[FILIN]

Уважаемый медик.
В МКБ имеется очень важное примечание, позволящее заменять предложенные названия заболеваний, симптовов и синдромов в каждой стране принятыми традиционно, с условием, что они не касаются концептуальной сущности самого таксона.
Этот принцип либо (1) придется применять при применении иноязычной классификации в РФ, либо (2) в медицине РФ изменять названия некоторых патологий.

Как уже отметил "внутрибольничный" - совершенно определенный таксон, имеющий свои условия возникновения, свою клинику и (главное) свою профилактику. Нравится это или нет, но в РФ так принято. И диагноз "внутрибольничная пневмония" прежде всего заинтересует СЭС, т.к. указывает на наличие какой-то довольно вирулентной внутрибольничной инфекции. Выставляется этот диагноз не столько лечащим врачом, сколько врачом СЭС (точнее, с его санкции).

Так что предложенная классификация, по крайней мере в одном пункте уже не пригодня для практического применения. Это особо важно для СМЭ, т.к. "внутрибольничная пневмония" не имеет причинной связи с причиненной травмой и смерть от которой рассматривается как смерть от заболевания.

[kperesto]

Ну почему же.
Гипостатическая пневмония состоит в непосредственной причинно-следственной связи с имевшейся травмой.
Так что относить её к сопутствующим - абсолютно нелогично и может привести к ошибкам как в диагнозе так и в выводах.
А такого понятия как "добавочные осложнения" нет.

Связь между ЧМТ и последующей пневмонией(гипо-, застойной, постравматической и пр.) закономерна,- прямая причинно-следственная связь. А осложнения могут быть: ранние и поздние . Не так ли, коллеги?

[Медик]

Уважаемый медик.
В МКБ имеется очень важное примечание, позволящее заменять предложенные названия заболеваний, симптовов и синдромов в каждой стране принятыми традиционно, с условием, что они не касаются концептуальной сущности самого таксона.
Этот принцип либо (1) придется применять при применении иноязычной классификации в РФ, либо (2) в медицине РФ изменять названия некоторых патологий.

Как уже отметил "внутрибольничный" - совершенно определенный таксон, имеющий свои условия возникновения, свою клинику и (главное) свою профилактику. Нравится это или нет, но в РФ так принято. И диагноз "внутрибольничная пневмония" прежде всего заинтересует СЭС, т.к. указывает на наличие какой-то довольно вирулентной внутрибольничной инфекции. Выставляется этот диагноз не столько лечащим врачом, сколько врачом СЭС (точнее, с его санкции).

Так что предложенная классификация, по крайней мере в одном пункте уже не пригодня для практического применения. Это особо важно для СМЭ, т.к. "внутрибольничная пневмония" не имеет причинной связи с причиненной травмой и смерть от которой рассматривается как смерть от заболевания.

1.Судебно-медицинскому эксперту,наверное,не стоит забивать себе голову клиническими и патологоанатомическими "заморочками".Неоходимо только знать,что очаговые пневмонии являются осложнениями для травмы,отравлений,термических ожогов и т.д.
2.Никаких санкций со стороны Роспотребнадзора для постановки диагноза внутрибольничная пневмония не требуется.Данную пневмонию вправе диагностировать,клинический врач,смэ,патологоанатом и т.п.
3.В отношении классификаций.Пригодны ли они для практического применения или нет?Зарубежные классификации адаптированы для РФ.Заслуживать внимание несколько методических рекомендаций.
а)Методические рекомендации по нозокомиальным пневмониям в хирургии,принятые Российской ассоциацией специалистов по хирургической инфекции в 2003г.
б)Рекомендации по диагностике,лечению и профилактике нозокомиальный пневмоний,принятые в 2005г.Российским респираторным обществом,Межрегиональной ассоциацией клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии и Федерацией анестезиологов и реаниматологов.
в)Методические рекомендации "Нозокомиальные пневмонии у взрослых" под редакцией Чучалина,Гельфонда,2009г.
г)А.Г.Чучалин.Стандарты (протоколы) диагностики лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких (взрослое население).
д)Пособие для врачей "Внебольничная пневмония у взрослых:практические рекомендации по диагностике и профилактике."Чучалин,Синопальников и др.2010г.
Повторюсь,смэ не стоит "забивать" себе этим голову.
С уважением

Связь между ЧМТ и последующей пневмонией(гипо-, застойной, постравматической и пр.) закономерна,- прямая причинно-следственная связь.

Да и я про это .

[FILIN]

Повторюсь,смэ не стоит "забивать" себе этим голову.

Смоделируем ситуацию.

СМЭ не забивают себе голову.
СМЭ при тяжелом ушибе мозга пишет причину смерти - "внутрибольничная пневмония" и дело идет в суд.
В суде появляюсь я, в ослепительно белом смокинге и излагаю свою аргументацию (см. выше - никто не возразил).

Вызванный для допроса эксперт, "не забивавший себе голову", что-то мекает, судья мечется, звонит в областной суд, там его матерят, прокурор пытается меня дискредитировать и ничего не получается. Итог - эксперт в г...., судья в г...., прокурор в г....., а я ... в ослепительно белом смокинге.

Сообщение отредактировал FILIN - 20.02.2011 - 23:23

[Медик]

Причинная связь между травмой и её инфекционными ОСЛОЖНЕНИЯМИ,в том числе и очаговой пневмонией (нозокомиальной),закономерна.
Основной причиной смерти в таком случае (основным заболеванием,травмой) является не инфекционное осложнение (пневмония),а ТРАВМА.

Сообщение отредактировал медик - 20.02.2011 - 23:38

[FILIN]

Вообще-то принято писать в выводах:"Смерть Т. наступила от двухсторонней пневмонии, которая явилась прямым осложнением тяжелого ушиба головного мозга", а не "Смерть Т. наступила от тяжелого ушиба головного мозга".
Если в последнюю фразу добавите "осложнившегося двухсторонней пневмонией" получится просто вариант первого ответа.

[Николае]

Случай из практики: женщина лет 40 после причинения телесных повреждений мужем госпитализирована в неврологический центр, сделана трепанация по поводу субдуральной гематомы, несколько дней пролежала в коме и скончалась. Эксперт идёт по старому доброму принципу и указывает причину смерти – лёгочно-сердечную недостаточность в результате пневмонии и ИБС (был обнаружен и кардиосклероз). ЧМТ характеризует как тяжкие телесные, но причинную связь с наступлением смерти не отражает (зачем – ведь не было поставлено вопроса, а это ещё и акт, а не экспертиза). По месту её жительства прокуратура возбуждает дело и назначает экспертизу (мне). Вопрос, находится ли пневмония в прямой причинной связи с ЧМТ естественен, кроме того, прокурор просит обосновать её соответствующей ссылкой на известный медицинский источник – в суде нужны доказательства; ведь имеются тяжкие телесные, а пациент вдруг умирает от пневмонии.
Я думаю: неужели эта пневмония была настолько выраженной, что затмила собою отёк мозга, контузионный очаг, кровоизлияния в вещество мозга, то есть прямые проявления травмы?

[Медик]

Вообще-то принято писать в выводах:"Смерть Т. наступила от двухсторонней пневмонии, которая явилась прямым осложнением тяжелого ушиба головного мозга", а не "Смерть Т. наступила от тяжелого ушиба головного мозга".
Если в последнюю фразу добавите "осложнившегося двухсторонней пневмонией" получится просто вариант первого ответа.

И я про это.
Каждый из представленных Вами вариантов имеет право на существование.Смысл не меняется.

Сообщение отредактировал медик - 20.02.2011 - 23:58

[FILIN]

Очень меняется, если имела место принятая в РФ "больничная пневмония" (не в ФРГ).

Тогда Выводы будут выглядеть примерно так: "Смерть Т. наступила от внутрибольничной пневмонии, развившейся вследствии внутрибольничной инфекции. Ушиб головного мозга относится к категории повреждений .... и мог лишь косвенно способствовать развитию внутрибольничной пневмонии, не вызвав её как таковую. Таким образом, между ушибом мозга и наступлением смерти имеется лишь косвенная причинная связь".

Т.е. ч.4 ст.111 сразу меняется на ч.1 ст.111 УК РФ.

[Медик]

Случай из практики: женщина лет 40 после причинения телесных повреждений мужем госпитализирована в неврологический центр, сделана трепанация по поводу субдуральной гематомы, несколько дней пролежала в коме и скончалась. Эксперт идёт по старому доброму принципу и указывает причину смерти – лёгочно-сердечную недостаточность в результате пневмонии и ИБС (был обнаружен и кардиосклероз). ЧМТ характеризует как тяжкие телесные, но причинную связь с наступлением смерти не отражает (зачем – ведь не было поставлено вопроса, а это ещё и акт, а не экспертиза). По месту её жительства прокуратура возбуждает дело и назначает экспертизу (мне). Вопрос, находится ли пневмония в прямой причинной связи с ЧМТ естественен, кроме того, прокурор просит обосновать её соответствующей ссылкой на известный медицинский источник – в суде нужны доказательства; ведь имеются тяжкие телесные, а пациент вдруг умирает от пневмонии.
Я думаю: неужели эта пневмония была настолько выраженной, что затмила собою отёк мозга, контузионный очаг, кровоизлияния в вещество мозга, то есть прямые проявления травмы?

Пневмония является одним из осложнений и это не обязательно,что она будет смертельным осложнением,смертельным осложнением может быть отёк и дислокация головного мозга.
Почитайте клинические диагнозы в аналогичных случаях.Диагноз будет начинаться с травмы.
Вот интересно,что бы написала комиссионная экспертиза?
"Добрый старый принцим"-это не принцип,а глупость.
Акт или экспертиза,без разницы,нужно чётко сработать.
И ещё,хотелось бы послушать выступление коллеги при разборе данного случая во врачебной аудитории.У него,что основное заболевание было бы комбинированным:1.....пневмония.2...кардиосклероз.А травма где?В сопутствующем?

[FILIN]

Почитайте клинические диагнозы в аналогичных случаях.Диагноз будет начинаться с травмы.

За совет спасибо, но я этих диагнозов начитался до одури.
Да и не нужно мне их читать, я сам их пишу. не Диагноз, а Выводы. А уж как стоить Выводы, позвольте мне самому решать.

[Медик]

Очень меняется, если имела место принятая в РФ "больничная пневмония" (не в ФРГ).

Уважаемый FILIN.
В 66 сообщении Вы довольно доходчиво объянили.Другого и не надо.
Госпитальная (внутрибольничная,нозокомиальная) пневмония-осложнение и во главу диагноза её ставить нельзя.

За совет спасибо, но я этих диагнозов начитался до одури.

Уважаемый FILIN.
Это я написал не Вам.

я сам их пишу. не Диагноз, а Выводы. А уж как стоить Выводы, позвольте мне самому решать.

Я это знаю и ничего против не имею.

[Николае]

И ещё,хотелось бы послушать выступление коллеги при разборе данного случая во врачебной аудитории.У него,что основное заболевание было бы комбинированным:1.....пневмония.2...кардиосклероз.А травма где?В сопутствующем?

Поэтому я к пневмониям в подобных случаях отношусь, что называется, с резервом. Ведь практически во всех случаях тяжёлой ЧМТ есть отёк мозга и другие прямые осложнения. Почему бы не указывать их в качестве непосредственной причины смерти, тем более, что пациент находился в коме, а пневмония... ну есть и есть. А то поставишь её как непосредственную причину - и иди потом объясняй следователю, адвокату, суду.

[Доктор Немо]

Существуют четыре основных синдрома острой дыхательной недостаточности при изолированных повреждениях головного мозга: нарушения ритма и глубины дыхания, септические легочные осложнения, острый респираторный дисстресс-синдром (ОРДС) и отек легких.

К развитию этих синдромов приводит один или несколько из восьми механизмов:

1.Бульбарные и псевдобульбарные расстройства.
2.Нарастание ишемии мозга и внутричерепной гипертензии.
3.Поражение дыхательного центра.
4.Избыточное напряжение недыхательных функций легких.
5.Инфекция.
6.Ятрогенные повреждения.
7.Метаболические нарушения.
8.Эмболия сосудов малого круга кровообращения.

Причины развития дыхательных нарушений.

Бульбарные и псевдобульбарные расстройства
Нарастание ишемии мозга и внутричерепной гипертензии
Поражение дыхательного центра
Избыточное напряжение недыхательных функций легких
Заполнение альвеол мокротой приводит к исключению их из газообмена.

При ЧМТ может развиваться типичный кардиогенный отек легких – с розовой пенистой мокротой и высокой эффективностью периферических вазодилататоров и салуретиков. Причина кардиогенного отека легких - увеличение преднагрузки на левый желудочек, что проявляется повышением ДЗЛА и пропотеванием жидкости из кровеносного русла в альвеолы.

Необходимо отдельно рассмотреть проблему так называемого нейрогенного отека легких. Данный синдром был описан R. Fulton, C. Jones в 1975 году и с тех пор упоминается в ряде работ как одна из частых причин дыхательной недостаточности при поражениях мозга (C. Cairns., Grant I.S., 2003; А.В. Власенко, 2003). Предполагаемым механизмом его возникновения является избыточная симпатоадреналовая активация, например, из-за кровоизлияния в желудочки мозга.

Царенко С.В Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы - М. «Медицина», 2004. – 352 с

[Медик]

Госпитальные пневмонии :
1.Крупозные (долевые) пневмонии,вызванные пневмококком или клебсиеллой.Эти пневмонии являются нозологической формой и ставятся во главе диагноза,т.е.в рубрике основное заболевание.Данные пневмонии в стационарах встречаются редко.
2.Очаговые пневмонии (бронхопневмонии),очагово-сливная пневмония(псевдолобарная,полисегментарная,крупноочаговая)- является осложнением и вносится в соответствующую рубрику диагноза.

Сообщение отредактировал медик - 21.02.2011 - 01:17