причина смерти при забрюшинных гематомах

уважаемые коллеги,хотелось бы узнать Ваше мнение поповоду - вскырвала труп мужчины - обширная нагноиавшаяся забрюшинная гематома слева,такая же картина в мошонке и левом яичке и по внутренне-боковой поврехности бедра.Все ткани пропитаны гноем,серо-зеленого цвета,правда запах гнилостный на анаэробную инфекцию не похоже.ФАБУЛА - мужчина 40 лет получил травму,через 10 дней обратился с жалобами на боли в левом бедре и мошонке,после осмотра госпитализирован,еще через 5 суток вскрыли и дренировали гематому бедра,паховой области слева,удалили гной,однако состояние ухудшается,врачи ставят сепсис ,через 5 дней смертельный исход.Теперь самый главный вопрос - связь с травмой???? и мог ли жить?

Уважаемая Рыба.
Причинно-следственную связь между зарытой травмой мягких тканей и нагноением с последующим сепсисом (или без оного) мы обсуждали в нескольких темах.
Название открытой Вами темы просто вводит в заблуждение - причина смерти-то ясна.

Пара вопросов.
- что за травма?
- почему обратился только на 10е сутки (если Вам известно)?
- наличие предшествующих заболеваний, сопряженных с хроническим воспалением?
- наличие заболеваний/состояний ослабляющих имунную систему (алкоголизм, наркомании и пр.)?

Наличие гнойных очагов в разных областях туловища, как Вы правильно заметили, это и есть сепсис, септикопиемия. Смерть от интоксикации. Если имели место травматические воздействия тупыми или др. предметами в данные области, а гематомы нагноились, то я бы не сомневалась, что здесь прямая причинная связь травмы со смертью. Но целесообразно все-таки прояснить ситуацию:
1. давность получения травмы;
2. механизм ее образования;
3. причина обращения за медицинской помощью;
4. имели ли место в это время или накануне какие-либо простудные, воспалительные заболевания, в том числе и вирусные инфекции;
5. каково было лечение повреждений до момента госпитализации;
6. если "гематомы", то почему не вскрыли их сразу и т.д.
И еще, если я правильно поняла: получил травму, через 10 дней обратился к врачу, еще через 5 дней госпитализировали, а еще через 5 дней умер в стационаре. То есть от момента травмы - 20 дней?

Действительно тема связи уже обсуждалась. Связь непрямая.

прошу простить за молчание,но были проблемы с компом - теперь по вопросам - первое,травма была 25.05.08г. был избит по различным частям туловища и по голове,обратился в тот же день в милицию,т.к. украли мобилку и деньги - сказали,что ничего не будет иди гуляй,мужик пошел на работу - он грузчик,стала усиливаться боль в левом бедре,обратился к врачу - как у нас делается - идити сдайте анализ мочи,крови,пройдите ОГП а потом мы вас отправим к специалисту - пока прошел все круги прошло еще 10 дней,врач осмотрел и срочно госпитализировал,назначили антибиотики,состояние прежнее,решили продренировать гематому аж на 7-е сутки пребывания в стационаре и еще через 5 дней больной умер.До травмы вполне нормальный мужчина,пил по праздникам,каких-либо простудных заболеваний за месяц до травмы не перенес - все это со слов родственников (сын и дочь).
и еще если можно в каких темах обсуждалась данная проблема - пойду там почитаю?!

Уважаемый Gladius.

Насколько помнится, в процессе обсуждения были высказаны ( и обоснованы) и иные мнения.

Уважаемая Рыба.
Спасибо за ответы.
Но на один вопрос (пожалуй - ключевой)

ответа не нашел.
(хроническое гнойное воспаление могло быть и в полости рта и в простате).

Ранее обсуждаемые темы смогу посмотреть только завтра.

А кто же спорит? Я просто высказал свое по данному вопросу...

Уважаемая Рыба.
Вот ссылка (на мой взгляд - наиболее ревалентная Вашему вопросу).
Если хватит сил проситать обсуждение полностью, увидите, что я бы расценил такую связь как прямую причинную.

Цитирую статью из журнала СМЭ, Солохин, Свешников, Дедюева, Сахно. (статья давняя, но лучше пока не видела). Пример 1. Травматическое отделение конечности - тяжелый шок -шоковая почка, недостаточность почек - смерть. Пример 2. Перелом нижней челюсти - остеомиелит- сепсис - смерть. В 1 примере между травм. ампутацией конечности и наступлением смерти усматривается прямая ПСС, поскольку она прослеживантся вло всех 3 парных последовательно расположенных звеньях патогенетической цепи, не прерываясь (одно явление порождает другое). Во 2 примере между переломом нижней челюсти и наступлением смерти прямой ПСС не усматривается, поскольку уже в первом парном звене патогенетической цепи перелом не является причиной по отношению к следствию - остеомиелиту; он является условием, при котором стало возможно действие причины (инфекционное начало), приведшей к развитию остеомиелита. Таким образом в, в этом парном звене ПСС утрачена. Аналогичны предыдущей по судебно-медицинской оценке (отсутствие прямой ПСС) взаимодействия первого и последнего звеньев следующие патогенетические цепи: Кровоподтек какой-либо области - флегмона этой области - сепсис - смерть. Рана кисти - столбняк - смерть. Рана голени - газовая (анаэробная) гангрена нижней конечности - генерализация процесса - смерть.

Наталья, если можно, то укажите точные данные о приведенной публикации - издание. год и т.д.. что бы можно было прочесть всю статью

огромное спасибо уважаемый Филин за ссылку - силы были все прочитала,жаль,но медицинской документации на умершего не имеется,т.к. что будем считать ,что он был здоров,ведь согласно правил -повреждение пораженного органа расценивается как здорового!!

Уважаемая Рыба!
Заметьте, что это правила установления степени тяжести, а Вас интересуют причинно-следственные связи - это совершенно другая история.
На мой взгляд тут прямой связи нет. Можно конечно спорить, но нагноение гематомы такой локализации без "инфекционной предыстории" мне представляется мало вероятным.
Мой вам совет - при возможности проконсультируйте случай с хирургом и подстрахуйтесь его мнением.
Только Боже Вас упаси спрашивать его в лоб о характере причинно-следственной связи .

Виталик, теряешь форму.
Сначала

(категорический вывод)
И сразу же

(вероятностный вывод).
Т.е. хотя и маловероятно, но все же возможно и без "инфекционной предистории".

Наталья порадовала.
Такой ностальгией повеяло, что едва не всплакнул.

Особенно, перечитав статью и ее громогласный заключительный аккорд:
.
( Уважаемые авторы просто не понимают, что вот так напролом лезть с филосовскими категорими в медицину - сомнительное занятие).

Уважаемая Рыба.
Решать Вам.
Но сразу предостерегу от одного "подводного камня".
Сепсис не входит в перечень опасных для жизни состояний и по этому признаку повреждение нельзя квалифицировать как причинившее тяжкий вред.
А "хоронить" от повреждения, причинившего вред средней тяжести (или даже легкого вреда - кровоподтек все же) - не поймут.

Ок. Переставлю знаки препинания.
На мой взгляд тут прямой связи нет т.к. нагноение гематомы такой локализации без "инфекционной предыстории" мне представляется мало вероятным.
Особенно родственники, если таковые имеются. Вот поэтому я и рекомендую привлечь хирурга. Понимание или непонимание кем-то вывода эксперта о причине смерти не является основанием для его изменения экспертом. Вспомните перелом носа с аспирацией.

Виталик, совсем плох.

Теперь вывод в категорической форме, а фактически его обоснование - в вероятностной.
Не пойдет.

О чем спор, товарищи? Гематомы сами не рассасываются. Почему не дренировали, или хотя бы не пунктировали их сразу после случившегося, когда кровь еще жидкая, а не гемолизированная? Большая часть полостей, заполненных чем-либо, в частности, кровью, рано или поздно нагноится, это факт. Наружное местное лечение не поможет. Если множественные гематомы - целесообразно было начать срочное хирургическое лечение. Его не было. Причина для нас не ясна. А дальше все как и положено: множественные очаги, как уже стало ясно, гнойные в местах былых гематом, которые и явились пусковым моментом для развития септикопиемии. Для этого, кстати, достаточно присоединения банального ОРВИ воздушно-капельным путем и небольшой гипертермии. Условия для нагноения идеальные и для распространения инфекции по всему организму - тоже. А вот спасти с септикопиемией человека, это уже ОЧЕНЬ СЛОЖНО! У меня в практике такого не встретилось. Связь прямая, нет других вариантов. Время упущено для лечения, но для установлеия прямой причинной связи, это не играет никакого значения.

Видимо причина для спора все-таки есть, раз у людей разные мнения...Уважаемая lusha спорный момент, да и от гематом не умирают.

Если Вы внимательны,то выше написано отчего наступила смерть (предположительно), на основании тех данных которые нам дали. Септицемия - это смерть далеко не от гематом!

Уважаемый Gladius.

Разбираемый случай - сложен для изложения концептуальных идей.
Они, вроде, подробно изложены и проанализированы в теме, на которую я дал ссылку (там объект анализа был значительно проще).

Идти по второму кругу - значило бы повторяться.

Привет, коллеги!
25 июня 2008 в Московском областном Бюро профессор В.С. Пауков с кафедры патанатомии ММА им. И.М. Сеченова прочитал короткую, но весьма любопытную лекцию о современном взгляде на сепсис. По его мнению, главным в развитии сепсиса является какая-то поломка в самом организме. Позже можно будет рассказать подробнее. Настоятельная просьба ко всем участникам форума - бережнее относиться к русскому письменному языку. Выражения типа "согласно приказа" или "не играет значения" унижают Вас и дискредитируют. С уважением vv.

И не собирался

Страшно....

lusha
Эт, что еще за "факт"? У больного, ослабленного - да, но у практически здорового ?
Позволю себе заметить, что вирусная инфекция прямо уж никак не может привести к септикопиемии. Мы же ведем обсуждение о наличии прямых связей.
Gladius
Умирают, например, с развитием острого пигментного нефроза. Тогда связь прямая без вопросов. А вот с осложнениями инфекционного характера не все так просто.
Завидный
О системном срыве иммунного статуса, как сути сепсиса, Киевские патоморфологи говорили еще в середине прошлого века. При этом кариес и пр. хрестоматийные "ворота" оценивались только как повод, но не как причина развития сепсиса.

Теперь по делу.
Поразмышляв на досуге я придумал только одно гипотетическое объяснение, которое может позволить дать прямую связь - не верифицированное повреждение поджелудочной железы. Пока, только действием протеолитических ферментов, я могу объяснить такое распространение (мошонка, бедро) забрюшинной гематомы и ее нагноение.

Возможно, а как доказать? Судя по имеющимся данным- ни о каком повреждении поджелудочной речи не было. Эксгумировать- все видели поджелудочную у гнилых...

Виталик.

О распространении гнойных затеков ( корректно горить и о затеках гематомы) глянь Войно-Ясенецкого.
Все вопросы снимутся. И панкреас не понадобится.

Обращу внимание коллег на однобокость обсуждения.
Почему-то все говорят о "поломке в организме", "слабости имунной системы" ( эти два: "поломка" и "слабость" - друг друга стоят - оба не говрят ровным счетом ни о чем), но забывается о вирулентности самого микроорганизма.

С некоторым опозданием поучаствую в обсуждение, хотя подобные темы уже неоднократно муссировались и каждый остался при своем мнении.


Связь исхода с травмой - прямая. Отвлекаясь от темы - лично я не сторонник разделения причинно-следственных связей на прямые и непрямые (порочные или непорочные ), связь либо есть, либо её нет.
Любое развитие гнойно-воспалительных процессов в организме человека обусловлено многообразием факторов и условий влияющих на их манифестность. Попытки все свалить на гипотетические нарушения иммунитета выглядят убого, баланс зависит не только от иммунной системы, но микрофлоры проживающей или временно попавшей человеку, которая в силу различных обстоятельств может начать активно размножаться, либо выделять значительное количество продуктов своей жизнедеятельности, которые обуславливают как интоксикацию, так нарушение различных звеньев иммунной системы.

Еще автором темы был задан второй вопрос, который не нашел отражение в обсуждениях

Думаю, если идти по пути установления непрямой связи, т.е. повреждения средние, а умер, что у него плохой иммунитет (хотя данные голословные), вопрос закономерно перерастёт в оценку медицинской помощи, которая в данном случае была весьма запоздалой, причем не в плане обращения пациента, а в плане врачебной тактики. И праведный гнев родственников может вполне быть переадресован на врачей. Ну это уже в компетенции комиссионки.

Особая благодарность Филину за посыл к классике. Вот, что пишет Войно-Ясинецкий.

Обращаю внимание коллег на то, что по мнению автора гематомы и то, что в переведенном случае из практики особо указано на наличие у пострадавшего гнойного тонзиллита.

Хороший пример- а если бы весло вырвало не течение, а нехороший человек, а гнойник бы вскрыли поздно?ППСС с травмой дали бы?

Виталик.

Я, вообще-то посылал тебя к Войно-Ясенецкому за другим.

Случаем Бен Рача может восторгаться и приводить в пример клиницист, но никак не СМЭ,
Откуда автору известно, что инфект нагноившейся гематомы именно из очага гнойного тонзилита?
Он сравнивал флору?
Как банальный случай - вполне проходной, как пример - никуда не годится.

Да и с чего Вы взяли, что кровь в обычном состоянии стерильна?

И еще раз напомню - не зацикливатесь на инфекте.

В общем я Войно-Ясенецкого в руки брал не для того, что бы убедиться в способности гнойников к затекам и неспособности к подобному гематом. Это мне и так понятно. Благодарность Филину не за полученную информацию, а за удовольствие от чтения.
А кто из СМЭ сравнивал ее кроме диссертантов?
Я ничего не "брал", в нормальном состоянии организм с такой нестерильностью вполне справляется и не позволяет гематомам нагнаиваться и образовывать затеки.

Хорошо хирургам - у них есть свой Святой Лука. Вот бы нам своего Святого Фому.
Филин, напишите "Очерки черепно-мозговой травмы", материала у Вас предостаточно.

Вот и писал я про то же.
Не следует приводить как показательный пример недоработанный случай.

200 лет не могут установить, что же такое "здоровье".
А ты так лихо и походя про "нормальное состояние".

ОК. Нагноение гематомы вызвано не характером травмы, а "ненормальным" состоянием организма. На деюсь,вопрос что такое болезнь достаточно изучен.

Виталикк, это просто невозможно.
1. "Ненормальное" состояние организма - точно для Крокодила.
2. Физиологическая и биологическкая "норма" относительны и динамичны.
3. Счастлив общаться с человеком, которому понятно, что такое "болезнь".

Ну и занесло нас с Вами
Все гораздо проще - вы считаете, что нагноение забрюшинной гематомы есть закономерное развитие травмы, я считаю, что это не закономерное явление. Ни Вы, ни я не являемся специалистами в области гнойной хирургии - вопрос исчерпан, по крайней мере, для меня. Каждый остается при своем мнении. Дальнейшая дискуссия не продуктивна.

Виталик, давай без раздражения.

Не совсем так.
Я полагаю, что нагноительный процесс является одним из закономерных вариантов развития травматическкого процесса.
( Ты разницу сразу улавливаешь).

Я к таким заявлениям отношусь уже спокойно.
Но вот что делать уважаемой "Рыбе", которая так же "не является специалистом в области гнойной хирургии"?

А.А. Солохин, В.А. Свешников, Е.Ю. Дедюева, А.В. Сахно "Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине". Журнал СМЭ. Год точно не скажу, у меня ксерокс, подозреваю, что примерно 1983 г.

1984г., в.1.

Я в своем первом посте ответил в смысле консультации с хирургом. Если нет возможности - похоронить от нагноившейся гематомы, а вопрос о связи между повреждением и смертью отправить на комиссионку, если и это не возможно, то, почитав эту ветку, принять самостоятельное решение.

Я была у хирурга,сказал,что нагноение связано стем,что он долго не обращался за медицинской помощью и сепсис развился.т.к. организм ослабленный,хотя четких данных по этому поводу нет,короче,он умер т.к.пришло его время. И еще хирург выразил мнение,что при своевременном обращении за медицине ской помощью и дренировании гематомы можно было бы осложнений избежать - вот такой хирург

Я так понял, что с хирургом Вы разговаривали в частном порядке. Воля Ваша, но я бы решение этих вопросов, особенно о возможности сохранения жизни, переадресовал по возможности на комиссионку. Тут конечно многое зависит от "традиций" вашей конторы. Посоветуйтесь предварительно с начальником или завом.

Извините, но решение этого вопроса вообще - банальная комиссия ( а не просто хирург+эксперт).

Даже не обсуждал бы эту тему.

( Ответ хирурга, кстати, довольно точен).

Очень это всё напоминает (как и другие, обсуждавшиеся в других ветках Форума, да и не только на нём, вопросы относительно причинно-следственных связей) рассуждения трёх сугубых специалистов - Совы, Жабы и Богомола - над бездыханным телом перманентно живого Буратины. Было бы смешно, когда бы ни было б так грустно - в смысле практики ... И никто не смотрит в ТЕКСТ п.9 действующего "Постановления" №522, и не видит заложенного в нём (кем и зачем - вот в чём вопрос?) СМЫСЛА... Какие вопросы, в свете этого "Постановления", могут быть относительно причинно-следственных связей, тем более, в рамках комиссионки НА ТРУПЕ? Это по старому, №1208 "Приказу", эксперт обязан был устанавливать такие вещи. По тексту нового "Постановления" и в ФЗ №73 о ГСЭД - про это ни слова, ни пол-слова нет.
ЗЫ: Само собой, удобно собственную (|) мнением совокупного комиссионера прикрыть. Не так больно будет, если что...

Вы не только грубы но и невежественны.

Вопросы правильности лечения и возможности предотвращения смертельного исхода при своевременном оказании медицинской помощи всегда входили в компетенцию комиссионной экспертизы.

уважаемые судебные медики - вот и пришел долгожданный ответ гистологического исследования и результаты посева - некротическая флегмона мышцы бедра с газообразованием,возможно анаэробная,флегмона забрюшинного пространства ( в паранефрии)-гистологически и СЭС дает результатом посева анаэробную инфекцию.Все мои коллеги в один голос утверждают,что виноваты врачи и связь с травмой не прямая.

Нагноение гематомы происходит не всегда. Возможно было какое-то повреждение кожи. в результате чего произошло инфицирование. Можно ли узнать, локально не было ли ссадин, ран?
А по поводу запоздалой медицинской помощи - согласна. вопрос к комиссионному отделу.

нет каких либо ссадин не было,только подкожная гематома на бедре.кровоподтеки на лице.