, по заказу, уже выращивают необходимый орган для конкретного человека.
Правда я слышала, что и там есть проблемы с иммунитетом (если стволовые клетки чужие) или с моралью (если для трансплантанта используется эмбрион - клон самого человека).
Но тем не менее все пока склоняются ко второму варианту.

Уважаемая Severina.

Уже 40 лет - как настоящего. Причем - реального.

Вы прекрасно знаете, что такое "горизонт" и верятность его достижимости.

А вот результаты этого этого опроса удивляют и (извините) угнетают - 7 СМЭ либо просто не знают, что после вскрытия трупа никакое донорство невозможно (упомянутые ранее роговицы и пр. - не в счет) либо категорически против трансплантации.

Как человек, занимающийся пересадками роговицы, хочу заметить, что роговицу для пересадки тоже желательно брать посвежее (хотя лимит времени. к счастью, не такой, как при пересадке сердца или почек), но роговица с ещё не остывшего трупа это, по-моему, тоже перебор. проблема кератопластики и прозрачного приживления роговицы в жизнеспособности её эндотелиальных клеток, а они, как нейроны, не восстанавливаются , а после смерти их кол-во, соответственно уменьшается со временем. Да ещё и плюс чисто механические потери клеток при заборе гл.яблока, выкраивании трансплантата, в процессе его пришивания к глазу реципиента и т.д.... Одно дело, если идёт речь о тектонической кератопластике (просто, грубо говоря, заштопать дырку в глазу по скорой помощи) или послойной кератопластике (берутся только поверхностные слои роговицы вместо помутневших поверхностных слоёв роговицы реципиента, а эндотелий у него остаётся свой собственный в достаточном колличестве. В таких случаях подойдёт и роговица несколькодневной свежести, высушенная или консервированая роговица. Но в большинстве случаев речь идёт о пересадке роговицы во всю толщину, с живыми эндотелиальными клетками в достаточном кол-ве. И тут уже фактор времени, прошедшего после смерти играет важную роль.

Инструкция к констатации смерти мозга донора для целей трансплантации.

Уважаемый йцук!

Инструкция, о которой вы ведете речь, применяется для целей трансплантации достаточно редко. Это связано не столько с тем, что далеко не все учреждения в принципе имеют возможность и право на установление диагноза смерти мозга, но и с тем, что в длительность периода смерти мозга в процессе умирания, как правило недостаточна для ее диагностики в том виде, как того требует инструкция. В основном работают по "биологии" (т.е. на основании биологической смерти).

Приказ МЗ РФ от 4 марта 2003 г. N 73 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ". Кажется, его уже пару раз выкладывали на форуме, но если кому-то нужно, могу еще раз выложить

Уважаемый, Валерьич!
Я не в курсе практики трансплантлогии в РФ. У нас работают строго по инструкции о "смерти мозга" (она незначительно отличается от Вашей) с фиксацией энцефалограмм, других витальных функций и сохранением их архива в файлах.

Наши приказы и инструкции по этой теме тоже выкладивал на форуме.

Уважаемый йцук!
Я может быть чего-то не так понял, тогда прошу уточнить. Смерть мозга - один из этапов процесса умирания, наступающий следом за клинической смертью. Четко поймать грань между клинической смертью и смертью мозга очень сложно (пока вообще никаких достоверных критериев нет). Только если на этапе смерти мозга в результате реанимационных мероприятий удается восстановить самостоятельное кровообращение, можно приступать к констатации смерти мозга согласно инструкции. По моим представлениям это (восстановление самостоятельного кровообращения на этапе смерти мозга) удается достаточно нечасто. Поэтому либо у вас крайне редки случаи трансплантации, либо пользуются "биологией", либо я чего-то не так понял...

С уважением, Валерьич.

Уважаемый, Валерьич!

У нас на практике это выглядит так. Поступает человек с тяжелой травмой (чаще уже в мозговой коме) в реанимацию. Его подключают в аппаратам жизнеобеспечения и лечат. Нет положительной динамики мозговой комы (нет рефлексов). Снимают энцефалограмму - тишина. Продолжают аппаратное дыхание и медикаментозное крововобращение. В соответствии с инструкцией о диагностике смерти мозга через каждые два часа повторяют записи ЭЭГ, исследование рефлексов и тестов, фиксацию витальных функций (на протяжении не менее 12 часов), или проводят ангиографию сосудов мозга, или доплер-сонографию. Паралельно готовиться бригада трансплантологов, типируется и лабораторно обследуется донор, подбирается и готовиться реципиент. Если мозги у донора " заработали" процедура отменяется.
Если нет - то комиссия врачей, при участии СМЭ (участие в ней трансплантологов запрещено) составляет специальную бумагу. Ведутся переговоры с родственниками умершего, получается их письменное согласие на забор органов (или не получается). Если все это сложилось и донора реаниматологам удалось дотянуть, в действие вступают несколько бригад трансплантологов (кто-то берет почки, кто-то печень, кто-то сердце, кто-то готовит реципиента или двух сразу).

Вся процедура занимает почти сутки и требует участия организованной массы специалистов и персонала (человек 50-60).

Забор фибринолизированной крови и костного мозга возможно провести до 12 часов после смерти. Эта процедура (как и процедура переработки и переливания такой крови) очень хорошо описана в военном руководстве по трансфузиологии, выпущенном ЦВМУ МО.

Уважаемый йцук!

Если дело обстоит действительно так, то мне интересно как часто у вас бывают случаи забора органов и тканей для трансплантации. Ведь ситуации, когда головной мозг уже умер, а самостоятельное кровообращение продолжается, достаточно редки...
У нас схема забора органов схожая. Поступает информация о потенциальном доноре, собирается вся бригада (тоже довольно многочисленная) и начинает анализировать информацию о потенциальном доноре. Лечащим врачам никто не мешает, они делают свое дело. Если пациент выкарабкивается, то все разъезжаются. Если наступает клиническая смерть, то лечащими врачами проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Если они не эффективны в течение 30 минут (согласно инструкции), то констатируется биологическая смерть. После этого труп передается бригаде по забору органов. По смерти мозга работают согласно соответствующей инструкции (почти так, как вы описали), но вот случаев таких очень мало (я о них только знаю, но ни разу не встречал лично).
Собственно поэтому и спрашиваю.

С уважением.

Да, уж, процедура длинная и сложная. Так законодатель страховался в этом деле от криминала.
Кстати на каждый изъятый орган составляется документ, типа сертификата.

А права и обязанности СМЭ в этой процедуре нигде нормативно не прописаны. СМЭ не может разрешить или не разрешить забор органов или принимать какое-то другое решение (он не ялвляется даже членом комиссии) . В моем понимании участие СМЭ сводиться лишь к незаинтересованному контролю за соблюдению всех процедур, указанных в законе и инструкциях. Что он и скрепляет своей подписью.

Процедура действительно очень сложная, с оформлением кучи бумаг, в т.ч. сертификатов на каждый орган, в которых отражаются не столько сведения о доноре, сколько сведения о ходе забора органа (через какое время после остановки кровообращения начат забор, сколько длился, как отмывали, чем консервировали и т.д. и т.п.)

А вот здесь вы частично не правы (по крайней мере в отношении РФ) - СМЭ дает письменное разрешение на изъятие органов у трупа для трансплантации, если труп подлежит в дальнейшем СМ исследованию (экспертизе). Остальные "тонкости", как правило, регулируются на местном уровне, в случаях открытия в регионе центра трансплантации. Не хочется повторятся, но в нашем регионе СМЭ в обязательном порядке входит в такие комиссии, выступая в роли дополнительного гаранта соблюдения законности, а его подпись должна стоять под всеми документами, начиная с установления факта смерти (мозга, биологической), независимо от необходимости в дальнейшем СМ исследования (экспертизы).

С уважением.

Уважаемые коллеги! Все споры по поводу констатации смерти и "трупного донорства", на мой взгляд, разрешены в последней публикации журнала "Заместитель главного врача" № 4 за текущий год. Не на правах рекламы, но рекомендую. К сожалению нет в интернете ссылок на электронную версию именно этого номера. Особенно понравилась публикация про отношение к трупу и теорию отношения к "смертельным диагнозам".

Уважаемый йцук!

Вчера пообщался со специалистами нашего центра трансплантации. Оказалось, что они в курсе того, как обстоят дела в т.ч. и на Украине. Действительно работают только по смерти мозга и только с согласия родственников. Поэтому трансплантации проводятся крайне редко...

С уважением.

Все правильно, уважаемый Валерпьич!
В нашем небольшом центре трансплантации потока таких операций нет. Лет за семь пересадили сотни три почек, пять печенок, два сердца, сколько там поджелудочных желез. Выхаживают практически всех, летальность низкая.

Говорил уже - так законодатель застраховался от криминала в этой сфере. Доводилось участвовать в совещаниях с народными депутатами Украины по этому вопросу. Они понимают, что такое законодательство является серьезным тормозом для трансплантаций, но менятиь ничего не будут пока есть высокий риск проникновения криминала. А он - таки есть.

Не усчаствую в дискусии, потому что лично для меня - тема не актуальна.
Но некоторые высказывания крайне интересны.

и

С каких это пор в функции СМЭ входят еще и надзорные и контролирующие?
СМЭ, в силу своих профессиональных знаний и компетенций, может лишь указать, в каком случае изъятие органа не повлияет на дальнейшее проведение экспертизы.
Все.

Уважаемый FILIN!

СМЭ, в силу своих профессиональных знаний, как правило хорошо сориентирован в законодательстве. Во многих медицинских ВУЗах "медицинское право" преподается на кафедре судебной медицины либо самостоятельная кафедра вырастает из нее. Кроме этого, никто не разбирается лучше СМЭ в вопросах экспертизы качества медицинской деятельности, а стало быть и в возможных нарушениях медицинских работников в ходе забора органов и их последствиях. Поэтому чиновники Минздрава (Минздравсоцразвития) воспринимают СМЭ как наиболее грамотных в правовых аспектах этого вопроса медицинских специалистов и считают, что их участие может служить дополнительной гарантией соблюдения законности. Надо сказать, что, на мой взгляд, это правильная позиция.
Хотел бы отдельно уточнить, что столь расширенные, по сравнению с федеральным законодательством, функции не являются обязательными для всех СМЭ. Т.е. конкретные лица (СМЭ), ответственные за участие в заборе органов, определяются приказом по Бюро, а оплата их услуг осуществляется по договору с центром трансплантации. Не скажу, что это приносит большой доход, но, в любом случае, не является бесплатной нагрузкой.
Таким образом СМЭ при заборе органов выступает не столько в роли должностного лица, сколько в роли специалиста по судебно-медицинской экспертизе.

С уважением.

Уважаемый Валерьич.

На то они и чиновники, что бы путать черное с белым, СМЭ со СПЭ и корову с лошадью.
И по обывательстви разделять мифы о СМЭ, бытующие " в народах".
В том числе и миф о "грамотности СМЭ" в правовых вопросах.

На самом деле СМЭ знает несколько десятков статей УК и УПК, знает как их толкуют на практике, но не более.
Ваша ссылка на преподавание "медицинского права" (далеко не всеми признаваемого) ситуацию не меняет.
В компетенцию СМЭ не входит знание этого самого не всеми признаваемого "права".

Читая второе, начинаешь сомневаться в первом

Уважаемый FILIN!
Я посчитал нужным все же ответить на Ваш вопрос, хотя и заранее знал Вашу реакцию на мой предыдущий пост. Думаю, что на этом дискуссию по вопросу можно прекратить, поскольку мы друг друга хорошо поняли.

Уважаемый ken.gu.ru!
"Экспертиза качества медицинской деятельности" настолько часто упоминается в последнее время, в т.ч. и в связи с судебно-медицинской деятельностью, что я попросту оговорился. К слову, участие СМЭ в этой самой "экспертизе" все же планируется... Тем не менее, большое спасибо за внимание с которым Вы читаете мои посты. Искренне надеюсь, что Ваше участие на форуме не ограничится чтением и критическими замечаниями...

Уважаемый Валерьич!
Прошу прощения, если мое "критическое замечание" задело Вас, причинив какой-либо дискомфорт. Ваши посты всегда читаю с большим вниманием.

Представляется, что к сему что-либо добавить трудно....

Убийство - ЧМТ.
Три дня в стационаре.
Кроме сообщения в милицию при поступлении, больше связей с правоохранительными органами не поддерживалось.
Прокуратура никакого разрешения на изъятие - не давала.
Тем не менее органы (сердце, печень, почки, селезенку) изъяли.
Подпись СМЭ, которого я не знаю (работает в другом морге), на бланке изъятия органов, вклеенном в историю - есть.
Постановление, о назначении СМЭ, прокуратура вынесла.
Вскрывать мне.
Мои действия?

Почти каждую неделю с таким сталкиваюсь. В принципе проблем никаких (при ЧМТ и дислокации). Сильно укорачивает вскрытие.
Если есть проблемы с определением причины смерти или ПСС - то всегда можно написАть, что дескать в связи с ...изъятием для трансплантации... установить причину смерти, тяжесть повреждений и т.д. и т.п. не представляется возможным. Хотя если пересаженные органы у реципиентов работают, то они явно не при чём.