Местная подкожная эмфизема

Уважаемые коллеги!!! Помогите пожалуйста разобраться!!!!! Назначена комиссионная экспертиза с врачом-хирургом. Представлены: история болезни и рентгеновские снимки грудной клетки. В истории болезни выставлен диагноз: Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа. При поступлении написано: Жалуется на боль в области раны 7-ое м/р по лопаточной линии, кровохарканья не было, в области раны подкожная эмфизема. В протоколе операции: при ревизии врачом-хирургом выявлено, рана в 7-ом м/р справа по лопаточной линии и что оно проникает на уровне 8-го м/р. На рентгеновских снимках грудной клетки видна только подкожная эмфизема в области раны, гемопневмоторокса нет. Консультировала снимки повторно у врача-рентгенолога: подкожная эмфизема в области раны, воздух в верхнем отделе, на уровне 9-го м/р справа участок уплотнения размером 3х4см, с нечеткими контурами,что это сказать не могут (пневмонит под вопросом) В 5-ом межреберье тонкая линия, но что это сказать не могут (говорят может быть пневмоторакс, но не уверены). Нужен снимок в боковой проекции (который никто и не делал), ставят подозрение на гемопневмоторакс под вопросом. Вообщем весь рентген предположительный (кроме местной подкожной эмфиземы и воздуха в верхнем отделе). Консультировалась у трокального хирурга и главного хирурга города - оба говорят. что проникающее. Можно ли по таким данным, как местная подкожная эмфизема и воздух в верхнем отделе на рентгене грудной клетки, протоколу операции, в котором сказано, лишь о том, что ранение проникает и консультации врача - хирурга подтвердить проникающий характер ранения, соответственно ТВЗ. Заранее спасибо!!!

Я не понял часть фразы:

В верхнем отделе чего?

Думаю эмфизема является следствием проникновения в грудную полость, т.к. отрицательное давление в грудной полости будет присасывать воздух снаружи.

По имеющимся данным я за проникающее:
1. Описание на операции проникающего ранения.
2. Эмфизема мягких тканей груди.
3. Воздух в верхнем отделе (плевральной полости?).
Консультацию врача-хирурга в счёт не беру - на какие признаки кроме описаных Вами он опирался?

Ну не увидели рентгенологи первый раз воздух, не очень внимательно посмотрели...Ну и что? При повторном изучении снимков оказалось, что таки есть пневмоторакс!
Чего тут ещё не хватает-то? Конечно, проникающее.

Считаю, что данных за проникающее ранение достаточно, главное из которых - данные хирурга при операции.

На те которые вы перечислили!!!!


Плевральной полости!!!!!!!

Давайте без кучи восклицательных знаков. Их назначение всем известно.

Если в плевральной полости (хоть в верхнем, хоть в нижнем, хоть в боковом отделах) обнаружен воздух, значит ранение проникающее.
Если этот "воздух" в плевральной полости под знаком вопроса - то решение иное.

Известно, что длинные раневые каналы в мягких тканях, не проникающие в плевральную полость, способны за счет экскурссии грудной клетки "присасывать" воздух из атмосферы с распространением его в мягких тканях.

Т.е. наличие воздуха только в мягких тканях и недостоверные сведения о наличии его в плевральной полости (если все под знаком вопрроса) не дает достаточных оснований полагать, что имело место проникающее ранение грудной клетки.

Подкожная эмфизема не всегда является показателем проникающего характера раны грудной клетки. В данном случае, обратила бы внимание на тот факт - проводилась ли активная аспирация по Бюллау? Если рентген-снимки некачественно выполненные (все под сомнением), не проводилось активной аспирации плевральной полости, логичнее думать о непроникающем характере раны.
Если случай свежий, рентген-исследование целесообразно повторить.
Если случай давнишний, и хирурги обошлись только имеющимися рентгенограммами гр.клетки, то данных за проникающий характер ранения, гемопневмоторакс нет.

Уважаемая lusha.

1. По Вашему выходит, что активная аспирация по Бюлау является диагностическим признаком тяжкого повреждения? Да мало ли что делают в диагностических целях?
2. Что Вы имеете в виду под "свежим и давнишним" случаем? Очень своеобразная формулировка давности повреждений. Надо взять на вооружение: н - р, "данное повреждение является" - свежим Адвокаты будут рады...

Ув.Торн, Вы прекрасно поняли, что я имела ввиду под "давним" и "свежим" повреждением.
Если эта экспертиза проводится по меддокументам, или даже с осмотром живого лица, но случай был, допустим 2-3 месяца назад, то и не стоит проводить повторного рентгенологического исследования. Повторное исследование нам уже ничего не даст. Это лишний раз подтверждает тот факт, что если не понадобилось повторной рентгенограммы грудной клетки, то и не было ни крови, ни воздуха в плевральной полости.
А если случай, пусть даже месяца давности, то можно данное исследование повторить. Даже подкожная эмфизема не рассасывается так скоро. А на счет проведенной или непроведенной активной аспирации по Бюллау, так тут все станет предельно ясно: получили кровь и воздух, дренаж оставляют в полости на определенный промежуток времени, то это проникающее ранение, нет - так нет. Вот и все, что я имела ввиду.

полностью согласен. Наличие подкожной эмфиземы ни в коей мере не подтверждает проникновение в плевральную полость. Пневмоторакс сопровождается коллабированием легкого в той или иной степени выраженности, но все равно сопровождается, что как минимум можно оценить клиническим обследованием(аускультация). Причем пневмоторакс быстрее разовьется чем подкожная эмфизема, всвязи с более доступностью поступления воздуха в плевральную полость чем диффузно в мягкие ткани. Извините если несколько сумбурно излагаю. Насколько понял рана на уровне 7-го, проникновение на уровне 8-го, а на уровне 9-го затемнение - вероятно кровоизлияние в мягкие ткани, может ошибаюсь, но если так, почему кровоизлияние не реализовалось в плевральную полость.

Как мне сказали рентгенологи, это затемнение как раз и может быть гемотораксом, но для его подтверждения должен был быть сделан рентген в боковой проекции - этого никто не делал!

Кто-что сказал - не имеет для установления степени вреда никакого значения.
Но, уважаемая Peta.
Если при рентгенологическом исследовании обнаружен воздух в плевральной полости (собственно не воздух, а участок без рисунка легочной ткани), то ранение проникающее.
Никаких дополнительных признаков - гематоракса, подкожной эмфиземы уже не требуется.

Для лучшей доказательности надо сделать КТ, а ещё лучше ЯМР. Последнее пойдёт и для "давнего" случая.

А для наилучшей-вскрыть.

Ну всё...Понеслась флудилка...Хохмы...
А всё потому, что ни о чём дискуссия. Достаточно было остановиться на том, что ранение проникающее и это доказано наличием воздуха в плевральной полости. И