Причинно-следственная связь

Я недавно исследовал труп женщины 48 лет, умершей после ДТП.
Женщина ехала на велосипеде в качестве пассажира и была травмирована легковым автомобилем. После травмы она была госпитализирована в травматологическое отделение. Там она была обследована после чего был установлен диагноз: Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытый перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон, разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения. Явлений травматического шока тяжелой степени при поступлении и в дальнейшем не было. Спустя 23 дня с момента поступления в больницу ей под внутривенным наркозом была произведена операция: Проведение спицы Киршнера через надмыщелок правого бедра. Наложена система скелетного вытяжения. Спустя 15 часов после операции состояние женщины, внезапно, резко ухудшилось и наступила смерть на 24 день после травмы.
При исследовании трупа была выявлена тромбоэмболия ствола легочной артерии, от которой, по моему мнению, и наступила смерть. Патологической подвижности костных отломков, на момент исследования трупа, уже не наблюдалось. Какой-либо сопутствующей патологии, существенно влияющей на причину смерти, не выявлено.
Естественно у следствия, в таком случае, возникает вопрос: "Находится ли тромбоэмболия ствола легочной артерии в прямой причинной связи с полученными повреждениями. И соответственно, находятся ли полученные повреждения в прямой причинной связи с наступлением смерти?"
Раньше в подобных случаях я отвечал, что полученные повреждения не находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти, а могут лишь способствовать развитию данного осложнения. У моего коллеги была подобная экспертиза, где он не не дал прямой причинной связи повреждений с наступлением смерти. После жалоб потерпевшей стороны, судом была назначена комиссионная экспертиза, которая изменила выводы моего коллеги и признала, что повреждения и тромбоэмболия ствола легочной артерии имеют прямую причинную связь со смертью.
Я прошу коллег высказать свое мнение о данном случае

Уважаемый коллега.
Необходимо сразу указать как минимум
- "возраст" обнаруженного тромба;
- наличие/отсутствие тромбов в венах малого таза и нижних конечностей;
- наличие/отсутствие каких-либо заболеваний вен в прошлом.

Уважаемый, коллега.
- Для определения "возраста" тромба необходимо гистологическое исследование этого тромба. Я направил этот тромб на гистологическое исследование, результата его еще не получил. Но, к сожалению, я не питаю надежд на это заключение, учитывая предыдущий горький опыт. Незадолго до этого случая я целенаправлено изъял из трупа часть брыжейки поперечно-ободочной кишки для определения давности имеющегося на ней повреждения, прикрепил к картонке, лично уложил в банку, опечатал и направил на исследование. После этого я лично переговорил с гистологом, объяснил, что было изъято и для чего. И что вы думаете я получил в заключении? На исследование направлен сверток крови. Куда девалась брыжейка я не смог выяснить даже при выяснении отношений в присутсви начальника бюро. Мой коллега однажды направил мышцу шеи с кровоизлиянием, в заключении получил, что направлена на исследование ткань поджелудочной железы. Визуально в просвете ствола легочной артерии обнаружен смешанный (преимущественно красный) сверток крови, плотно-эластичной консистенции, цилиндрической формы, диаметром около 1 см, длиной 8 см.
- В венах таза и нижних конечностей тромбов не обнаружено.
- Заболеваний вен конечностей не обнаружено. В медицинской документации данных о наличии заболеваний вен нижних конечностей нет.

Ну это уж точно не тромбоэмбол.

Почему Вы так считаете?
В остальных сосудах и в полостях сердца была жидкая кровь.

Это неправильно. Слишком много факторов влияют на тромбообразование и возникновение ТЭЛА, помимо собственно травмы, поэтому и закономерности этого осложнения нет.

Ваш "тромбоэмбол" макро описан недостаточно, поэтому уважаемый FILIN и сомневается. Можно попытаться разобраться с помощью гистологического исследования, существует не только макроскопическая, но и гистологическая дифф. диагностика свертков и тромбоэмболов. Плохо, что не найден источник, такое случается крайне редко. Но даже, если это и тромбоэмболия, прямой связи между травмой и ТЭЛА нет.

Ох уж эти причинно-следственные связи. К сожалению никаких инструкций регламентирующих их установление нет. Таким образом каждый их трактует в меру своей испорченности.

Ссылка на то что на тромбоэмболию влияет куча факторов это конечно же верно (и реалогия крови, и затруднение кровотока в связи с иммобилизацией и т.д. и т.п.). Но так же и на другие процессы влияет масса факторов, возьмём к примеру проникающее ранение в плевральную полость без повреждения органов (а то и с повреждением) - как часто умирают больные и от каких это факторов зависит (возьмите исторические примеры дуэлянтов) ? Однако же мы выставляем тяжкий вред здоровью... И как оценить степень влияние каждого из факторов на конечный результат ?

Кстати о тромбе - жаль что эксперт не нашел его головку. "...В венах таза и нижних конечностей тромбов не обнаружено...." - а в венах верхних конечностей? По данным литературы первичную локализацию тромба не обнанруживают в 25 % случаев, автора (авторов) не помню; утвреждают, что из-за его лизиса.

В данном случае, при не установленной первичной локализации тромба всё-таки придется отказаться от связи с травмой. При этом лично моё мнение (не претендую на истину), что при наличии первичной локализации головки тромба в проекции того же перелома или др. травматических меток следовало бы выставлять эту самую связь. Мотивация - основной фактор влияющий на фомирование тромба (при отсутствии заболеваний вен и системы свёртывания крови) это все-таки травма интимы вены и как следствие этого запускание фактора Хагемана, приводящее к началу образования тромба.

Не могу согласиться с мнением уважаемой Натальи.
Думается, мы произвольно и надуманно усложняем вопрос.

Сложность возникает только в том случае, если у пострадавшей в анамнезе было какое-то заболевание, связанное с образованием тромбов (чаще всего тромбофлебит, варикоз).

Если таких заболеваний не обнаружено, а имеется свежая костная травма, да еще в области, с массивной венозной сетью, нет никаких оснований полагать, что тромб происходит не из поврежденного сосуда, а связан с каким-то бывшим ранее заболеванием.

Т.е. имеется прямая причинная связть между травмой и наступлением смерти.
Тромбоэмболия - не редкое осложнение костной травмы.

Уважаемый FILIN, дело в том, что мы многие годы обсуждаем этот вариант. К счастью, случаи эти редки. По-моему, это уже в какой-то ветке обсуждалось, и я об этом уже писала. Как вариант у меня была такая точка зрения. При травме конечности непременно повреждаются сосуды. На повреждение бегут тромбоциты и прочее, что образует тромб. Раз тромб закономерно образовался, он имеет право оторваться и т.д. Другая позиция, что примешиваются то гипс, то операция плюс вынужденное положение, которые также создают условия для тромбообразования. Ну, и не всякий тромб ведет к тромбоэмболии. Как повезет. Раз наслоились другие факторы, связь перестает быть прямой. В общем, в нашей конторе позиция случайной связи.

Уважаемая Наталья.
Раз в Вашей конторе сложилась такая установка - переубеждать не стану.
Но все же отмечу.
Ваше

не кажутся достаточно убедительными, потому что и гипс и вынужденное положение и пр. (что Вы не указали) обусловлены так же травмой.

Как не каждый ушиб мозга ведет к наступлению смерти, не каждый множественный перелом к тяжелому травматическому шоку, не каждое к/р ранение к гемапневматораксу.

Уважаемые, коллеги.
Мне приятно, что мой вопрос не остался без внимания и Вами обсуждается.
Позволю себе выразить свои кое-какие соображения по данному вопросу. При любом переломе повреждаются сосуды. Еще на первых курсах в институте нас учили, что при любых повреждениях сосудов (даже капиляров) активизируется свертывающая система крови, тоесть повышается свертываемость крови. Но это, к счастью, редко приводит к тромбоэмболиям. Не каждое образование тромба в сосудах приводит к эмболии. Тромбоэмболии бывают даже после плановых оперативных вмешательств и не только после оперативных вмешательств или травм. В литературе указывается, что источником тромбоэмболии могут быть даже геморроидальные узлы. Да, в тазу имеются обширные венозные сплетения, но не так давно я наблюдал в двух случаях тробоэмболию ствола легочной артерии после переломов надколенника, где особых венозных сплетений нет, причем больные получали антикоагулянты ( в частности гепарин). В обоих случаях источники эмболии были найдены, ими были глубокие вены голени. К сожалению я источника эмболии в данном случае не нашел. Я не знаю в скольких процентах случаев находят или не находят источник, но я считаю, что в 100% найти источник невозможно, ведь в человеческом организме не мало венозных сосудов, которые имеют свои названия. А сколько еще безымянных? По статистике случаи тромбоэмболии чаще всего бывают в первую неделю после травмы, в более поздние сроки они бывают реже. В данном случае смерть наступила на 24 сутки с момента травмы и были уже явления сращивания отломков (отсутствие их подвижности), следовательно и в повреждениях сосудов произошли какие-то репаративные процессы. И по этому я считаю, что между полученными повреждениями и наступлением смерти нет прямой причинной связи. Но проблема состоит в том, что мои начальники придерживаются другого мнения (отдел комиссионных экспертиз изменил выводы моего напарника в подобном случае). Для этого мне понадобилось мнение других коллег. Тем более, что от правильности моего заключения зависит наказание ответчика.

Уважаемый Фокс.

Слабый аргумент.
Описанный Вами сверток - безусловно не головка тромба, а его хвост. А наращивание "хвоста" (который в конце-концов и оторвется от основной тромботической массы) может длиться и все 24 сут.

Все это так, уважаемый FILIN, и с точки зрения, скажем так, социальной справедливости - не было бы травмы, не было бы проблем. Но все равно много лишних факторов, влияющих на тромбообразование. Кстати, я не помню, у нас в правилах (в старых, по которым мы сейчас работаем) такое осложнение как ТЭЛА в качестве тяжкого вреда упоминается? В 407 отмененном упоминается. Но тем не менее наша комиссионная экспертиза никогда не дает прямую связь, исходя из того, что я говорила.
Здесь точки зрени

Нет, не упоминается.

На мой взгляд в этой проблеме есть два аспекта.
Первый диктуется чисто практическими соображениями и обычно выполняемым объемом исследований (примерно как описано в первом посте). Правильнее всего при таком подходе руководствоваться не теорией, а установками данного конкретного бюро или отделения. Уважаемые FILIN и Наталья продемонстрировали два возможных подхода.

Примечание. Хочу отметить, что лучше не называть тромб свертком. У морфологов со стажем это всегда вызывает мгновенную реакцию (вполне обоснованную), подозрительность и кучу вопросов.

Второй аспект - это попытки приблизиться к истине или желание узнать правду. Увы, практически это недостижимо. Мало сказать, что в этом случае надо проводить исключительно тщательное исследование трупа. Например, вы нашли эмбол, следовательно обязаны найти то место откуда он вылетел. Это может быть головка тромба или т.наз тромботическая площадка. Кстати, судя по вашему описанию это вполне возможно сделать, поскольку в вашем случае тромб был из большого сосуда. Мало также сказать, что надо связать найденное место с травмой. Нужно как минимум доказать это. Если есть трудности с определением давности тромба, то лучше даже и не начинать что-либо доказывать. Еще необходимо исключить врачебные ошибки и неправильное ведение больного, аргументировано исключить целый ряд факторов (о которых упоминала Наталья). Т.е. сделать вещи малореальные, поскольку ни доступные мощности, ни доступная информация сделать это не позволят.

Потому лучше всего утешиться советом из поста №8, спросив предварительно собственного начальника.

Уважаемый Andrey.
Как всегда - умно, обстоятельно, логично.
И рекомендация - "спросить у начальника", представляется верной.

Но только "представляется".
Ведь есть еще и другие Бюро, где могут провести повторную экспертизу, которая придет к противоположным выводам.

Не должно быть здесь двух, трех и n-количества подходов.
Должен быть один. Для всех ( но не для каждого случая - специально помянул заболевания сосудов).

Вы совершенно верно отметили, что обнаружение головки тромба или тромботической площадки - дело сложное ( а в СМ-практике практически невозможное).
И все рассуждения о совпадении временного промежутка образования тромба и травмы - все верно.

Но, думается, этого-то и не требуется.

Есть травма, которая МОЖЕТ (дале не всякая травма МОЖЕТ) привести к повреждению вены.
Есть тромбоэмболия.

Исключите все заболевания, которые могли бы привести к тромбоэмболии и Вы докажите, что тромбоз и тромбоэмболия связаны с травмой ( в формальной логике это называется апагогическим доказательством - один из видов косвенного доказательства).
Вы же пытаетесь использовать прямое доказательство и, совершенно справедливо, указываете на его невозможность.

Путь справедливый. Однако, кроме заболеваний, которые могут привести к тромбообразованию, надо учитывать иные факторы, на это влияющие. Травма - это один из факторов, возможно, самый существенный. А возможно, более существенным было длительное пребывание в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении. Был период, когда я занимала Вашу позицию, уважаемый FILIN, правда чисто теоретически - экспертиз таких не выпускала.
А кстати, как исключить заболевания? Я, например, достаточно часто нахожу тромбоэмболию (как причину смерти) и флеботромбоз нижних конечностей (чаще одной). Именно флеботромбоз, а не тромбофлебит, воспаления, варикозных узлов нет. Даже, бывает, и сеточки венозной на коже нет, и отека ноги нет. Пороешься в ногах и найдешь где-нибудь тромб, иногда он при разрезе из вены выползает, не связан со стенкой. Отчего-то он образовался при отсутствии травмы. Поэтому я и считаю, что не надо в этих случаях (с чего мы начали) ставить прямую связь.
А то, что в разных Бюро разные точки зрения (тем более у начальства), это плохо. Нельзя по одной и той же травме в стране разную степень тяжести давать. А вообще-то всякое сомнение - в пользу обвиняемого. Стоит ли водителей в сомнительных случаях сажать?

Уважаемая Наталья.

Это мы уже обсудили - все перчисленное детерминировано травмой и мудрить особо нечего.

А далее по тексту - Вы же сами и показали - как.
Исследовать вены таза и конечностей.
Для убедительности - возьмите на патогистологию 5-6 кусочков стенок вен из разных областей. Если в них не будет найдено воспалительных или дистрофических процессов ( про тромбы уже и не говорю) - так исключайте.

("Триаду Вирхова" вроде еще никто не отменял.)

А не подскажите ли вы уважаемые мэтры, мне, молодому, что почитать можно по Тромбоэмболии. Вы сылаетесь на многие факторы, влияющие на троьбообразование и хотелось бы почитать.
В какой-то книге прочитал, что пусковым механизмом тромбообразования может быть даже "вытаскивание занозы из пальца". как тогда установить ПСС если кроме занозы есть и переломы, про которые Вы дисскутируете.

Да я думаю, хотя бы "Общую патологию человека". У меня, например, издание 1990 г под ред. Струкова, Серова, Саркисова. У Н.К. Пермякова в "Патологии реанимации и интенсивной терапии". В учебник патфизиологии я давно не заглядывала, но и там, надо полагать, есть. Везде это написано.

Из старых была книга "Эмболии и тромбозы". Кажется переводная. Старовата, конечно, но с тех пор принципиальных изменений не было.
У Пермякова этот вопрос не так много исследовали. Была сделана толковая диссертация по пролонгированным и пережитым ТЭЛА и исключительный диссер по фибрину. С тех пор - тишина.

замечательно, что идет спокойная и аргументированная дисскусия. Мое личное мнение укрепилось после такой же интересной и аргументированной дискуссии в стенах моего бюро по сходному случаю. Да, ТЭЛА не является закономерным осложнением перемов таза (точнее в МКБ-10 ее нет в списке осложнений), тем не менее практический опыт показывает, что травма таза достаточно часто заканчивается внезапным вызовом врача в палату, а соседи по палате говорят, что пострадавший попытался изменить положение тела. Поскольку по факту смерть наступает от последствия травмы, обычно флеботромбоза вен таза и нижних конечностей, здесь определяется прямая ПСС и травма по исходу "числится" как причинившая тяжкий вред. Другой разговор если при гистологическом исследовании или на секции обнаружится тромбофлебит , хроническое заболевание не связное с травмой (конечно, если "стрельнуло" именно оттуда). В таком случае смерть наступает от заболевания, а травма является провоцирующим фактором. Таковов мое мнение. Возможно, я неправ или не точен. Повравьте...
У меня вопрос. Буквально вчера, присутствуя на семинаре услышал из уст гл. патанатома утверждение, что часто источником тромбоэмболов являются подключичные вены, в которые были установлены "некачественные" катетеры. Сам такой "страсти" не встречал. А Вы, коллеги?

К большому сожалению это не редкость. Точной статистики предоставить не могу, но (на скорую руку покопавшись в актах) я встречаю посткатетеризационный тромбофлебит, чаще верхней полой или яремных вен, не реже 1 раза в неделю. Конечно преимущественно это бывает у долго (порой несколько месцев) лежащих больных, но встречаются и тромбофлебиты после 3-5 суток пребывания в стационаре. Хотя абсолютной зависимости между сроком пребывания в больнице и наличием посткатетеризационного тромбофлебита нет.
Как источник тромбоэмболии - посткатетеризационный тромбофлебит я выставлял раза 3-4. Но когда тромб в стволе и ветвях легочной артерии не оставлял сомнений в его происхождении.

[color=#FF0000]
Ответ на вопрос.
В данном случае необходимо было исследовать сосуды поврежденной и не поврежденной конечностей, изъять в марикровке, на гистологию. затем смотреть имелась ли патология в стенках кровеносных сосудов. Необходимо посмотреть в литературе (например большая медэнциклопедия) % встречаемости. При отсутсвии патологии сосудов можно указать на причинно-следственную связь. как правило ТЭЛА развивается на 15-20 день после травмы.

Категорически поддерживаю FILINа.
Возражающим хочу напомнить, что существуют понятия "основная причина смерти" и "непосредственная причина смерти". Второе должно быть связано с первым цепочкой фатальных процессов, иначе Ваши умозаключения не имеют смысла. В обсуждаемом случае, на мой взгяляд, совершенно очевидна цепочка от травмы к тромбоэмболии, тем более, что хронических заболеваний сосудов не обнаружено. Связь безусловна (при условии, что в легочной артерии действительно был тромб (не стал бы утверждать без гистологической дифдиагностики)). Вопрос достаточно изучен и освещен в литературе, к чему изобретать велосипед?
Сегодня исследовал труп мальчика после ДТП с тяжелой сочетаной травмой. Смерть наступила от тяжелой ЧМТ. Кроме того имелся перелом правой голени. По механизму имел место бампер-удар в ноги с последующим забрасыванием и ударом головой о лобовое стекло и край крыши. По логике Натальи выходит, что водитель должен ответить только за сломанную ногу, а головой умерший ударился сам оказавшись, неважно каким образом, на капоте, и пусть еще ответит за разбитое стекло .....
Философия интересная наука, но давайте будем реалистами.


С уважением ДИН.