Диффузные аксональное повреждения

Уважаемые эксперты! Хотелось бы узнать ставите ли Вы такой диагноз, если да то на каком основании?
Насколько мне известно, его можно обнаружить в виде кровоизлияния в стволе мозга, но нужно выявлять при помощи специальной окраски. Или надеятся на анамнез, в котором должно быть длительное коматозное состояние?
Ни разу еще не рисковал ставить такой диагноз, но не хотелось бы пропустить и влупить скоропостиж....

Уважаемый Gladius.

Ни разу не ставил. Обходился ушибом мозга.

Видимо, опечатка. Далеко не всегда можно обнаружить в виде ушиба и не в стволе, а в передней спайке мозолистого тела.

Не надейтесь. Длительное коматозное состояние не обязательно. Оно может продолжаться и несколько часов.

Вряд ли "влупите" скоропостижку.
Для ДАП необходимо либо
- множественные (порядка нескольких десятков) ударов по голове,
- сильный однократный удар с повреждением костей черепа и ушибом головного мозга.

Уважаемый Gladius, только вот вчера выставили, интересующий Вас диагноз. Поставили исходя из данный медицинской карты и данных внутреннего исследования:
Судебно-медицинский диагноз
Основное: Сочетанная травма тела. Закрытая черепно-мозговая травма. Диффузное аксональное повреждение. Кровоизлияния в промежуточном мозге, стволе и в белом вещество левой затылочной доли. Кровоизлияния в мягкие ткани головы. Субарахноидальные кровоизлияния в правую и левую лобные доли, правую затылочную долю. Кровоподтёки на лице. Закрытая травма груди. Переломы I,VII-IX ребер справа по различным анатомическим линиям. Закрытая травма спинного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние в грудном отделе спинного мозга. Закрытый перелом правой плечевой кости. Кровоподтёки и ссадины на туловища и конечностях.
Осложнения. Стрессорные язвы желудка и толстой кишки. Дислокационный синдром головного мозга.
Медицинские манипуляции. Операция: Трахеостомия (21.08.07 г.). Дренирование плевральной полости (13.08.07 г.)

Уважаемый Chivas.
Вид травмы?
Какие основания были для постановки диагноза ДАП?

Уважаемый Gladius.
Два или три раза ставила ДАП при травме инерционного механизма, при интактной коре и кровоизлияниях в передней спайке, отеке-набухании мозга.

Коллеги, а как часто вы применяете фиксацию мозга в формалине с последующим его исследованием? И как часто это значительно помогло ?

Когда изучал ушибы мозга-фиксировал часто ( но не в 10проц. - до центральных отделов не доходит, а в 5проц. и методика самой фиксации).

Для текущей практикой работы - особой необходимости нет.

Но эту тему, уважаемый Джек, лучше рассмотреть самостоятельно.

Уважаемый Джек, думаю уважаемый Filin прав, создайте отдельную тему по фиксации мозга. Она будет интересна не только молодым экспертам (в моем лице в частности), но и опытным коллегам. Заранее спасибо.

"Для ДАП необходимо либо
- множественные (порядка нескольких десятков) ударов по голове,
- сильный однократный удар с повреждением костей черепа и ушибом головного мозга."
Уважаемый FILIN, а разве ДАП не является следствием импульсной травмы? При описанных Вами механизмах наверняка будет ушиб мозга и самостоятельного значения ДАП, как мне кажется, иметь уже не будет...
"Два или три раза ставила ДАП при травме инерционного механизма, при интактной коре и кровоизлияниях в передней спайке, отеке-набухании мозга"
Уважаемая Наталья, а гистологически как-то подтверждали Ваш диагноз?

Уважаемый Gladius.

"Импульсная травма" это огнестрельная травма или приравненная к ней взрывная.
Может быть Вы писали об импрессионной травме?

Так и бывает.
Это одна из причин, почему ушибы головного мозга давно известны, а ДАП - относительно новое.

( В старой классификации ЧМТ выделяли три степени сотрясения головного мозга. При 3й степени была возможна смерть пострадавшего. В то время это объясняли кровоизлияниями в стенки и дно 3 и 4 желудочков мозга, в наше время объяснили бы ДАП).

Доброй ночи FILIN! Не одному мне не спится . "Импульсная травма"- это внешнее действие, представляющее собой внезапное изменение вектора скорости движения головы без прямого физического контакта с травматическим предметом (или при контакте с запрокидыванием головы). характеризуется центобежной динамической нагрузкой.
То есть, если я правильно понял ДАП входит в понятие ушиб мозга?

Уважаемый Gladius.

Видимо, мы используем один и тот же термин, который в разных источниках интерпретируется по разному.
Могу лишь предположить источник интерпетации, которую используете Вы.
В отечественной литературе он еще не общепризнан.

В отечественной литературе это пока еще разные понятия.

Уважаемый Filin, то есть в моем заключении, которое выложил, мне обязательно надо указать ушиб мозга?

Думается, надо.
Тем более, что клиника ушиба мозга и ДАП все же имеют различия (первые могут сопровождаться локальной неврологической симптоматикой, вторые - нет).

Не безынтересена, думается, и форма указания. Я предпочел бы следующую: "повреждение головного мозга в виде ушиба и ДАП".

Это как же ставить диффузную аксональнуб травму без потдверждения гистологией?

Комиссионно, с участием нейрохирурга.

Было в практике пара случаев.Очень похоже,но подтвердить так и не удалось.ДАП возникает о тангенциального воздействия с ротационным ускорением.Происходит проскальзывание серого в-ва относительно белого.Т.Е.отрыв.Резкое сотрясение с ускорением.Ствол мозга-это,по-всей видимости ошибка.Тут существует 3 вида ДАП.
1.Кроме ДАП имеются другие виды (ушибы,размозжениея)
2.Имеются очаговые ушибы и кровоизлиния под оболочки.
3!.Кома,не ниже средней,не поддающаяся лечению,осложненная пневмонией,пролежнями,расстройствами микроциркуляции (свыше 1 месяца).
На гистологии-на границе серого и белого в-ва-кровоизлияния.Применять метод серебрения или золочения,чтобы проследить состояние аксонов (перерыв) до 3-х суток.Через 3-5 суток-колбовидное вздутие и затем фрагментация оторванного аксона,дегенерация нервной клетки (тигролиз).

Заранее прошу прощения за то, что вмешиваюсь в беседу специалистов, но есть вопрос по теме.

Уважаемый FILIN пишет:


В доступной по сети литературе необходимые для ДАП условия описаны в целом следующим образом:

Диффузное аксональное повреждение головного мозга © В.В. Лебедев, П.В. Волков:

там же:



КЛИНИКО-КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, А. В. Мартыненко, В. М. Халчевский):


Правильно ли я понимаю, что серия ударов по голове может привести к смещению больших полушарий относительно ствола, вследствие чего и происходит натяжение и скручивание аксонов? При этом будет отсутствовать воздействие ускорения, и кратковременное травмирующее воздействие (как, допустим, при вылете через лобовое стекло) причиной возникновения ДАП не будет? То есть получается ДАП без кратковременного травмирующего воздействия огромной силы
И если при однократном ударе кома наступает моментально, то как тогда она наступает при ДАП от серии ударов?

Честно, никогда не ставил, т.к. считаю что этот диагноз более клинический, чем суд.мед-й. А нейрохирурги тоже не склонны ставить такой диагноз. Ставил ушиб.

Уважаемый ахмед.
Диагноз этот вполне морфологический (куда более морфологический нежели ОКН или ИБС).
Следователям и судьм в большинстве случаев безразлично - ДАП или "ушиб мозга".
Но экспертам для ответана некоторые вопросы - далеко не безразлично (например, при ушибе мозга можно допустить активность пострадавшего после травмы, при ДАП она исключена).

Уважаемый Holotroper.
Ваш информационно-критически-вопросительный постинг просто не понял.

Уважаемый FILIN, просто ранее вы писали о том, что возможно ДАП после серии ударов, раньше никогда о таком не слышала, и мне не совсем понятно в принципе как это.

Уважаемый Holotroper.
О "серии ударов" - это ответ на мой вопрос Ромодановскому, когда он делал доклад на эту тему.

Что касается "теории" ДАП, то ее можно сравнить с "теорией ушибов мозга" - их много. А в практической экспертной деятельности мы встречаемся с такими ушибами, которые что говорится, ни в одну теорию не лезут (Нескромно, но гляньте мою Практическую классификацию ушибов мозга).
Теоретически ДАП разработано слабо, т.к. само явление серьезно стало рассматриваться только лет 30 назад. В то же время ушибы головного мозга были известны еще Гиппократу.

(Видимо, первый случай ДАП был описан в 1700г. - заключенный в ночь перед казнью разбил голову о стену камеры и умер. Всякрывавший его Литтре не нашел никаких повреждений мозга и пришел к выводу, что имело место сотрясение мозга. Теория "смертельного сотрясения" продержалась до второй половины 20го века.)

Уважаемый FILIN! Согласен с Вами, что для экспертной практики это нужно, но иногда определение ДАП затруднительно: 1. Когда труп не вскрывается; 2. Когда МРТ не сделано из-за тяжести состояния; 3. Когда соот-е специалисты не ставят ДАП по тем или иным причинам. Все это усложняет и так нелегкую смэ работу. Еще плохо то, что нет удовлетворительной теории ДАП, по крайней мере я не встречал. С уважением.

Ставил ДАП, но только больничным (ДТП). А потом лишь на помощь гистологов уповал, спасибо им.

Уважаемый FILIN, спасибо, обязательно прочитаю, Вы не могли бы дать ссылку?

Уважаемая Holotroper.
Какую ссылку?

Ссылку, где можно прочитать или скачать Вашу Практическую классификацию ушибов мозга.

Это здесь .

Уважаемый FILIN, спасибо!

Добрый день! Не совсем понятно - что значит труп не вскрывается? При травме??
Насколько я понимаю, МРТ при ДАП не информативно.

Уважаемая, КМН! Просто в Туркменистане другое законодательство.

Уважаемая, КМН! В ТМ сильны национальные традиции, которые никем практически не нарушаются. Если произошел несчастный случай, то что тут непонятного, даже если труп не вскрывается. А если все-таки возникает необходимость, то родственники идут на эксгумацию. Я думаю, что в нац. республиках РФ такое тоже имеет место.
Уважаемый, Doctor Right! В Туркменистане такое же законодательство, как у Вас, только никто не ставит под сомнение факт например ДТП.

Топик называется "Диффузные аксональные повреждения".
Во многих параллельных ветках исключался нетравматический генез таких повреждений.
В 2001 году, однако, была попытка на основе исследования мозга полутора десятков эмбрионов и плодов человека (6 недель - 5 месяцев ВУР) полученных в результате искусственного прерывания беременности в 1986 году у женщин эвакуированных из Чернобыльской зоны доказать радиационный характер гистопатологически обнаруженной ДАП. Смотрели и под световым, и под электронным микроскопом. Обсуждалось это в старом Форенс-Русе.

EFFECT OF IONIZING RADIATION ON THE HUMAN BRAIN: WHETHER IS IT DIFFUSE AXONAL INJURY?
Bobrov N., Kassayovа M., Saenko A., Yakovlev A.

Был сделан постер и абстракт на суд-мед съезде в г. Кошице, Словакия. Абстракт посмотрите здесь на стр. 20. Там целый сборник, который тогда верстал я, в конце сборника есть полезная вещь - контактные адреса многих судебных медиков из Чехии, Словакии, Польши, Венгрии, Германии и др. стран.

Уважаемый Dr_Bob.
Хотя тема и называется "ДАП", но понятно, что речь идет исключительно о травматическом ДАП у взрослых.
ДАП не травматической природы ни у детей ни у взрослых никогда не встречал и не слышал о таковой.
Исследование эмбрионов,конечно, интересно. Но это из области кафедральной науки.