Анализ ошибок и осложнений в неврологической клинике при лечении больных с геморрагическими инсультами (медико-правовые аспекты проблемы)
Категория: Авторефераты диссертаций
Библиографическое описание:
Голева Елена Витальевна
Аннотация:
Анализ ошибок и осложнений в неврологической клинике при лечении больных с геморрагическими инсультами (медико-правовые аспекты проблемы). Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.00.13 – "Нервные болезни", 14.00.24 – "Судебная медицина". - Москва, 2009 г.
Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Шаров Михаил Николаевич; заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашинян Гурген Амаякович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, главный врач поликлиники восстановительного лечения № 7 Батышева Татьяна Тимофеевна; доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Плаксин Владислав Олегович. Ведущее учреждение - МОНИКИ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
По данным Всемирной организации здравоохранения частота инсульта в течение года колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 населения. Доля геморрагических инсультов среди прочих его видов составляет 18%-39%. При этом смертность от геморрагического инсульта остается высокой от 54% до 79,5% (Варакин Ю.Я., 2005), что, с одной стороны, указывает на тяжесть заболевания, а с другой – на недостаточную эффективность диагностических и лечебных мероприятий, особенно на ранних этапах оказания медицинской помощи. Это одна из наиболее тяжелых клинических форм инсульта. В 52% случаев пациенты, перенесшие инсульт, остаются инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе.
Кроме того, отмечается тенденция к снижению возраста развития инсульта: так, на 100 000 жителей в возрасте 20-30 лет приходится 10,2 случая этого заболевания, в возрасте 30-40 лет — 39, а в 40-50 лет — 108,8 инсультов.
Исход любого заболевания определяется совокупностью объективных и субъективных факторов, из которых объективные – трудно регулируемые, а субъективные, к которым можно отнести ошибки диагностики и лечения, вполне корригируемые, и нуждаются в изучении.
Проблема обеспечения качества оказания медицинской помощи до сих пор существует и остаётся нерешенной. Причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений, вызванных медицинскими воздействиями, несмотря на актуальность, также до настоящего времени остаются недостаточно изученными.
В связи с высокой смертностью больных при геморрагическом инсульте, в неврологической практике часто возникают конфликтные ситуации между лечащим врачом и родственниками пациентов, которые служат основой для подачи гражданских исков по поводу медицинских услуг ненадлежащего качества, а также отражаются в средствах массовой информации (Сергеев Ю. Д., 2003, 2005; Диллис А. Д. с соавт., 2004).
Как отмечает С.В. Ерофеев (2000) актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась, а недостаток информации по этому вопросу испытывают клиническая и судебно-медицинская практика, а также сфера медицинского страхования.
В этой связи, изучение доли ошибочной диагностики в структуре смертности больных, лечившихся с диагнозом геморрагического инсульта, выявление ее причин с разработкой на основе полученных данных концептуальной модели и технологии оказания правовой помощи как системы предупреждения нарушений в медицинской практике – представляется весьма актуальным и своевременным.
Цель исследования. Повышение качества специализированной медицинской помощи при закрытых черепно-мозговых травмах (ЗЧМТ), протекающих под маской геморрагического инсульта, на основании изучения причин лечебно-диагностических ошибок по материалам архивных историй болезни и протоколам судебно-медицинского вскрытия. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок в практике неврологии.
2. Систематизировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при лечении геморрагических инсультов и выявить основные причины их возникновения.
3. На основании изученных причин возникновения профессиональных ошибок и осложнений при лечении геморрагических инсультов, разработать рекомендации по улучшению качества оказания неврологической помощи.
4. Изучить медико-правовые взаимоотношения врача-невролога и пациента, уровень их юридической осведомленности для анализа причин возникновения возможных конфликтов между ними.
5. Изучить качество оформления медицинской документации (медицинская карта больного) в неврологической клинике и на основе полученных данных сформулировать рекомендации по правильному ее заполнению.
ВЫВОДЫ
1. В структуре смертности при геморрагическом инсульте 3% составляют случаи недиагностированной закрытой черепно-мозговой травмы.
2. Причиной ошибочной диагностики геморрагического инсульта при травматическом повреждении головного мозга является сочетание следующих факторов: сниженный уровень сознания у 71% поступавших, отсутствие сведений о травме в 90% случаев и в 88% недостаточное обследование пациента.
3. Наиболее важным фактором лечебно-диагностического процесса, способствующими ошибочной диагностике геморрагического инсульта было не выполнение полного объема обследований у 88% больных, рекомендуемых медицинскими стандартами оказания медицинской помощи пострадавшим от ЧМТ и инсультов.
4. Результаты социологического исследования свидетельствуют о низком уровне знаний врачами-неврологами вопросов правового законодательства и неумении применить знания в практической деятельности, что может служить причиной возникновения конфликтных ситуаций между врачом-неврологом и пациентом или его родственниками.
5. Анализ документации свидетельствует, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация. При изучении медицинских карт выявлено, что 100% из них имеют существенные дефекты оформления, затрудняющие возможную экспертную оценку.
Проведенная оценка качества оформления медицинских карт при лечении геморрагических инсультов в неврологической клинике позволила разработать рекомендации по грамотному ведению медицинской документации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Основным документом, защищающим врача-невролога при возникновении конфликтных ситуаций, является медицинская карта стационарного больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет ключевую роль при рассмотрении гражданских исков. Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно и аккуратно заполнять все графы в медицинской карте, проводить обоснование назначенных диагностических методов и лечения.
2. При заполнении медицинской документации необходимо обратить внимание на полноту сбора жалоб и анамнеза, проведения и протоколирования данных первичного и последующих осмотров. Динамические дневники должны отражать тяжесть состояния больного на момент осмотра, а не содержать набор дежурных фраз. Назначения лекарственных средств должны быть обоснованны, и исключать полипрогмазию.
3. Необходимо обратить внимание на описание травматических повреждений на теле и голове. Все имеющиеся повреждения должны быть детально описаны в соответствии с общепринятым в судебной медицине морфологическим описанием ран и повреждений.
4. Необходимо повысить ответственность консультантов при выезде на осмотр. Рекомендуем ведение статистики ошибочных случаев у каждого доктора, с целью повышения ответственности при принятии решения и повышения профессионализма. Необходима возможность вызова независимого консультанта – профессионала в случае спорного вопроса, и не согласия лечащего врача с выводами врача. Такой подход
позволит повысить качество консультаций, выполняемых выездными бригадами нейрохирургов.
5. В лечебных учреждениях, имеющих установки КТ, мы рекомендуем ввести работу круглосуточных и ургентных служб, для решения экстренных ситуаций. Повысить доступности диагностических исследований поможет установка аппарата ИВЛ в рентген кабинете.
6. С целью подготовки специалистов рекомендуется изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации, поэтому считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.
7. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей-неврологов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.