Пневмоторакс. Степень тяжести.



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
шахтер
Уважаемые коллеги. Унас на Украине в " Правилах..." есть такое выражение:"- при наличии угрожающих для жизни явлений." Последнее время меня терзают смутные сомнения - всегда ли пневмоторакс является опрасным для жизни. Пример банальный : "Согласно истории болезни гр-ки 23 лет. видно. что поступила в отделение с жалобами на боли в грудной клетке слева. 3 часа назад была избита мужем дома. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые чистые. Дыхание справа везикулярное, слева ослабленное. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД 110/80 мм рт.ст. Пульс 95 уд. в мин. Живот не вздут, безболезненный. На рентгенограмме ОГК слева легкое поджато воздухом примерно на 1/3, уровень жидкости не определяется, определяется перелом 10 ребра слева по аксилярнойлинии со смещением. Диагноз: ЗТГ, закрытый перелом 10 ребра слева. Разрыв левого легкого. Левосторонний пневмоторакс.. 13.02. 18.00-18.20час. операция: торакоцентез, дренирование плевральной полости слева во 2 межреберье по Бюлау. Произведена пункция плевральной полости во 2 межреберье слева по СКЛ, получен воздух. Поставлен дренаж, швы на кожу, ас. повязка. Диагноз: ЗТГ, закрытый перелом 10 ребер слева. Разрыв левого легкого. Левосторонний пневмоторакс слева. 14.02.2009г. Совместный осмотр с зав. отделением. Состояние средней тяжести. Жалобы на боли в грудной клетке слева. Объективно: дыхание везикулярное. Дренаж стоит хорошо. Диагноз: ЗТГ. Перелом 10 ребра. Разрыв легкого. Левосторонний пневмоторакс.16.02.2009г. Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. Дренаж удален. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Закрытая травма груди. Перелом 10 ребра слева. Разрыв левого. Левосторонний пневмоторакс."
Ваше мнение остение тяжести т.е.имелись ли угрожающиедля жизни явления?


Gladius
Ну по описанию вроде нет опасного для жизни состояния, но разрыв легкого - тяжкий.


124 Lab
Цитата(шахтер @ 16.02.2009 - 22:28)
Последнее время меня терзают смутные сомнения - всегда ли пневмоторакс является опрасным для жизни.


Уважаемый Шахтер!

С клинической точки зрения пневмоторакс далеко не всегда сопровождается жизнеугрожающими явлениями, более того, - он бывает даже полезен и используется при лечении туберкулеза.
Но с экспертной точки зрения (п. 6.1.10 Приказа 194-н) однозначно относится к ТЯЖКОМУ ВРЕДУ по признаку опасности для жизни.

С уважением, 124 Lab.


FILIN
Цитата
Но с экспертной точки зрения (п. 6.1.10 Приказа 194-н) однозначно относится к ТЯЖКОМУ ВРЕДУ

Уважаемый коллега.
Речь идет о Правилах РУ, а не РФ.


Vitalykk
Уважаемый Шахтер!
По ребру средние, в изложенном признаков опасности для жизни не вижу.

Уважаемый Гладиус!
Цитата
но разрыв легкого - тяжкий.
Это на основании чего?
Цитата
л) закриті ушкодження органів грудної, черевної порожнини,
органів заочеревного простору, порожнини таза - все за наявності
загрозливих для життя явищ
;
Вы же сами себе противоречите.
Пока в медицинских документах не найдете
Цитата
о) ушкодження, що спричинили шок тяжкого ступеня, масивну
крововтрату, кому, гостру ниркову, печінкову недостатність, гостру
недостатність дихання, кровообігу, гормональну дисфункцію, гострі
розлади регіонарного і органого кровообігу, жирову чи газову
емболію. Всі вони мусять підтверджуватись об'єктивними клінічними
даними, результатами лабораторних та інструментальних досліджень;
Тяжкие т.п. не обоснованы.


шахтер
Спасибо за отклики. Услышал два мнения которые знал и раньше. Больше согласен со СРЕДНИМИ. Тогда вопрос:-А какие критерии (парметры) опасности для жизни для пневмоторакса?
А пункт "о)" этих правил мне кажется размытым и не конкретным, в нем конкретно говориться только о шоке тяжелой степени(клиника индекс Альговера и т.д), жировой и газовой эмболии. Остальные же понятия должны как то регламентироваться по степени этих расстройств. особенно:" кома, гостра ниркова, печінкова недостатність, гостра
недостатність дихання, кровообігу, гормональна дисфункція, гострі
розлади регіонарного і органого кровообігу,"


FILIN
Уважаемый шахтер.
Специально перевел на русский те фрагменты Правил, которые выложил Виталик.

Решение однозначно (склоняться не к чему) - признаков тяжкого нет, а степень тяжести - по длительности расстройства здоровья.
Цитата
А какие критерии (парметры) опасности для жизни для пневмоторакса?

За исключением клапанного или двухстороннего - никаких.
Односторонний пневматоракс никогда не вызывает ни острой дыхательной недостаточности, ни острой правожелудочковой недостаточности (которой, кстати и нет в перечне п."о").


Gladius
Цитата(Vitalykk @ 17.02.2009 - 11:18)

Это на основании чего?

Ну вообще-то думал так: разрыв легкого-пневмоторакс-дыхательная недостаточность, которая не развилась вследствии оказания мед помощи, то есть наложения дренажа.
Выгораживая себя скажу, что сомневался насчет дых недостаточности, хорошо что лажанулся на форуме, а не на работе smile.gif


судмед
По данному случаю вполностью согласе с аргументами ув. Filina...
А вот если такая ситуация:односторонние переломы двух ,трех ребер со смещением ,пневмотракс,легкое поджато на 1/4 :подкожная эмфизема ...Госпитализация через 1 час после травмы:дренаж и все такое..Проведено 6 койко дней


FILIN
Уважаемый судмед.
Цитата
А вот если такая ситуация:односторонние переломы двух ,трех ребер со смещением ,пневмотракс,легкое поджато на 1/4 :подкожная эмфизема ...Госпитализация через 1 час после травмы:дренаж и все такое..Проведено 6 койко дней

1. Это другая тема.
2. Принцип предотвращения развития опасного для жизни состояния легален только для случаев, когда сам характер повреждений безусловно (т.е. никто не сомневается) и однозначно (т.е. во всех случаях) привел бы к развитию опасного для жизни состояния.
Если характер повреждений не удовлетворяет требованиям безусловности и однозначности, то помянутый принцип не применяется.

(п.2 - мои размышления. Возможно, в Главном Бюро СМЭ РУ думают иначе).


судмед

Да,есть повреждения которые по своей сути не вызывают сомнения о неизбежности
их течения и вызывания угрожающих жизни явлений....некоторые повреждения четко включены в приказ,можно по некоторым спорить ,но факт есть факт.
А вот как быть с повреждениями исход которых не однозначный ,не зависимо была оказана мед.помощь или нет...
По данным случаям можно только предпологать и не более...

Цитата(FILIN @ 18.02.2009 - 12:26)
Уважаемый судмед.

1. Это другая тема.
2. Принцип предотвращения развития опасного для жизни состояния легален только для случаев, когда сам характер повреждений безусловно (т.е. никто не сомневается) и однозначно (т.е. во всех случаях) привел бы к развитию опасного для жизни состояния.
Если характер повреждений не удовлетворяет требованиям безусловности и однозначности, то помянутый принцип не применяется.

(п.2 - мои размышления. Возможно, в Главном Бюро СМЭ РУ думают иначе).



И как быть,?стпень вреда здоровью надо устанавить, а мнения то разные....


FILIN
Цитата
И как быть,?стпень вреда здоровью надо устанавить, а мнения то разные....

Просто.
Надеюсь, уважаемый Виталик разъяснит.


Vitalykk
Филин.
Цитата
2. Принцип предотвращения развития опасного для жизни состояния легален только для случаев, когда сам характер повреждений безусловно (т.е. никто не сомневается) и однозначно (т.е. во всех случаях) привел бы к развитию опасного для жизни состояния.
Если характер повреждений не удовлетворяет требованиям безусловности и однозначности, то помянутый принцип не применяется.
(п.2 - мои размышления. Возможно, в Главном Бюро СМЭ РУ думают иначе).
Действительно довольно спорный принцип.
особенно в части
Цитата
(т.е. никто не сомневается) и однозначно (т.е. во всех случаях)
. Во-первых адвокат однозначно может и должен сомневаться, а что мы на его вопрос: "вы специалист в области торакольной хирургии?" можем ответить ass1.gif .
Для примера. Пострадавший с двусторонним пневмотораксом и малым односторонним гемотораксом поступает в стационар через 10-15 мин после закрытой травмы груди (реальный случай - резкое сдавление груди на вздохе) из симптомов, кроме рентгенологической картины, одышка 40-45 в мин. Давление и пульс в норме. Дренаж по Бюлау, воздух и кровь откачали до утра. Через 3 дня самовольно покинул стационар.
Вроде такая одышка при такой травме всем понятно может расцениваться как угрожающее состояние, а именно дыхательная недостаточность. Все реаниматологи мне на словах подтвердили, что такая картина требует перевода на искусственную вентиляцию и они не дошли до этого только потому, что больной "пошел в нужном направлении". Заявления их были вроде "да это все знают, в любом руководстве по реаниматологии это сказано", и что в итоге?
Найдите мне указание на ЧД в связи с дыхательной недостаточностью deal1.gif . Я тогода не нашел. Может кто на сегодняшний день поможет найти такие данные.

Цитата
Цитата
И как быть,?стпень вреда здоровью надо устанавить, а мнения то разные....
Просто.
Надеюсь, уважаемый Виталик разъяснит.
Самое правильное - отказаться от дачи вывода о степени тяжести и переадресовать на комиссионную экспертизу с привлечением специалистов.
Обосновывать свою рекомендацию не буду. Долго и уже много раз обсуждалось.


Пастух
Подниму тему.
Вступил в дело. Перелом 8 ребра слева. Пневмоторакс. На сегодняшний день только объяснение врача и мед. диагноз. СМЭ ещё не назначена.


griga
Если в ходе экспертизы пневмоторакс будет подтвержден объективными данными, то тяжкий вред, согласно п.6.1.10 критериев.
P.S. Надеюсь случай из РФ


Джек
угу, если тот пневмоторакс не предполагается, а четко подтвержден - тяжкий без вариантов


Пастух
Цитата(griga @ 16.03.2017 - 09:12)
Если в ходе экспертизы пневмоторакс будет подтвержден объективными данными, то тяжкий вред, согласно п.6.1.10 критериев.
P.S. Надеюсь случай из РФ

Да я согласен по тяжести, при экспертном подтверждении. Завтра назначается экспертиза.
Случай из РФ)

Цитата(Джек @ 16.03.2017 - 10:24)
угу, если тот пневмоторакс не предполагается, а четко подтвержден - тяжкий без вариантов

Ув. Джек, а "четко подтверждён" это хорошо читаемые снимки?


Джек
да..обычно проблем с интерпретацией снимков при пневмотораксе не возникает, но ведь
Цитата
Случай из РФ)
wink.gif так что все возможно, бывает что диагноз ляпают, не заморачиваясь подтверждениями


Пастух
Цитата(Джек @ 17.03.2017 - 06:55)
да..обычно проблем с интерпретацией снимков при пневмотораксе не возникает, но ведь wink.gif так что все возможно, бывает что диагноз ляпают, не заморачиваясь подтверждениями

Ну что ж, будем ждать заключения.


Пастух
Заключение будет без вариантов - пневмоторакс.
Но вот по обстоятельствам дела, потерпевший после получения повреждений самостоятельно поехал домой на автомобиле, затем в травмпункт и затем в поликлинику на лечение.
"Застрял у меня гвоздик в мозгу", не может ли сломанное ребро двигаться после перелома и лёгкое оно проткнуло например при резком торможении ремнём безопасности?
Понимаю, что это плод воображения, но почему бы не поставить такой вопрос и как его правильно/доходчиво для эксперта сформулировать?


Джек
Цитата
может ли сломанное ребро двигаться после перелома и лёгкое оно проткнуло например при резком торможении ремнём безопасности
может, конечно. но что Вам это даст? Эксперт ответит. что , естественно, он не может определить возник пневмоторакс сразу или часом попозже, но ребро-то сломалось сразу? А без сломанного ребра никакое торможение с ремнем пневмоторакс не вызовет..


Пастух
Цитата(Джек @ 28.03.2017 - 07:40)
может, конечно. но что Вам это даст? Эксперт ответит. что , естественно, он не может определить возник пневмоторакс сразу или часом попозже, но ребро-то сломалось сразу? А без сломанного ребра никакое торможение с ремнем пневмоторакс не вызовет..

Ну так то да. Но тяжкий то пневмоторакс, а ребро скорее средний. Т.е. лёгкое проткнулось поломанным ребром, от действий потерпевшего, а не от действий обвиняемого.
Понимаю, что выглядит бредово. Но с другой стороны: если бы потерпевший не поехал/резко не тормозил/не пристёгивался, то был бы средний вред)


Радомир
Цитата
Понимаю, что выглядит бредово. Но с другой стороны: если бы потерпевший не поехал/резко не тормозил/не пристёгивался, то был бы средний вред)

В описанном варианте - бредово, т.е. в суде такое не прокатит (уверен, что Вам не надо объяснять все логические и прочие мотивы гос.обвинения и суда).
А вот если бы человек из Вашего примера поступил в больницу, там у него нашли неосложненный перелом ребра без смещения отломков (на рентгене и при осмотрах врачами), а он бы после этого рентгена с осмотрами ушел из больницы, сел за руль ... когда его опять привезли в больницу - этот перелом уже с хорошим смещением, пневмоторакс, подкожная эмфизема и проч. Тогда бы получилось мух от котлет отделить. Лет 10-12 назад в моей практике был похожий случай: потерпевший самовольно ушел из приемного отделения больницы, непонятно где и с кем двое суток пил, поступил второй раз с коллабированием легкого больше, чем наполовину, смещением средостения в сторону разорванного легкого, подкожной эмфиземой от живота до подбородка. Итог: легкий вред за перелом ребра без смещения.


Пастух
Цитата(Радомир @ 28.03.2017 - 12:55)
В описанном варианте - бредово, т.е. в суде такое не прокатит (уверен, что Вам не надо объяснять все логические и прочие мотивы гос.обвинения и суда).
А вот если бы человек из Вашего примера поступил в больницу, там у него нашли неосложненный перелом ребра без смещения отломков (на рентгене и при осмотрах врачами), а он бы после этого рентгена с осмотрами ушел из больницы, сел за руль ... когда его опять привезли в больницу - этот перелом уже с хорошим смещением, пневмоторакс, подкожная эмфизема и проч. Тогда бы получилось мух от котлет отделить. Лет 10-12 назад в моей практике был похожий случай: потерпевший самовольно ушел из приемного отделения больницы, непонятно где и с кем двое суток пил, поступил второй раз с коллабированием легкого больше, чем наполовину, смещением средостения в сторону разорванного легкого, подкожной эмфиземой от живота до подбородка. Итог: легкий вред за перелом ребра без смещения.

Спасибо, ув. Радомир и Джек.
Мы решили идти путём превышения пределов необходимой обороны. Но тут уже чисто юридические заморочки.
З.Ы. Но снимки из травмпункта и из поликлиники я конечно же получу)
Между ними расстояние - 10 км.)


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!