Вред здоровью при неопределившемся исходе

Уважаемые коллеги, как Вы оцениваете степень вреда здоровью на трупе при неопределившемся исходе в виду смерти потерпевшего. Например: при непосредственной причине смерти от механической асфиксии, а оценить необходимо повреждение головы в виде травматической субдуральной гематомы в лобной области объемом 30 мл, образовавшейся незадолго до наступления смерти. Данных за развитие угрожающих жизни состояние нет. Клинический исход не ясен из за смерти потерпевшего.
Может подобные темы уже обсуждались, но я их пока не увидел. Заранее благодарен за помощь.

Данной проблемы касались в разделе судебно-медицинская танатология и гистология, тема степень тяжести - менингит. (не знаю как сделать туда ссылку, сейчас она на 2 странице).
Было предложение выделить её в отдельную тему.
Есть статья В.Л. Попова по данной проблеме (рекомендательного характера), предлагаю Вашему вниманию.
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Поступаю, следующим образом (вопрос в постанове всегда присутствует): оцениваю как того рекомендуют правила установления степени тяжести, т.е. имеют ли телесные повреждения, обнаруженные на трупе, признаки легких, средних, тяжких используя соответствующие критерии (естественно те которые можно применить к трупу).
В подобных Вашему случаях (когда критерием является развитие опасных для жизни состояний) не отказываюсь от установления степени тяжести на основании не определившегося исхода или неопределённой клинической картины. Исход ясен как день - смерть (что там могло быть дальше уже никому не известно). И в отличие от живых лиц у которых благодаря вовремя оказанной медицинской помощи опасные для жизни состояния не успевают развиться, и эксперт в последующем балансирует между степенями тяжести телесных повреждений (тяжести вреда здоровья), у трупов можно изучить патоморфологическую картину макро и микро, и сделать определенный вывод. Я бы оценил как средней степени тяжести (в судах подобное никогда лишних вопросов не вызывало).

Я в таких случаях отказываюсь от определения степени тяжести, т.к. исход гематомы не ясен.

В Постановлении правительства № 522 даны квалифицирующие признаки СРЕДНЕГО вреда здоровья:
"б) в отношении средней тяжести вреда:
длительное расстройство здоровья;
значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;"
На основании какого квалифицирующего признака вы умудрились оценить эту субдуральную гематому у трупа как средний вред?

В Правилах по определению тяжести вреда здоровью (1208) написано:
"- эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений..."
Какие угрожающие жизни явления, связанные именно с причинением данной черепно-мозговой травмы, мы можем ДОКАЗАТЬ? Никаких. Снова открываем 1208:
"36. Судебно-медицинскому эксперту следует воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений в случаях:
1) неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования потерпевшего;
2) неясного исхода неопасного для жизни повреждения;"
Таким образом, я обычно пишу: При экспертизе трупа обнаружена зчмт в виде .... Учитывая, что клинические проявления данной травмы неизвестны, тяжесть вреда здоровью человека, в данном случае, не определена. А далее просто - по механизму образования и давности выскажусь и все.

Уважаемый Deni, интересно смотреть, как вы цитируете правила да еще и пытаетесь найти аналогии в них применительно к данной ситуации (оценки степени тяжести у трупа). Мы работаем (Украина) по правилам утвержденным несколько иным приказом №6, суть его глобально не отличается (только язык и некоторая фразеология, плюс нюансы). Не буду их цитировать, русского перевода нет, сошлюсь на 1208, а именно пункт "...32. В случаях смерти при наличии телесных повреждении судебно-медицинский эксперт в своих выводах, наряду с решением других вопросов, обязан указать и обосновать: 1) причину смерти, 2) наличие или отсутствие причинной связи между повреждением и смертью. Если постановление о назначении экспертизы содержит вопрос о степени тяжести телесных повреждений, обнаруженных на трупе, судебно-медицинский эксперт отмечает, имеет ли повреждение признаки тяжкого, менее тяжкого или легкого. Устанавливая причинную связь между повреждением и смертью, судебно-медицинский эксперт не должен характеризовать телесные повреждения как безусловно или условно смертельные, т. к. уголовное законодательство союзных республик такого подразделения не предусматривает."
Иного указания, а тем более комментария, как проводить оценку степени тяжести у трупов (особенно повреждений, не имеющих отношение к причине смерти) в правилах нет (ну забыли это сделать наверно, либо не придали значения), в частности какие критерии использовать при оценке степени тяжести (в частности было бы смешно использовать утрату трудоспособности или неизгладимое обезображивание лица и т.д.). Единственное толкование нашел в предложенной статье у В.Л. Попова, остальные авторы либо не акцентировали на этом внимание, либо старались обойти данную тему.
Поэтом каждый по-своему пытается как-то решить данный вопрос.

Deni, автором темы спрашивал как мы конкретно решаем подобный вопрос, вы же решили покомментировать мой подход, пытаясь засыпать цитатами - причем вырванными из контекста правил (хотя как указал выше, конкретных комментарий единственный пункт правил посвященный данной проблеме не содержит). Отвечу на Ваши вопросы:

На основании ориентировочных сроков нетрудоспособности при травматическом субдуральном кровоизлиянии (более 21 дня).

Повторюсь - у трупов (в отличие от живых) можно детально изучить патоморфологическую картину макро и микроскопически (естественно не функцию).


Deni, ну что вы все кусками цитируете. Дополню перечень п.36, когда судебно-медицинскому эксперту следует воздерживаться от определения степени тяжести телесных повреждений в случаях:
"...3) отказа свидетельствуемого от дополнительного обследования или неявки его на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер повреждения, его клиническое течение и исход;
4) отсутствия медицинских документов, в том числе результатов дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести телесных повреждении.
В подобных случаях судебно-медицинский эксперт в своих выводах излагает причины, не позволяющие определить степень тяжести телесных повреждений, и указывает, какие
сведения необходимы ему для решения этого вопроса (медицинские документы, результаты дополнительных исследований и др.), а также определяет срок повторного освидетельствования ..."
В предложенном Вами варианте не нашел "...Мотивированное объяснение с невозможности определения степени тяжести телесных..." - неясность клинических проявлений-не в счет, значит просто ушли от ответа.
Если так подходить, то получиться что у трупа, ну допустим, три перелома ребра (причина смерти асфиксии вследствие сдаления органов шеи) не оцениваем по степени тяжести в виду неясности клинической картины (а вдруг жировая или паренхиматозноклеточная эмболии или еще че нибудь, лет так через двадцать могло развиться).

Уважаемый mazevich. Если вдруг я Вас чем-то оскорбил, то прошу прощения...
Про Приказ № 6... МЕЧТАЮ ЕГО ПРОЧИТАТЬ НА РУССКОМ!!! Я не пытаюсь острить.
Про Приказ 1208. Если серьезно, то Постановление № 522 его в принципе отменяет. Точнее, в 522 указаны квалифицирующие признаки вреда здоровью, а так как критериев для квалификации Минздрав еще не разработал, то мы пользуемся критериями 1208. После создания нового приказа минздрава о критериях вреда, 1208 окончательно канет в лета...
Неясность клинической картины - не уход от вопроса. Просто расшифровываю. Написано - "эпидуралка - тяжкий ПРИ НАЛИЧИИ ОПАСНЫХ ЯВЛЕНИЙ". Откуда нам знать, были они или не были, эти опасные явления? Плясать от объема гематомы? А вы уверены, что данному конкретному человеку для смерти 30 мл не хватило бы? Как вы можете исключить ТЯЖКИЙ вред? Вот и получается, тяжкий доказать - не можем... средний по длительности? а где длительность-то? тоже не доказать... так уж лучше не мудрить и написать - оценить не могу. Уверяю, пиплы (менты) схавают...

Про переломы ребер... Ох, в анкете есть моя аська - легче там договориться...

Существующие критерии тяжести вреда здоровью по сути не позволяют это зделать, Самый простой выход, на мой взгляд, оценивать повреждение которое привело к смерти, а сопутствующую патологию писать как она есть, умный поймет, а дурак не станет с этим связываться. Просто смешно иногда читать приговоры суда, где написано примерно следущее: смерть наступила от..., а перелом ребер ... следует расценивать как вред здоровью по признаку длительности расстройства здоровья" Ну и где эта длительность была. По хорошему надо вводить другие критерии, основанные на морфо-функциональном подходе, о чем в принципе и пишут уважаемые коллеги, только другими словами, но только вот где светлые умы??7

Уважаемый Deni, какие, могут быть обиды, так дискуссия (отлыниваю от написания доклада, не могу себя заставить).
Правила утвержденные приказом №6, скорее всего тоже канут в лета не в этом, так в следующем году, есть уже новая редакция.


Пока же пользуетесь, что и написано в вашем 522.


Вот и я о том же, тема открыта, поэтому танцуюем как можем (в отличии от Бори Моисеева хреново, это в смысле танца, у него поэтому поводу свои аргументы - шутка ). Свой подход и аргументацию изложил, в судах никаких вопросов ни с одной из сторон не было (если бы были аргументировал бы по указанному принципу). Плясать нужно не только от объема, повторюсь в который раз - макро и микрокартина у трупа доступна описанию и оценке.


Сначала мне надо разобраться, что такое аська.

Уважаемые коллеги и особое уважение к mazevich, огромное спасибо за присланные сообщения на данную тему. К сожалению, в нашем отделе, так же как и на страницах Форума нет единого мнения по данному вопросу. Я же склонен к аргументированному и обоснованному подходу высказанному mazevich.
Если повреждение (по определению) не является опасным, и у нас нет каких либо данных о развитии в следствии этого повреждения угрожающих для жизни состояний (тем более что смерть наступила от другого травмирующего воздействия), следовательно данное повреждение не относится к "Тяжким". То, что данная травма влечет за собой вред здоровью нет сомнений, следовательно определять вред здоровья надо по исходу, у "живых лиц", в основном, он будет известен, а у "трупов" определить исход возможно только по "ориентировочным срокам указанным в таблицах. Кстати такие таблицы уже были представлены на страницах Форума уважаемым Гуру - Филином, за что ему, пользуясь случаем, так же огромное спасибо.

Уважаемый ворон, дело в том, что это повреждение (субдуральная гематома) по определению опасным как раз-то является... И будучи единственным повреждением вполне могло привести к смерти. И оценивать его как средний вред по длительности расстройства здоровья рискованно - до первого ушлого адвоката...
Но я согласен - проблема есть. В каждом бюро свои подходы. Я всего лишь изложил точку зрения, принятую у нас

Далеко не всегда она сопровождается угрожающими жизни явлениями...И как тяжкий вред у нас их не всегда оценивают. Хронические субдуралки видели? Об их существовании в своей голове люди иногда даже не подозревают. В анамнезе - сотрясение головного мозга, или ушиб легкой степени 5 лет назад...А на вскрытии - инкапсулированная субдуралка пластинчатой формы, 3х4 см и толщиной 0,3 см. Жил человек, работал и в ус не дул, пока алкоголем не отравился...Реальный пример. В чем опасность этой субдуралки?

В случае неясного протекания травмы выявленной при исследовании трупа так и пишу - "степень тяжести установить невозможно, в связи с неясным течением травмы". В данном случае поступил бы так же...

наш человек...

Все аргументы в пользу этого ясны, но мне только одно не понятно: в таких случаях, жулик, который травму причинил, исход которой не определился - что же, получается, везунчик, да? Его и наказывать из-за ваших "невозможно" не будут...А там ведь как минимум, средний.

Скажите мне, упрямому: вот обнаружили при вскрытии труп закрытый перелом бедренной кости, например...Почему не написать: "указанное повреждение при жизни МОГЛО повлечь вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья, при условии, если не сопровождалось развитием угрожающих состояний,т.е, при обычном (неосложненном) клиническом течении"? Чем обоснован признак длительности расстройства здоровья у трупа, спросите? По ориентировочным срокам. О таблицах таких уже упоминалось...Понимаю, что расплывчатый получается ответ. "Могло...не могло...при условии..." Не конкретно. Понимаю я все это. Но тем не менее, я дал понять всем ментам, что вред таки был! И уж точно не легкий! Они тогда смогут наказать того, кто сломал...А так, получается совсем уж нехорошо: прилипли все к пунктику о том, что, мол, воздержаться надо эксперту в таких случаях и руки умыли. А по отношению к ныне покойному, между прочим, преступление против его здоровья незадолго до смерти совершилось. А несовершенство наших законов и ваша принципиальность обеспечили безнаказанность сего деяния.
С уважением...

Солидарен, помимо ранее приведённых, этот аргумент веский хоть и по другим критериям, но забывать о нем не стоит.
Разве в практике никогда не приходилось сталкиваться с трупами лиц, которые незадолго до смерти проходили освидетельствование на предмет установления наличия и степени тяжести телесных повреждений и были приглашены Вами или иным экспертом для повторного посещения с целью определения исхода или иных вопросов, однако упочили от иных причин и и в связи с чем не смогли повторно явиться.
Как же Вы поступали при решении вопроса относительно степени тяжести? Или у Вас дела в связи со смертью потерпевшего милиция закрывает?

Уважаемый Толстый и mazevich, прошу обратить внимание на подчеркнутое слово "неясного". В приведенном Вами случае и с переломом бедра и подобным ему несомненно можно и нужно проводить оценку по ориентировочным срокам. Кажется мы уже где-то спорили с ув Дени на эту тему (речь шла о переломах ребер). В данный момент речь идет о травме, протекание которой может быть различным, например есть ушиб мозга легкой степени, который может быть как легкой так и средней степени. Именно о таких вариантах идет речь, а не о всех повреждениях выявленных на трупе.
Приведу для большей ясности случаи из практики - мужчина получил от удара прикладом по руке перелом костей предплечья, лечится в травматологии, где умирает через 2 недели! от пневмонии. Перелом оцениваю как средние и абсолютно солидарен в отношении того, что человек нанесший удар по руке должен нести ответственность. Противоположный случай - мужчина после пьяной драки, то ли от падения имеет мелкоочаговые кровоизлияния под мягкие оболочки головного мозга (похоже на легкий вред), умирает от отравления алкоголя, как прикажете оценить ушиб мозга? Я например не знаю, потому и пишу -оценить нельзя.
Надеюсь боле точно донес свою позицию.

Уважаемый "ворон".
Уважаемые коллеги.
Поскольку, согласно Конституции РФ, мы с вами живем, все-таки, в правовом государстве, то Закон в нашей стране имеет высшую юридическую силу. В рассматриваемом случае главным является составление Заключения эксперта, не противоречащего Закону – Уголовному кодексу РФ. В ч. 2 ст. 3 УК РФ сказано, что «применение уголовного закона по аналогии не допускается».
И Постановление Правительства РФ и Приказы министров РФ не должны противоречить Закону (УК РФ).
Что мы видим на самом деле:
- в Постановлении Правительства Российской Федерации № 522 от 17 августа 2007 г.): "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" изложены квалифицирующие признаки телесных повреждений, которые уже имелись в Законе (Уголовном кодексе РФ), - т.е. противоречий Закону нет.
- медицинские критерии мы до сих пор определяем по «Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденным Приказом Минздрава СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208, - а здесь имеется противоречие Закону (УК РФ), так как мы определяем степень тяжести вреда, причиненного здоровью, по медицинским критериям, предложенным для определения степени тяжести телесных повреждений. В данном случае применяем аналогию Закона, но применение аналогии в уголовном праве запрещено (в отличие от гражданского права)!!!
Пробелов в нормативной базе, по которой работают судебно-медицинские эксперты, к сожалению, очень много. Но жизнь, в лице сотрудников правоохранительных органов, требует от нас (экспертов) ответов на интересующие вопросы – «здесь и сейчас». Пусть Суд сам принимает решение.
Я полностью согласен с мнением Deni, изложенном в сообщении №4. Считаю его наиболее приемлемым в настоящее время.

Ага, сомневаясь средний вред или тяжкий , Вы вообще убираете квалификацию и освобождаете преступника от ответственности хотя бы за средний вред.


Таким образом, Вы даже легкие ему снимаете.....
Я оцениваю по самому минимуму, который мог быть по морфологии. То-есть квалификация проведена, доказать могу, а то что могло бы быть в плане утяжеления степени тяжести (пример вопроса - "а почему не средний?") - увы, в отдел фантастики...

Абсолютно согласен. И подчеркиваю, что ключевым в моем ответе будет слово " МОГЛО". Напишу про труп, что при жизни эти ушибы МОГЛИ повлечь вред здоровью средней тяжести...Спросят, а могли - тяжкий? Могли и тяжкий, если сопровождались нарушениями функции стволового отдела или иными угрожающими жизни состояниями, но в данном случае не могу сказать, имелись ли таковые...А в случае с ушибом головного мозга, пусть даже и легкой степени, не предсталяю, как может быть легкий вред. Это ж не сотрясение! Тут или длительно расстройство здоровья или не ушиб! Это позиция всего бюро, кстати, не только моя (на случай, если побить меня решите )

Бить не будем... Вам и так уже досталось от адвокатов... если еще и мы...

Спасибо за доброту

То же считаю, что по минимуму все равно оценивать надо, если в этом минимуме абсолютно уверен (ну, тот же перелом). При малейших сомнениях- не оценивать по неясности исхода.
Например- смертельное колото-резаное плюс закрытая травма-небольшенький надрыв печени и 100мл крови в животе. Уже этот надрыв оценивать не буду, чтобы не отвечать на вопросы типа- А вы уверены, что кровотечение бы продолжалось? А вы уверены , что такое количество крови привело бы к перитониту? А письмо Плаксина вы читали? и т.д.

хм... а мы только-только чуток успокоились... А все-таки, что с этим злосчастным письмом? Продолжает действовать? Тогда почему не даете тяжкий вред, если там четко написано - оценивать надрывы органов при тупой травме как тяжкий... Казалось бы, тут наоборот никаких проблем для квалификации...
Как в 1208?: "закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;"..
Вопрос у меня на засыпку: внимательно прочитайте эти строки 10 раз и скажите - "при наличии угрожающих жизни явлений" относится к "закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза" или к "а также органов забрюшинного пространства"?

Я Вам отвечу не как СМЭ, а как неплохо разбирающийся в правилах русского языка (все-таки, медаль золотая была )...Фраза составлена так, что наличие угрожающих жизни явлений относится КО ВСЕМ перечисленныи повреждениям - и грудной, и брюшной полости, и таза, и забрюшинного пространства.
Если бы речь шла только о забрюшинном пространстве, то фраза была бы построена примерно так:
"...закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, а также полости таза - вне зависимости от наличия угрожающих жизни явлений; а также органов забрюшинного пространства - только при наличии таковых".

Позиция понятна. Относительно приведенного Вами примера - как правило постановления о назначениях экспертиз, где указывается вопрос о степени тяжести, появляются после установления экспертом причины смерти, и у нас в подобных ситуациях (причина смерти к травме отношения не имеет) ввиду природной лени следователей, да и экономии времени и бумаги, так и делается. В направлениях вопрос о степени тяжести телесных повреждений большая редкость, поэтому поступаю согласно правил нет вопроса - при исследовании степень не устанавливаю, только устанавливаю наличие или отсутствие связи с причиной смерти. Если же вопрос был, повторюсь, исхожу из морфологической картины есть субарахноидальное кровизлияние травматическое то средние (по цифрам длительности временной нетрудоспособности, в поликлинике у каждого врача лежат под стеклом дабы ориентироваться на сколько больничный давать), если же мелкоочаговые диапедезного характера кровоизлияния обусловленные расстройством кровообращения, то естественно ни о какой степени тяжести речи быть не может.


Действительно пробелов много. Но оставлять это на решение суда это тоже не выход, каждый пляшет в пределах своей компетенции, судьям еще придеться получить высшее медицинское образование в добавок. А разработать для судей конкретные постановления по данным вопросам, ну допустим составом пленума Верховного суда (по принципу обезображивания или критериев особой жестокости), так это практически нереально просчитать каждый вариант невозможно.


Как раз об этом и говорю, что оценивать надо хотябы по минимуму. Конечно же есть варианты, когда и это сделать невозможно, но их мало.
Относительно закрытых травм органов грудной, брюшной полости и забрюшинного пространства у такая же халепа, только при наличии угрожающих для жизни состояний.
А кстати в приведенном Вами примере причина смерти кровопотеря? Если да, то разрыв печени можно было пустить как с второй источник кровотечения, пр условии, что он прижизненного характера и примерно соответствует срокам с колото-резанным.
Если не устраивает такой путь, то всегда можно прикрыться мнением например хирургов, для которых нахождение крови (агрессивной среды для брюшной полости) в брюшной полости, да еще и разрыва паренхиматозного органа, это прямое показание к операции, а случаи выживания, без оказания соответсвующей мед помощи, с такими повреждениями относятся к разряду казуистики.

Возможно я не достаточно точно выразился, но речь не идет о средних и тяжких, а о легких с расстройствои и о средних. Случаи такие довольно редкие, но все же бывают. Что-то додумывать считаю неправильным, но возможно Вы и правы в контексте минимизации оценки... К тому же, ничего я не снимаю, я просто не оцениваю. Как правило при ненасильственной причине смерти нет и никаких преступников.

Ну не знаю, был случай легкого ушиба, явления которого, согласно мед документации, изчесли до 21 дня. Может невропатологи что напутали, хотя вроде врач-консультант был...
Ладно, а то я на какой-то скольской тропе

Уважаемые коллеги
Поймите меня правильно.
Сложившаяся ненормальная нормативная база устраивает всех, кроме судебно-медицинских экспертов.
До тех пор, пока мы будем вариться в собственном соку и творить правовой никилизм, хотя бы и с благими намерениями, никто не будет создавать новых правовых основ для экспертной деятельности, и о введении медицинских критериев можете забыть!!!
С уважением.

Согласен
В нашем бюро ушиб гм может квалифицироваться как легкие с растройством (ушиб легкой степени) средние (средней степени ушиб) и тяжкие - (тяжелой Есть метод. рекомендации по ЧМТ, плюс на комиссионных заставляем нейрохирургов уточнять степень ушиба.