Перелом продырявленной пластинки решетчатой кости

Случай из практики: Гр-н А. 29 лет, получил удар кулаком во время драки в облаcть носа, тотчас открылось носовое кровотечение, потерпевший стал захлебываться кровью, через несколько минут упав потерял сознание, не приходя в сознание умер на месте проишествия. При наружном исследовании трупа: …. Повреждения: В области носа отек м/тканей на участке размером 6x6см., на спинке носа неопределенной формы кровоподтек багрового цвета размером 4x3см, в центре которого имеется ранка в косо-вертикальном направлении неправильно-дугообразной формы, с неровными краями, закругленными углами и перемычками в области углов, размером 0,3x1см., дном ранки являются подлежащие м/ткани с кровоизлиянием темно-красного цвета и мелко-оскольчатый перелом костей носа. На аутопсии: В просвете гортани, трахеи, главных бронхов и их ветвей, полностью закрывая их просвет, сгустки крови. Обще-асфиксические признаки наступления смерти. При вскрытии полости черепа обнаружено: изолированный перелом продырявленной пластинки решетчатой кости без признаков ЧМТ. Снимок прилагается.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Спасибо за интересный случай. А нет ли других снимков? Странноватый какой-то перелом...

Есть еще один, общий план черепа, к сожалению других не делал.

Случай, действительно, уникальный, во всяком случае, для меня. Такое впечатление, что за перпендикулярную пластинку резко дернули, и криброза выскочила наружу через полость носа, как пробка. А что с остальными костями носа? Что у Вас входило в объем исследования? Не пытались оставить череп?

С уважением, 124 Lab.

Уважаемый ахмед.
Такие переломы невозможны без переломов костей лицевого скелета ( в частности - вертикальных переломов верхне-челюстных костей. При таком механизме, кроме перелома продырявленной пластины возможно и сдвигание костного комплекса кзади, что приводит к частичному перекрытию глотки и быстрой смерти от механической асфиксии).

Уважаемый, 124 Lab. Кости носа мелкооскольчатый перелом, такая же картина как и с криброзой. А оставить череп не было возможности, национальные традиции, которые лучше не нарушать. А что Вы имеете ввиду под объемом исследования? Не совсем понял. С уважением.


Уважаемый, FILIN! С Вами мне трудно спорить, но факт остается фактом, кроме мелкооскольчатого перелома костей носа, носового гребня лобной кости и продырявленной пластинки решетчатой кости ничего подобного описанного Вами,

не нашел. Чем это объяснить, не знаю. Недостаточно информации. С Уважением.

Уважаемый ахмед.
Вопрос просто на всякий случай - Вы кости лица освобождали от мягких тканей до уровня возможного скелетирования? Глазные яблоки извлекали?

Подобный изолированный перелом вижу впервые. Думаю, что нужно покапаться в лицевом скелете - что-то должно быть.

На удар кулаком не очень похоже ... возможно в руке что-то еще было (это мысли вслух).
Спасибо! Случай действительно интересный, нужно подумать над этим.

Уважаемый Ахмед!

Коллега FILIN меня уже опередил и, в сущности, сформулировал то, что мной подразумевалось под объемом исследования.

С уважением, 124 Lab.

Уважаемые FILIN и 124 Lab! Кости лица освободил, но глазные яблоки не извлекал, не принято это у нас! Может это и привело к некоторой диагностической ошибке!

Утверждать не могу, может что-то и было, это были слова обвиняемого! С уважением.

Ув. FILIN! В книге Д.И.Головина (1957 год) нашел способ распила черепа по Харке, как Вы думаете, может тогда надо было его применить в этом случае? Или есть ещё более информативные способы, я имею ввиду без изъятия черепа на МК исследование. К сожалению, в других руководствах раньше не встречал такой способ исследования костей черепа. С уважением.

Уважаемый ахмед.
Никаких специальных методов не требуется.
(кроме,пожалуй, воротникового разреза с дополнительным продольным разрезом мягких тканей).
Требуется часа 1-2часа ( в зависимости от техники) для полного скелетирования лицевого череп, его полного освобождения от крови (обильным обмыванием).

Уважаемый FILIN! Понятно, впредь буду более усердней!

в данном случае может иметь место удар кулаком ( ладонью) в основание носа в направлении снизу вверх, спереди назад, вторая рука нападающего как правило фиксирует затылок. Даный удар изучается в прикладных разделах единоборств.

Уважаемый idemon.
И как Вы представляете изолированный перелом продырявленной пластинки при таком воздействии?
( по сути - ударно-компрессионное в передне-заднем направлении).

Ув. idemon! Есть какие нибудь данные подтверждающие это. Я себе его так и представлял, но данных нет.

Фантазия - хороший слуга, но опасный хозяин.

Понимаю, ув. FILIN!

Полностью исключить удар рукой нельзя, но и настаивать на подобном воздействии не стал бы. Я вот сижу и представляю удар в основание носа при направлении действующей силы снизу вверх ... это как может получиться подобный перелом? Или я чего-то недопонимаю? Ну ладно наружные повреждения или переломы костей носа ...
Есть версия - в руке злоумышленника мог находиться удлиненный колющий предмет, с небольшой площадью в сечении, который прошел через ноздри носа и причинил подобные повреждения. Ситуация интересная.
Вот тут я соглашусь с тем, что нужно тщательней исследовать.
Возьму и себе на заметку!

Мелкие осколки отчетливо погружены во вне, а не в полость черепа.
И надо спросить у уважаемого Ахмета - было ли повреждение ТМО.

Всех с пятницей!
Действительно, версия с предметом в руке маловероятна, но и образование перелома без повреждения ТМО и головного мозга (хотя бы противоудар), да еще при ударе кулаком снизу вверх тоже представляется себе маловероятным.
Уважаемый Ахмед, а гистология головного мозга что показала? И еще маленький вопросик - вы сами извлекали головной мозг или санитар? А то при 2-х маловероятных версиях, навеивают мысли об артефакте, может санитар ножом наковырял. Если это не так, то дико извиняюсь!
С уважением!

Не знаю по теме ли. Случай из моей практики: ребенок 4,5 лет, гайморит, продували и "пароходом" и чем только не удаляли, умер на фоне менингита не ясного генеза. На аутопсии: перелом решетчатой кости (ну, как перелом, - небольшая щель с признаками воспалительной реакции, изменениями краев не первого дня происхождения), как око для проникновения инфекции. Мать говорила, что заставляла ребенка высмаркиваться "со страшной силой".

Совсем не по теме.
Да и в описанном Вами случае не ясность - толи от "продувания", то ли от "сморкания". А скорее всего - от травмы области надпереносья.

Я уже чувствую себя как провинившийся ребенок. Уважаемый FILIN! Нет ТМО не была повреждена.

Уважаемый Fisher! Сейчас точно не помню, но ничего особенного гистология не показала, я имею ввиду признаки ЧМТ отсутствовали. Извлекал головной мозг санитар в моем присутствии, а когда стал снимать ТМО, обнаружив такое сразу показал мне, после чего пришлось с его помощью исследовать кости лица, видимо не досканально это сделали, от чего просчитался! Еще понадеялся на литературные источники. С уважением!

Увжаемый ахмед.

Извините, если вызвал у Вас это чувство. Ничего подобного и в мыслях не было.
Мой вопрос продиктован исключительно для ислючения/подтверждения варианта указанного ув.Fisher.

При описанном приёме - "милицейском" - дополнительно летят ещё слёзные и обе носовые кости вместе с одним (чаще, со стороны воздействующей руки нападавшего) передним отростком скуловой. Как вариант - можно предположить высокоскоростной удар основными межфаланговыми суставами 2-3 пальцев кисти, при сжатом кулаке и чуть выведенных вперёд. Т.н. "концентрированный" удар, специфический для занимающихся вьет-вон или джиткун-до. Таким воздействием, например, ломают ключицу ближе к грудиноключичному, при этом 1-ребро остаётся целым, а вот подключичные сосуды - рвутся на раз...

Но, всё равно - хоть какие-нибудь "сопливые" повреждения ММО и г/м должны были бы при этом образоваться...

Уважаемый, BoYP! Это факт, что должны образоваться эти повреждения, или это предположение из-за указанного мною, и опубликованного на фото перелома?

Фото перелома посмотрел. Увеличил. Пропустил через пару фильтров в Photoshop'е. Действительно похоже, что осколочная мелочь "брызнула" в стороны...
"Милицейских" переломов лицевого черепа смотрено было достаточно, где-то за полтинник, и по трупам, и по живым, с рентгенами. С тем механизмом, о котором я говорю - всего три случая, по трупам. Один - мой, два других - нет, только консультировал. По виду костных повреждений - оч-ч-чень похожи на описываемый Вами случай. При том, что из 3-х случаев с таким механизмом травмы, в одном - было повреждение ТМО, в двух других - нет; во всех случаях были лишь мелкие очаги ушиба ММО и вещества мозга: однократно - визуально, в виде пятнистых кортикопиальных; в двух других - определились только после гистологии, как кортикопиальные и периваскулярные мелкие геморрагиии в белом веществе в зонах удара.

Не знаю, куда там мелочь "брызнула", но на снимке отчетливо видны разрыв в передних отделах и долом с остаточной деформацией кнаружи в задних отделах. С учетом погружения крупных отломков к наружи и несколько кзади представляется только один возможный механизм - смещение пластинки вниз и кзади.
Вот из этого механизма и надо исходить.

А может быть так, что аспирация кровью с последующим наступлением смерти при данном виде травмы не дала развиться каким либо изменениям в сером и белом веществе мозга, которые могли бы проявиться при гисто исседовании?! Я думаю, что это единственное объяснение.