Какая причина смерти?

Здравствуйте уважаемые форумчане.

Такой случай: Мужчина, 25 лет, (А.Б.) Катамнез- Со слов родственников, не за долго до смерти изо рта А.Б. пошло около 1 литра крови (предпологали, что язва желудка или ДПК). Родился пороком сердца.

При судебно-медицинском исследования трупа (А.Б. 25 лет, м.) было обнаружено выраженная гиперемия легких, легкие на ощупь плотные, на разрезе- темно-красного цвета, легочная ткань пропитана кровью, под висцеральной плеврой очаговые кровоизлияния, трупные пятна не интенсивные, светло-красноватого цвета. Еще до секции, при поворачивания трупа на бок, изо рта и носа вытекло около 1000мл (1литр) крови. Сердце- дефект межпредсердной перегородки (диаметр-0.8см). Внутренние органы- анемичны. Со стороны желудка и ДПК- все норамльно, без видимых патологий. В желудке и ДПК кровь не обнаружена. И так, как вы думаете, откуда эта кровь в легких, где первичная причина? Наверника какая-то артерия или вена легкого повредилась (тупой травмы грудной клетки нету- ни где нету кровоизлияния ни с наружи ни внутри мягких тканей, пристеночная плевра в норме, со стороны ребер все нормально). Может это связано с дефектом межпредсердной перегородки?

Жду ваших отзывов. Спасибо.

P.S. Фото легких не загружается (726 KB).

Станиславский сказал бы "Не верю!". Причом здесь межпредсердная перегородка?

Вероятнее всего:


Нужно исключать рак и туберкулез.

И еще, кровь в трахее пенистая или нет? Что дает гистология?

Лучше нужно искать источник кровотечения.

Уважаемый Medicus.
Очень смущает

Из "анемичного" трупа посмертно столько крови может излиться только если она была в какой-то полости ( это Вы исключили).
Дефект межпредсердной перегородкии - явно не причем.

Рак и туберкулез исключено. Гистология показывает на пневмонию. Но каким образом связано пневмония с кровопотерией? (думаю никаким)

Не буду 100%-но говорить, но на сколько помню нет, не пенистая. Это очень важный момент в данном случае?

А вот такая нижеприведенная версия возможно?

При дефекте межпредсердной перегородки в левом предсердии повышается давление- в левое предсердие кровь попадает из легочных венах и с другой стороны из правого предсердия. И фактически повышается давление в малом круге кровообращения (легочная гипертензия), что и может привести к застою в малом круге кровообращения и в далнейшом - самопроизвольное повреждения сосудов (разрыв).
Такое возможно? Ведь ему 25 лет, и в течении 25-ти лет постепенно развивается.


Я еще забыл сказать, что парабронхиальные лимфатические узлы увеличены, гистологически- гиперплазия, макроскопически на разрезе- белесовато-серого цвета, на ощупь- немножко плотноватые.



Кровь излилась из трахеи и бронхов. При вскрытии тоже было в указанном месте.

Так и надо было искать патологию сосудов легких. Но чтобы такое кровотечение было, необходимо сообщение сосуда (и немалого калибра) с дыхательной трубкой. Сосуды системы легочного ствола простригли и до какого уровня? А легочные вены?

Вся проблема в том, что при вскрытии не было найдена какого либо поврежденного сосуда. Но вся легочная ткань была пропитана кровью, на разрезе пестрая- чередование цветов красный и темно красный, последний почти как черный.

Жаль, что фото не загружается...

Уважаемый Medicus.

Теоретически возможно.

Но всегда с нарастание застоя в малом круге кровообращения развивается и застой в большом круге, но признаков такого застоя (хотя бы фиброэластоза легочной артерии) Вы не описываете. Тем более не описываете гипертрофию правого сердца и застойные явленя в печени.

На трупе это почти наверняка посмертное явление.

Еще раз повторю ранее выскзанное положение.
Из "малокровного" трупа 1 литр крови "вылиться" не может.
( Картину малокровиия могут симулировать различные формы анемий -а их более 1000 форм).

Да, важный. Это признак прижизненности аспирации крови.


Не надо фантазировать. Многие живые существа (например рептилии) живут вообще без межпредсердной перегородки. Дети до 2 месяцев живут с овальным окном и ни у кого легочных кровотечений не наблюдается. Оставте Вы в покое этот атавизм.

Как Вы поняли что рак и туберкулез исключены? Сколько Вы брали кусочков легких и маркировали ли их? При наличии увеличенных лимфоузлов я бы еще раз подумал.
Выложите на фоум протокол гистологического исслеования.

Картина гемаспирации (это следствие). Вы и кровь в дыхательных путях видите. А вот источник и место сообщения с дыхательными путями "остались за кадром"...

Вообще-то легочная ткань кровью не "пропитывается".
Картина легкиих, описанная в #1 больше напоминиает массивное кровоизлияниие в легочную ткань при вирусной инфекции.

Гемаспирация все же выглядит несколько иначе - острое вздуте легких, чередование западающих и выбухающиих участков, наличиие темно-красных округлых с поверхности и в форме "трилистника" на разрезе - на фоне воздушных бледно-розовых участков.

Гемаспирация может выглядеть по-разному и, увы, не всегда очаги острой эмфиземы (которые делают картину на разрезе наиболее типичной и узнаваемой, почти как описал это FILIN) хорошо заметны.

Но в данном случае не факт, что гемаспирация имела место.

Скорее всего не было 1 литра вытекшей при переворачивании трупа крови - ему прото негде было разместиться. Заметьте, что в пищеводе и желудке кровь не найдена, а при прижизненной гемаспирации она бы туда непременно попала.

Легочные кровотечения в терминальном периоде врожденного порока сердце вещь нередкая. Обусловлены они с легочной гипертензией со всеми известными своими проявлениями. Обильные кровотечения, приводящие к смерти, встречаются реже, но вполне закономерно. Основной механизм возникновения кровотечения при легочной гипертензии - per diapedesis.

Что было в данном случае сказать сложно - мало данных. Но типичное развитие легочных кровотечений, как описано выше в моем посте при имеющихся данных - первое о чем можно бы было подумать. Опять таки на основании имеющихся данных сложно сказать было ли такое кровотиечение причиной смерти или просто сопутствовало терминальному периоду.

Исследуя такие случаи необходимы катамнестические данные о течении порока. Прежде всего динамика состояния. Если она отрицительная и тяжесть состояния обусловлена самим попроком, то это важный фактор в последующем анализе танатогенеза. Может быть удалось бы получить какие-нить полезные данные, например, цифры общелегочного сосудистого сопротивления... да банальная ЭКГ могла бы оказаться весьма полезной, поскольку при легочной гипертензии весьма характерна.
Понятно, что и вскрытие должно проводиться тщательно. Я не думаю, что был пропущен тубик или рак - это уж совсем нонсенс, но все подозрительное в легких желательно тщательно препарировать и брать на гистологию.
Кстати, что с интимой легочной артерии? Атеросклеротические бляшки на ней могут косвенно служить показателем гипертензии.
В общем и целом, если немного уменьшить объем кровотечения - по описания никак не меньше 2 литров, но чисто по субъективной оценке - то ничего особо сложного в данногм случае не наблюдается.

Раз гистологи дают пневмонию, то такой вид легких может быть обусловлен геморрагическим ее характером. Рак и туберкулез явно отсутствуют, это не та патология, которая диагностируется гистологически (макро видно). Если только опухоль крохотная и сразу с аррозией сосуда (бывает). Наличие крови в дыхательных путях может быть просто геморрагическим экссудатом при геморрагической пневмонии. А вот литр и даже два в эту картину не укладываются. Из легких литр не вытечет никогда. Из желудка - могло. Поэтому меня все-таки интересует желудок в деталях. Цвет содержимого (красный компонент?) окраска слизистой (красноватый или розоватый компонент?). Поскольку при заболеваниях сердца, да и пневмонии вполне может иметь место с-м Маллори-Вейсса, а трещины слизистой желудка или пищевода над кардиальным отделом иногда надо очень и очень поискать. В принципе это самый простой вариант.

Извините, уважаемый Боцман, но фантазируете в данном случае именно Вы. Позвольте Вас спросить с каких пор у рептилий нет межпредсердной перегородки, доставшейся им как ключевой ароморфоз от амфибий?

Наталья писала:

Уважаемая Наталья! Приведенные Вами данные основаны на личном опыте или литературных источниках? Теоретически всю сопутствующую патологию у лиц с синдромом Маллори-Вейса можно отнести к патогенетически значимой, но я сомневаюсь в достоверности таких данных. Облигатный признак синдрома - многократная фиксированная рвота и в последующем наличие дегтеобразного кала. В связи с этим вопрос к уважаемому Medicus: что в просвете кишечника? И вообще по внутренним органам (картина кровопотери)?

Мысль Andrey`a о том, что
справедлива, но вот только это касается больше клапанных пороков и не подтверждается, как я понял ни клиникой (данных за декомпенсацию порока нет), ни гистологией (хотя не мешало бы с ней ознакомиться полностью).

В итоге, я склоняюсь к мысли, что источник кровотечения в легких, который, по всей видимости, не был обнаружен. При этом объем истекшей крови считаю преувеличенным. На вопрос о причине смерти ответил бы - пневмония.

Уважаемый Боцман. Можете не сомневаться. Уж рак и туберкулез точно не было. Это и доказано гистологией! Брал 5 кусочков из легких (по одному из каждой доли). Про гистологию могу точно сказать, что там нету написано такое, чтобы опираться (схватать). Пневмония.

Уважаемый Medicus,
вы считаете, что суммарный объем полости рта, гортани, трахеи и крупных бронхов составляет литр? Но в этом случае кровь непременно проникла бы в пищевод и желудок, что отмечено не было.


Вовсе нет. Надо смотреть и смотреть обязательно. Какие тут научные цели... Это старый и испытанный прием и пропускать его нежелательно. Тем более, что вскрытие легочной артерии - непременный и рутинный этап любого вскрытия.


Уважаемый Генрих,
это может иметь место и при описанном пороке. Собственно не вид порока важен, а наличие гипертензии малого круга. У нас нет клинических данных, потому говорить о том, что подтверждается, а что нет преждевременно. Равно нет и гистологии, что опять не подтверждает и не исключает моей версии. А вот наличие гипертрофии правого сердца есть, что косвенно свидетельствет о гипертензии.

И так, уважаемые эксперты.

Более интересное из гистологии:

Запустевание крупных сосудов легких, с наличием кровянисто-фибриновых комочков, полнокровие малого и среднего калибра сосудов, множественные крупноочаговые кровоизлияния, наличие свободной крови в ткани легкого и просвете бронхов, резко выраженные отеки, дистелектаз легочной ткани, интерстициальная пневмония с геморагическим компонентом, умерено-выраженный сидероз легкого. Выраженная белковая дистрофия гепатоцитов, резко выраженный хронический агрессивный гепатит. Резко выраженная гиперплазия лимфоидной ткани парабронхиальных лимфатических узлов, лимфаденит. Резко выраженная гиперплазия лимфоидной ткани селезенки, запустевание сосудов красной пульпы, лимфолейкоцитарная инфильтрация.

К чему все-таки надо склоняться?

М-да... Интересный (странный) случай.
Никогда не слышал о легочном кровотечении, да еще массивном, при пневмонии . Из "запредельного" могу предположить только кровотечение связанное с не диагностированным процессом в носоглотке. Но все это гадание на кофейной гуще.
Уважаемый Медикус! Не могли бы Вы выложить полный текст гистологии?

А чем он странный, уважаемый Vitalykk?


Там еще порок сердца есть. Скорее всего легочная гипертензия была. И возраст для такого порока подходящий.


Дык, при таком источнике кровотечения невозможно не заглотнуть кровь. А автор утверждает, что крови ни в пищеводе, ни в желудке не было.

Гистология.
Ничего интересного в гистологии нет. Т.наз. "интерстициальная пневмония", да еще с "гемморагическим компонентом" вполне может оказаться традиционной уловкой гистологов. Винить их за это нельзя, потому как они вынуждены работать в кривых условиях. А что прикажете делать с микро, если макро вы не видели? Больше в гистологии ничего примечательного нет.

В общем и целом случай представляется хотя и интересным, но никак не загадочным и тем более сложным.

Уважаемый Андрей!
Сложность в том, что я не могу ответить на вопрос, вынесенный в название топика. Странность в наличии массивного кровотечения без обнаруженного источника. Помнится как-то уважаемый Борода преподнес урок с профузным кровотечением из наружного слухового хода.
Для меня сложность + странность= интерес .

Конечно, поскольку информации для этого явно недостаточно и автор ее так и не предоставил.


Почему необнаруженного, а легкие? Нет четких указаний на массивность кровотечения. Все что есть это указание на "около литра крови изо рта", т.е. по чисто визуальной оценке родственников и странное указание на вылившийся из носа и рта другой литр крови (при этом не понятно, где же все-таки он прятался).
Единственное, что мы объективно можем установить, что имело место кровотечение. Именно кровотечение, а не кровохарканье. И оно не было ни интенсивным, ни массивным (нет крови в ЖКТ).
Плюс данные гистологии о наличии крови в легких.
Плюс порок сердца...

Нужно было внимательно искать источник кровотечения, per diapedesum такое маловероятно; смотреть носоглотку, пилить череп по Харке.
По имеющимся данным однозначного заключения сделать не удастся, прийдется ограничиться констатацией отсутствия насильственной смерти.

Уважаемый Vitalykk, тщательно изучил гистологию, как бы, редактивировал, и на форум поставил патологию, все остальное - ерунда, там точно нету что-то связанное со смертью.

Уважаемые эксперты.
Думаю, все из вас в своей практике много раз видели пороки сердца, связанные с дефектом межжелудочковой или межпредсердной перегородкой, которые стали причиной смерти. В таком случае непосредственной причиной смерти что послужило, в конкретно ваших случаях?

Уважаемый Medicus.
Не часто и видел. Не помню ни одного случая, что бы при дефекте межпредсердной перегородки ( по сути - не заращениие овального окна), похоронил от этой патологии.

Не припомню ни одного такого случая.

Кстати, начиная предложение с "...думаю, все из вас в своей практике много раз видели пороки сердца, связанные с дефектом межжелудочковой или межпредсердной перегородкой, которые стали причиной смерти", подумал, что наверное это только я в первый раз такое вижу, а на самом деле...

Уважаемый Medicus.
В представленном Вами гистологическом описании отсутствует описание альвеол вообще.
По выложенному макро- и микроописаниям складывается впечатление о какой-то генирализованной инфекции (интерстициальные воспаления органов, системная реакция лимфоидной ткани).


дефект межжелудочковой перегородки встречал только у грудных детей и выкидышей с множественными уродствами. У взрослых не встречал, но смею предположить, что смерть при дефектах (более или менее больших) наступает достаточно быстро, думаю еще в детском возрасте от хронической сердечной недостаточности.

Обычно люди с компенсированными такими пороками, зачастую, не знают о их существовании, а декомпенсированные - удел кардиопатологов.

Уважаемый Griga.
Это судебно-гистологический диагноз, (написал, то, что- патология)в этом диагнозе сказано- "множественные крупноочаговые кровоизлияния, наличие свободной крови в ткани легкого и просвете бронхов" - что и говорит о том, что в альвеолах есть кровь!!!

Кастати, один патанатомом мне сказал, что, может быть здесь вирусная инфекция, с одной стороны- не понятная пневмония, с другой- агрессивный гепатит. (Но гепатит хронический).

Ткань легкого - не только альвеолы. По описания сложилось впечатление, что речь об интерстиции и бронхиальном дереве.

А на полный текст гистологического исследования взглянуть все-таки хотелось бы.
С уважением.

А нельзя ли исключить какую -нибудь врожденную патологию легких, по типу гипоплазии+вирусная геморрагическая пневмония+гипертензия в малом круге?

У меня был такой же случай-лёгкие такие же; только кровь из дыхательных путей-немного пенистая; 400ml. Гистология-деструктивный десквамационный бронхит; геморрагическая бронхо-пневмония.

опять все сходится на вирусной этиологии процесса, т.е. процесс острый и никакой связи с сердечной патологией нет....

Собственно вот мое мнение.
Думаю, что если Вы доктор, хотите консультировать случай, то надо публике давать полные данные!!
По обрывкам той информации, что представлена можно строить только догадки. А это простите в нашей специальности недопустимо. Вас неоднократно просили выложить гистологическое описание. Более того, рассуждения о тяжести порока являются только лишь догатками. Если порок тяжелый, то его как правило оперируют в дошкольном и школьном возрасте. Вы не приводите катамнестических данных. Не попросили родственников предоставить амбулаторную карту из выписки из больниц. То есть о том, что было при жизни (а это в данном случае немаловажно) мы заведомо не знаем. Могли бы привести полное описание. В данном случае довольно характерный габитус "синих" пороков.
В общем, по тем крупицам дозированной информации можно высказывать лишь догатки, которые наиболее вероятно не имеют отношение к истине.

По представленному объему данных можно думать о следующем:
Дефект межпредсердной перегородки 0,8 см не такой уж и редкий порок. Данный порок не приведет к гипертрофии миокарда правого желудочка,т.к. наличие его не приводит к усиленной работе последнего (при отсутствии клапанных пороков). Единственное, что может иметь место, это сброс крови из одного предсердия в другое. При отсутствии повышенного давления в системе полых вен, обусловленных сердечной декомпенсацией сброс крови скорее будет слева на право, то есть в правое предсердие будет попадать часть артериальной крови из левого, вряд ли это приведет к описанным последствиям.
В то же время на лицо имеется геморрагическая интерстициальная пневмония. (Скорее вирусная этиология, грипп?) Кровь в дыхательных путях - скорее геморрагический экссудат на фоне предельного повышения сосудистой проницаемости, что отражает крайнюю остроту воспалительного процесса. Наличие хр. агрессивного гепатита и выраженной реакцией селезенки, говорит о налиции ГЦН, а как следствие должно иметь место нарушение в свертывающей системе. Вероятен ДВС. Все это происходит в терминальном периоде, поэтому нет заглатывния крови (геморрагического экссудата).
При наличии профузных легочных кровотечений любой этиологии кровь практически всегда пенистая, ярко красного цвета. Здесь же указано, что кровь темная и без пены.
Чтобы кровотечение привело к смерти за столь короткий срок, что не успел заглотить изливающуюся их легких или носоглотки, размер сосуда болжен быть достаточно велик, сосуд должен быть артериальным, патологический процесс должен быть виден не вооруженным глазом.
Голосую за геморрагическую пневмонию с ДВС синдромом на фоне тяжелого поражения печени

Вопрос к участникам по поводу определения локализации ранения. Возможно ли такое расхождение:

В анамнезе было указано: "... По среднеключичной линии справа в 4 межреберье рана 3х0,3см. ПХО раны. Ревизия раны, ход раны спереди назад под прямым углом, проникает в грудную полость.."

В заключении эксперта: "На передней поверхности грудной клетки справа, между окологрудинной и средне-ключичной линиями, между 3 и 4 ребрами на расстоянии 137 см от стоп горизонтальная, ушитая 1 шелковым швом рана 1,9 см."

По всей видимости речь идет об описании повреждения врачом-травматологом в истории болезни и описанием СМЭ в протоколе вскрытия.Расхождение не значительное и вполне допустимое,если учесть что травматологи описывают повреждения "на глаз",а СМЭ с более точной локализацией и использованием линейки.

В хирургии
"Около 40 минут назад неизвестным нанесен удар ножом, появились вышеперечисленные жалобы. Доставлен в хирургический корпус. Госпитализирован в РАО. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение вынужденное. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые розовые. АД 80/40 мм.рт.ст. ЧСС 90 ударов в минуту, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного исполнения. По среднеключичной линии справа в 4 межреберье рана 3х0,3см. ПХО раны. Ревизия раны, ход раны спереди назад под прямым углом, проникает в грудную полость, швы на рану. Диагноз: «Проникающее ножевое ранение грудной клетки справа. Гемопневмоторакс справа. Геморрагический шок 3 степени».

Если делались фототаблицы - возьмите и сравните локализацию (в каком межреберье и по какой линии) и размеры раны.

Нет никаких фототаблиц, есть только заключение эксперта.

Нет тут никакого расхождения - в обоих описаниях указана одна область (задачи которые решаются хирургами при оказании медицинской помощи и судмедэкспертами при проведении экспертиз отличаются в корне поэтому и подход к описанию разный).

А что хирурги и эксперты по разному ребра считают и линии груди видят?

Представьте себе, действительно, по разному и в разных условиях.

Тогда как в такой ситуации и каким образом можно сопоспоставить индентичность лица, которое лечили врачи, и труп которого осматривал эксперт. Не исключно, что это могут быть различные тела с аналогичными ранениями.
С уажением.

Я не поняла, как в тему вписался совершенно посторонний вопрос, и все ринулись отвечать.
Обсудим еще вопросы идентификации трупа из-за локализации раны!

Вот ушлого адвоката сразу видно, аки клещ цепляется за все.
Вопросы идентификации больничных трупов в задачу эксперта не входят. У трупа бирочка к ноге прицеплена да и все....

эксперт врправе давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования.
Видя, что в анамнезе и на трупе не совадение ранения почеьу бы не указать об этом в заключении?
С уважением.

ЮИФ, не надо с ним (ней) дискутировать, Вы же видите нелепость постановки вопросов и попытки учить нас работать. Зачем время тратить на пустое? Где уважаемый модератор? Почему в теме посторонние вопросы?

Olys,
Уж не дальнейшее ли это развитие темы "акт на заключение"??? Разбросали одни и те же вопросы по многим темам форума, в большинстве которых тема закрыта, в том числе и созданных Вами

Я не пойму вашу агрессивоность. Я спросил - возможно ли такое в работе эксперта. Ошибки у всех бывают. Но в данном случае - кому верить, хирургам или экспертам. Чем он (эксперт) обоснует это в суде? Вот по таким причинам и приходиться выкапывать трупы.
С уважением.

Да зачем эксперту что-то обосновывать. Для хирурга точное место ранения- не суть важна, ему лечить надо, а не с линейкой вокруг умирающего ходить, он вам так и в суде скажет.Я сам долго в лечебной сети работал, ставишь волнистый знак равенства , и все, главное, право и лево не перепутать и область указать, остальное для лечебного процесса не важно ( в отличие от процесса экспертного )

Если Вы по таким причинам ходатайствуете о выкапывании трупов, то очень печально...хотя вряд ли кто их удолетворит...А по сути - верить эксперту, потому что описание повреждений его часть работы и он более компетентен в ней чем лечащий врач.

Надо было инфекционный генез проработать..