Нужна консультация по давности ЧМТ

Уважаемые коллеги, очень нужна ваша консультация по давности ЧМТ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ:
-В проекции тела скуловой кости слева имеется кровоподтек, неправильно овальной формы, размерами 2Х1,5 см, фиолетового цвета (однородной окраски).
-В проекции (гайморовой пазухи ) верхней челюсти слева имеется кровоподтек, непра-вильно овальной формы, размерами 2Х1,7 см, бледно фиолетового цвета с желтизной в цен-тре и по периферии (границы его размыты).
-На переходной кайме верхней губы имеется кровоподтек красно-фиолетового цвета, распространяющийся на обе стороны и на слизистую полости рта (преимущественно справа), размерами 5Х2,5 см. По средней линии, со стороны слизистой полости рта, в проекции пе-редних зубов имеется рана с неровными краями, размерами 0,8Х0,1 см. Длинник раны на 12 и 6 часах условного циферблата, края раны кровоподтечные, рана глубиной не более 0,3 см. Кожа верхней губы отечная.
-На переходной кайме и слизистой нижней губы- кровоподтек ( хорошо заметный со стороны полости рта) красно- фиолетового цвета, овальной формы, размерами 3х2,5см.

Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серо-розового цвета, с наличием темно-красных кровоизлияний в проекции левой и правой бровей (надглазнично-го края лобных костей), размерами около 3х1см. Кровоизлияние более выражено справа. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка не напряжена в области левого полу-шария, с костями свода черепа не сращена. Справа твердая мозговая оболочка с синюшным оттенком, под ней имеется кровоизлияние объемом около 150 мл, в виде рыхлого, темно-красного (с жидкой кровью) свертка крови, не спаянного с твердой и мягкой мозговыми оболочками. Кровоизлияние в виде шапки покрывает всю правую половину большого полу-шария и распространяется на базальную поверхность в переднюю, среднюю и заднюю че-репные ямки. Ткань головного мозга ( преимущественно височной и теменной долей справа) уплощена. Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная, сосуды ее умеренно заполнены жидкой темно-красной кровью. Под мягкой мозговой оболочкой в проекции правой темен-ной доли (ближе к центральной борозде) имеются два пятнистых кровоизлияния (темно-красных ), размерами около 2х1,5 см , расположенных друг от друга на расстоянии около 1см. В лобной доле справа (со стороны конвекситальной поверхности) имеется выступаю-щий «наружу» сосуд мягкой мозговой оболочки (в просвете которого рыхлый красный тромб). Ткань головного мозга на разрезах с четкой границей между серым и белым веще-ством, влажная. При исследовании Варолиевого моста и мозжечка кровоизлияний не обна-ружено. В белом веществе правой лобной доли - внутримозговая гематома объемом не более 2мл (размерами около 15,х1,5см). Стенки «гематомы» не размягчены , без пылевидных кро-воизлияний, сама гематома не имеет сообщение с боковым желудочком. В продолговатом мозге (на дне четвертого желудочка) - полосовидные красного цвета кровоизлияния. В желу-дочках мозга умеренное количество прозрачной желтоватой жидкости. Мозговые артерии без видимых изменений. Вскрыта пазуха основной кости- крови нет. Вскрыты барабанные полости- крови нет. Кости основания черепа целы.

При исследовании костей лицевого черепа обнаружен перелом костей носа с крово-излияниями в мягкие ткани. Перелом линейный (одинарный, волнистый), расположен на ле-вом скате в средней трети, косо (почти на 10 и 4 часах), края излома ( со стороны наружной костной пластинки) хорошо сопоставимые, мелкозубчатые, верхне- правый конец заканчива-ется у средней линии (без дополнительных трещин), левый нижний теряется в области со-единения с лобным отростков верхней челюсти (без дополнительных трещин). Общая дли-на перелома около 1,5 см. Плоскость перелома относительно ровная, отвесная (имеется по-вреждение слизистой полости носа в проекции перелома). В мягких тканях лица ( со сторо-ны внутренней поверхности) в скуловой области слева - кровоизлияние (в проекции крово-подтека на коже ), в виде пропитывания, размерами около 3х2см.

- На судебно-гистологическое исследование взяты кусочки: сердце-1; легкие-2, почка-1, печень-1, головной мозг-2. Отдельно в мешочках № 1- слизистая и мягкие ткани верхней губы, № 2- мягкие ткани лобной области слева (в проекции брови), № 3- мягкие ткани лоб-ной области справа (в проекции брови), № 4 - твердая мозговая оболочка с "правого полуша-рия", № 5- кора лобной доли справа с поврежденным сосудом; № 6-гипофиз, № 7- «внутри-мозговая гематома лобной доли справа», № 8- продолговатый мозг, № 9-мягкие ткани с об-ласти носа, № 10- мягкие ткани с области скуловой кости справа (внутренняя поверхность), № 11- мягкие ткани с кончика носа, № 12- мягкие ткани скуловой области слева (верхняя че-люсть в проекции кровоподтека см. наружное исследование).


Описание гистологических препаратов:
• Головной мозг\4\- головной мозг\4\- Мягкие мозговые оболочки разрыхлены, с нерав-номерной плотностью инфильтрированы бледно окрашенными, с четкими контурами эритроцитами. В толще паутинной оболочки диффузные, рыхло рассеянные скопле-ния макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов, с преобладанием макрофагального ком-понента. Сосуды оболочки неравномерно кровенаполненны, в отдельных тромбы. Стенки сосудов не резко утолщены, без стеноза. Периваскулярные и перицеллюляр-ные щели в глубоких слоях коры мозга расширены. Тела отдельных нейронов укруп-нены, с бледной цитоплазмой и ядрами. Вокруг тел нейронов отмечается активация клеток микроглии. В одном из препаратов продолговатый мозг, структура которого сохранена. Просвет центрального канала свободен. Имеются разновеликие парапла-стические образования. Реакция на гемосидерин отрицательная.
• Маркированные препараты:
1. Мягкие ткани верхней губы\2\- целостность слизистой нарушена. В одном участке имеется дефект (разрыв), распространяющийся на подслизистую основу. Края дефек-та пропитаны фибрином, густо инфильтрированы лейкоцитами с некрозом мышечных и соединительнотканных волокон. За лейкоцитарным валом определяются рассеян-ные скопления макрофагов. В субэпителиальном слое небольшие кровоизлияния из бледно окрашенных эритроцитов. Сосуды малокровны. Реакция на гемосидерин от-рицательная.
2. Мягкие ткани лобной области слева\2\- фиброзно-мышечная ткань. Мышечные во-локна набухшие, с неравномерно просветленной саркоплазмой. Сосуды малокровны. По ходу одного из сосудов гнездные скопления нейтрофилов. При покраске по Пер-лсу выявлены единичные глыбки гемосидерина в стенках отдельных сосудов.
3. Мягкие ткани лобной области справа\2\- Скелетная мышца с толстыми фиброзными прослойками. В фиброзных прослойках сосуды с утолщенными стенками, с парава-зальными лимфоидными скоплениями. Тут же определяются небольшие кровоизлия-ния из гемолизированных, бледно окрашенных эритроцитов. При покраске по Перлсу, выявлены свободные глыбки гемосидерина.
4. Твердая мозговая оболочка правого полушария\2\- по одному краю оболочки имеется гематома, состоящая из гемолизированных, бледно окрашенных, сохранивших конту-ры эритроцитов. В толще эритроцитарных масс гнездно-рассеянные скопления круг-локлеточных элементов, в том числе гемосидерофагов, местами с пролиферацией эн-дотелиальных клеток и новообразованных сосудов. Между гематомой и оболочкой прослойка формирующейся соединительнотканной капсулы с плотными скоплениями фибробластов, свободными глыбками гемосидерина, сетью новообразованных сосу-дов.
5. Кора лобной доли справа\2\- мягкие мозговые оболочки разрыхлены, местами фибро-зированы. Имеется небольшое субарахноидальное кровоизлияние из бледно окрашен-ных эритроцитов. В краевых зонах кровоизлияния, со стороны мягкой мозговой обо-лочки плотные скопления макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов и моноцитарных клеточных элементов. Встречаются единичные гемосидерофаги по Перлсу. Пиальные сосуды умеренно полнокровны. Периваскулярные и перицеллюлярные щели расши-рены. Тела отдельных нейронов бледно окрашены. Краниальные сосуды неравномер-но кровенаполненны, с тенденцией к малокровию.
6. гипофиз\2\- Мозговые оболочки покрывающие гипофиз неравномерно утолщены, склерозированы. На границе передней и долей имеются одиночные кистозные желе-зы, заполненные эозинофильным секретом. Полнокровие ткани. Реакция на гемосиде-рин отрицательная.
7. внутримозговая гематома теменной доли справа\2\- Мягкие мозговые оболочки в виде фрагментов. В субкортикальной области крупное кровоизлияние из плотных, без чет-ких контуров эритроцитов, с геморрагическим пропитыванием и некрозом прилегаю-щей мозговой ткани. В перифокальных участках выраженный периваскулярный и пе-рицеллюлярный отек с участками разряжения нейропиля и клеточной дискомплекса-ции. Сосуды полнокровны с небольшими паравазальными кровоизлияниями из не из-мененных эритроцитов. Реакция на гемосидерин отрицательная.
8. продолговатый мозг\4\- без оболочек. Тела отдельных нейронов бледно окрашены, увеличены в размерах. Интрамуральные сосуды с выраженным полнокровием, во многих полях с паравазальными кровоизлияниями. В одном из препаратов область мозгового желудочка с паретически полнокровными паравентрикулярными сосудами и кровоизлияниями вокруг них. Реакция на гемосидерин отрицательная. При покраске по Шпильмееру, признаков демиелинизации проводящих волокон не выявлено.
9. мягкие ткани из области носа\2\- В препарате фиброзно-мышечная ткань с сосудисто-нервными пучками. Имеются небольшие кровоизлияния из гемолизированных эрит-роцитов с дистрофичными и некротизированными прилегающими мышечными во-локнами. В краевых зонах геморрагий определяются распадающиеся фрагменты лей-коцитов с макрофагальными и лимфоцитарными включениями, местами до несколь-ких десятков клеток в поле зрения. В сосудах лейкостазы. Гемосидерофагов по Пер-лсу не выявлено.
10. мягкие ткани скуловой области справа\2\- в препарате фиброзно-мышечная ткань с очаговыми кровоизлияниями из гемолизированных эритроцитов. В зонах геморрагий диффузно рассеянные скопления лейцоцитов с макрофагальными включениями. Бо-лее плотные лейкоцитарные инфильтраты наблюдаются вокруг сосудов. Последние полнокровны, с умеренным лейкоцитозом. Гемосидерофагов по Перлсу не обнаруже-но.
11. мягкие ткани из области кончика носа\2\- в препарате хрящевые пластинки, окруженные фиброзно-мышечной тканью. В области надхрящницы определяются мелкооча-говые, слабо выраженные кровоизлияния из бледно окрашенных, с сохранившимися контурами эритроцитов. Межмышечные промежутки разрыхлены, сосуды относи-тельно малокровны. Гемосидерофагов по Перлсу не выявлено.
12. мягкие ткани скуловой области слева\2\- в препарате скелетная мышца с сосудисто-нервными пучками. В окружающей клетчатке небольшое кровоизлияние из гемолизи-рованных эритроцитов. В краевых зонах кровоизлияния плотные скопления распа-дающихся лейкоцитов, немногочисленных макрофагов и моноцитарных элементов. Межмышечная строма разрыхлена, мышечные волокна с зернистой миоплазмой, от-части без четких контуров ядер. Гемосидерофагов по Перлсу не выявлено.

- Судебно-биохимическое исследование: метгемоглобин гематомы – 0.5 %


Запрошены обстоятельства дела: в период времени, измеряемый 16 днями до смерти пил спиртные напитки и периодические был избиваем разными людьми. За 10 часов до смерти будучи в алкогольном опьянении ( в общежитии пили водку, от него исходил сильный запах алкоголя) доставлен в дежурную часть милиции. На вопросы отвечал невнятно, оставлен на стуле в приёмнике до выяснения личности. На утро побледнел, вызвали скорую, которая приехала уже к трупу. Милиционеры клянутся что повреждения не наносили.
Поскольку били пострадавшего несколько людей и в разное время, закономерно возникает вопрос о давности ЧМТ, а так же о возможности разграничить разные по давности повреждения по вреду здоровья.

Уважаемый barmen.

Наличие формирующейся капсулы и ноовобразованных сосудов в СДГ указывают на срок 2-3нед.
( т.е. если принять во внимание Ваше исходное условие - максимум 16 дней, то порядка 14-16суток).

В дальнейшем было либо вторичное кровотечение, либо кровотечение в следствии более поздних травм.
Разграничить их, к сожалению, не возможно.

Как то был случай, видел на вскрытии подобный сосуд мягкой мозговой оболочки по конвекситальной поверхности мозга, массивная свежая СДГ, думал аневризма или другая аномалия, при гистологическом исследовании васкулит сосуда

Здравствуй Бармен!
А возможности отбора крови из бедренной вены для определения метгемоглобина не предоставилось возможным? Разница между концентрацией метгемоглобина в крови и гематоме позволяет определить время ее образования. Сама лично занимаюсь судебно-биохимическими исследованиями и, честно сказать, не понимаю почему зачастую танатологи присылают только одну гематому на исследование без крови? Какая может быть информативность при этом?

В этом то и вся загвоздка. Один человек усматиривается с давностью нанесения повреждений 10-14 дней (несколько эпизодов), другой с давностью от 3-х до 1 суток, вернее сказать до 9-10 часов перед смертью (опять же несколько эпизодов).
Давать их по совокупности - конечно запасной вариант, на случай безысходности, но всё же имелись ли у кого в практике случаи разграничения подобных повреждений.

Уважаемая VTV.
Совершено с Вами согласен (последняя ркомендация - все же не из бедренной вены, а из верхнего сагитального синуса).

Но здесь-то и кроется дьявол.

СГД в данном случае - разного времени образования (от нескольких суток до нескольких часов).
Т.е. что бы получить ревалентные результаты эксперт должен направить на биохимию 5-6 кусочков (маркированных). Вряд ли кто это делает.

Вопрос этот является ответвленем отосновной темы, поэтому прошу коллег это обсуждение не поддерживать (при желании можно открыть отдельную тему).

Давность образования СДГ, по данным гистологической картины ориентировочно 2-3 недели, содруженственными по давности образования повреждениями мягких покровов головы являются кровоизлияния в лобных областях справа и слева (хотя их микроскопическое описание не совсем однозначно можно трактовать, вроде и есть внеклеточно гемосидерин, но есть и гемолизированные эритроциты).
Остальные повреждения мягких тканей лица значительно не согласуются с давностью СДГ, и срок их может соответствовать периоду от 12-24 часов до 3 суток. Ну кроме кровоизлияния в кончике носа №11 - данное повреждение еще должно заслужит право, чтобы признать его прижизненным. Так что милиционеры не зря клянуться, думаю могут спать спокойно, если и били то повреждений не оставили.
Подтекать субдуральная гематома судя по макроописанию начала так за 12-24 часов до смерти и кровила до самой смерти, ректические кровоизлияние в веществе головного мозга соответствуют наступлению смерти.
Частично соглашусь с уважаемым FILINом, что достоверно "Разграничить их, к сожалению, не возможно.", причина им указана (могли быть и вторичные кровотечения, и кровотечения от новых ударов).
Однако в данной ситуации появляется нюанс, что более поздние наслаивающиеся травмы уже наносились по "больному" в плане наличия СДГ головному мозгу, со всему вытекающими в частности в виде фибриноидного некроза стенок сосудов, и "новые" кровоизлияния за пределами старого СДГ не сформировались, т.е. прилагаемая сила была недостаточной для формирования внутричерепных кровоизлияний в пределах "здоровых" тканей. Думаю, что подобный подход в данном случае вполне может вывести в основную причину смерти старую ЗЧМТ с СДГ.

Уважаемый mazevich.

Так как случай практический ( не из практики, а именно - практический), то я бы в своей экспертизе не рискнул бы прийти к столь однозначному выводу только на основании этого "нюанса" ( нам, в частности, не известно время появление некроза стенок сосудов).

Уважаемый FILIN, прекрасно осознавая, что данный случай именно практический и находится в ходу, я нисколько не призываю barmen использовать однозначно предложенный вариант, а лишь предлагаю дополнительно оценить все имеющиеся материалы (которые нам не доступны) и по возможности, думаю в данном случае она есть, все таки отдифференцировать травму.

Конечно можно ограничится в выводах цитатой из монографии В.Л. Попова "...При возникновении ЧМТ после нескольких ударов по голове целесообразно говорить о влиянии на формирование окончательного объема повреждения совокупности ударов. Допуская в таких случаях возможность возникновения ЧМТ от каждого отдельного удара, следует подчеркивать, что каждый последующий удар усугублял действие предыдущего (например, способствовал продолжению, усилению, возобновлению внутричерепного кровотечения и т. п.). Оценке степени тяжести в подобной ситуации подлежит ЧМТ в целом, имея в виду и внутричерепные повреждения, и переломы черепа, и все наружные повреждения...", никто не усомниться в истинности данного утверждения - сам пользуюсь данной ссылкой в случаях группового причинения повреждений головы в узкий временной промежуток. Однако применять данный подход в каждом случае ЧМТ с разной давностью повреждений, при разлёте в неделю и более, по моему мнению не всегда оправдано.

Уважаемый mazevich.
В приведенной Вами цитате безусловно подразумевалось нанесение ударов в течении короткого промежутка времени, но никак не в интервале пары недель.

Может что-то не доглядел, но не нашел какие именно повреждения могли возникнуть за 10 часов до смерти? Вроде часть из них возникла от 1 до 3 суток и СД около 2 недель. Поставил бы повторную ЧМТ, оценил бы в совокупности потому что, как уже написал гуру