[Дина]

Хоть шок и клиническое понятие, но ведь мы используем макроскопические, микроскопические признаки, биохимические изменения, чтобы его доказать. Если их нет- чем обосновать шок? Приведенную ув. Джеком классификацию шока я встречала в работах , посвященных шоку изданных в 70-х годах, там тоже приводится и иная классификация, включающая и травматический шок, составными компонентами которого являются болевой и геморрагический шок. Но подразделение на септический, гиповолемический, анафилактический, кардиогенный- это более правильно с патологоанатомической точки зрения, так как дают понятие о причине, патогенезе и главное, что эти изменения мы можем увидеть, что называется "пощупать" и наличие такого шока обосновать объективными изменениями. А говорить о болевом шоке вследствие раздражения нервных сплетений, без каких-либо объективных обоснований- значит фантазировать. А теперь я немного отвлекусь от темы. Уважаемые коллеги, представьте, что на месте водителя, находящегося под следствием, ваш хороший знакомый, обратившийся за помощью и он показывает вам ксерокопию заключения судебно-медицинского эксперта, который причиной смерти определил травматический шок и травму поставил в прямую причинно-следственную связь со смертью. Ну уж в этой ситуации, вы проявите максимум своих профессиональных знаний, скурпулезность, занудство, как говорит уважаемый FILIN, и составите для эксперта целый список вопросов, ответы на которые объективными, полученными на вскрытие данными он наверняка не сможет обосновать и у Вас есть все шансы выиграть в суде, уж по крайней мере отстоять отсутствие в данном случае прямой причинно-следственной связи. Истина всегда где-то рядом. В данной ситуации мы до нее так и не докопались и мы не можем знать, от чего умер несчастный алкаш. Но,как в юриспруденции есть понятие призумпция (не знаю как пишется правильно) невиновности, то давайте и мы исходить из того, что любое причиненное человеку повреждение мы дожны квалифицировать обосновывая объективными данными и если этих данных нет, то лучше не перегибать, а недодать (прошу прощения за столь корявое выражение), ведь от нашего заключения, к сожалению тоже зависит судьба человека. Поэтому нам нельзя обосновывать свои заключения, исходя из обощенного клинического и собственного опыта. С уважением.

[FILIN]

Уважаемая Дина.
Заключения типа:

Смерть наступила от развившейся острой сердечной недостаточности после полученной сочетанной травмы.., которая возникла на неблагоприятном фоне в виде патологических изменений внутренних органов, вызванных хронической экзогенной интоксикацией; в виде ИБС, миокардита.

как показывает мой обобщенный личный опыт, разбиваются и в суде и в ходе предварительного следствия особо легко.

Как это делается - я, собственно, показал Вам своиими уточняющими вопросами ( на один из которых - "Почему Вы считатете, что у человека с хронической патологией сердца, витальное обострение, просто не совпало по времени с получением травмы?" Вы так и не ответили.)

Истина всегда где-то рядом. В данной ситуации мы до нее так и не докопались и мы не можем знать, от чего умер несчастный алкаш.

Если не знаете, так и напишите. Только будте осторожнее с местоимениями.

[Дина]

Как это делается - я, собственно, показал Вам своиими уточняющими вопросами ( на один из которых - "Почему Вы считатете, что у человека с хронической патологией сердца, витальное обострение, просто не совпало по времени с получением травмы?" Вы так и не ответили.)

Уважаемый FILIN!
Если в данном случае имел бы место вариант автомобильной травмы исключительно в виде переезда колесом, когда на момент первичного контакта с автомобилем пешеход находился в горизонтальном положении на дороге, то я расматривала бы и этот вариант, чего только в жизни не бывает. Но судя по тем повреждениям, которые указаны у пешехода он был в вертикальном положении, т.е. никаких настораживающих моментов, указывающих на его агональное состояние на момент ДТП нет.
И свои выводы в данной теме я обосновала. К сожалению обоснования иной причины смерти, о которой говорили все остальные участники обсуждения я так и не увидела . С уважением.

[Vitalykk]

Полностью согласен с Филином в том, что при таких исходных данных судить-рядить о причине смерти не корректно. Мы можем теоретизировать, фантазировать, но уважаемому Савельичу это не поможет. Я бы посоветовал пересмотреть гистологию или с другим гистологом, или с гистологом, который проводил исследование, но смотрть вдвоем. Масса случаев, когда гистолог не видит признаков шока при первом приближении. ИМХО в таком виде выпускать экспертизу нельзя.

И свои выводы в данной теме я обосновала.

Уважаемая Дина. К сожалению не могу согласиться с Вами. Уровень обоснованности Вашего мнения аналогичен уровню обоснованности выводов о шоке. Основной Ваш тезис о сердечной недостаточности как непосредственной причине смерти не опирается на данные исследования (те которыми мы распологаем).

Уважаемые коллеги, представьте, что на месте водителя, находящегося под следствием, ваш хороший знакомый, обратившийся за помощью и он показывает вам ксерокопию заключения судебно-медицинского эксперта, который причиной смерти определил травматический шок и травму поставил в прямую причинно-следственную связь со смертью.

Тоже справедливо и по отношению к родственникам погибшего при выводах о ИБС как приине смерти.

[FILIN]

Но судя по тем повреждениям, которые указаны у пешехода он был в вертикальном положении, т.е. никаких настораживающих моментов, указывающих на его агональное состояние на момент ДТП нет.

Уважаемая Дина.
Ну при чем здесь агональное состояние?
Да мы каждый день вскрываем ИБС и АКМП, когда смерть наступает внезапно, без всякого видимого агонального периода . Человек идет по улице, вдруг начинает задыхаться, присаживается, начинает синеть и - смерть.
Может быть он как раз и на дорогу выбежал, потому что плохо себя почуствовал - машину остановить - дескать, помогите.

[Вероника]

Был случай, труп с ДТП - пассажир переднего сиденья. Водитель не справилась с управлением и машина перевернувшись несколько раз вылетела с трассы под невысокий мост через канаву. Потерпевший мужчина 65 лет сам выбрался из машины, спустя несколько секунд упал и умер. На вскрытии из телесных повреждений только ссадина и кровоподтёк в лобной области слева, там же кровоизлияние в мягкие ткани головы. Позвоночник пилила - ничего. Поставила ОНК, АСК. А позже узнала обстоятельства подробнее - дочь вела машину. отцу стало плохо, он стал хватать её за рукав, результатом явилось ДТП. Думаю он имел все шансы получить и такие повреждения как перелом костей голени, таза и нескольких рёбер, и тогда, возможно, мне было бы труднее определиться с диагнозом.

Присоединяюсь к советам пересмотреть гистологию, если шок не подтвердится может быть запросить амбулаторную карту?

Сообщение отредактировал Вероника - 23.08.2006 - 12:29

[Джек]

Да случаи -то какие только не бывают. Вот было- находят перевернутую машину, в ней два трупа. на вскрытии- едииннчные мелкие кровоподтеки у обоих. У одного смертельный алкоголь, у другого (за рулем) и вовсе ничего. смоделировали вроде так- выпивший умер(или умирал) второй гнал машину,нервничал,выскочил с трассы,дополнительный стресс- ОКН.
Всё таки не вижу опровержений моему предложению- находим большую кровопотерю- шок,не находим - дела сердечные. Вопрос только в том, как определить этот объём кровопотери по кровоизлияниям в мягкие ткани,но это уже обсуждается в теме про гемоглобин,хотя уместнее было бы здесь, все таки вопрос -то этот актуален у трупов, у живых по клиническим данным и так разобраться можно(наверное).

[FILIN]

смоделировали вроде так- выпивший умер(или умирал) второй гнал машину,нервничал,выскочил с трассы,дополнительный стресс- ОКН.

Не плохой у Вас "модельный салон". С большой фантазией.

Всё таки не вижу опровержений моему предложению- находим большую кровопотерю- шок,не находим - дела сердечные.

Не по теме. Вот и не обсужают.
( Если есть желание - откройте новую тему с таким вопросом. Заранее могу только сказать, что эта тема - развитие шока без кровопотери - обсуждается уже лет 100 ).

[Veter]

Уважаемые коллеги!
Мне кажется что при обсуждении все слишком увлеклись лишь одний верией причины смерти - шок. При смерти в ходе ДТП с минимальными повреждениями на трупе всегда возможна диффузная аксональная травма ГМ. Была ли спецальная окраска препаратов ГМ на гистологии? Кроме того, действительно не исключена травма шейного отдела позвоночника, которую без вскрытия позвоночного канала можно и пропустить

[Джек]

Многие ли из уважаемых коллег видели пострадавших с ДАП ГМ , которые бы умерли еще по дороге в больницу?Если видели, поделитесь примером, пожалуйста.

[FILIN]

Кроме того, действительно не исключена травма шейного отдела позвоночника, которую без вскрытия позвоночного канала можно и пропустить

Можно пропустить ( и с такой же примерно вероятностью) и при вскрытии позвоночного канала.
Что бы разобраться в шейном отделе позвоночника " в серьез" его лучше извлекать и исследовать как препарат после легкой фиксации ( 2проц. формалин).

При смерти в ходе ДТП с минимальными повреждениями на трупе всегда возможна диффузная аксональная травма ГМ.

ДАП без сопутствующего поврежения костей черепа, головного мозга или подоболочечных кровоизлияний встречается довольно редко.
ДАП со смертельным исходом в течении нескольких десятков минут - так же редко ( и всегда с грубыми повреждениями головы).
Минимальные морфологические находки при смертельной ДАП все же есть ( при переживании несколько часмов).

[Борода]

на трупе всегда возможна диффузная аксональная травма ГМ

Ну строго говоря это морфологически доказать надо. Возможно это сегодня только иммунгистохимией минимум через 3 часа переживания травмы. Иначе шаров не увидите. Я периодически отсылаю материал в нейротравматологию и жду. За последние два года кажется всего раз одозначно нашли. Скепсис у меня такой небольшой постепенно складывается по diffus axonal injury. Конечно очень хочется такие непонятные автодорожки на DAI списать, но вот как доказать? А без доказательства это всего навсего предположение, т.е. фантазия.

[Severina]

но вот как доказать?

А разве разрывы аксонов сопровождающееся мелкоочаговыми кровоизлияниями в веществе головного мозга гистологи не видят.
Ведь это, по сути и есть ДАП. Во всяком случае это мнение принадлежит Сабине Стрич, которая полагала, что натяжение аксонов, наблюдаемое при травме, вызывает первичный разрыв или частичное повреждение нервных волокон. Свои предположения она основывала на теоретической работе A. Holbourn, экспериментах R. Pudenz, С. Shelden.
Правда есть другое мнение что ДАП это не разрывы аксонов а их повреждение возникает из-за сосудистых изменений, сопровождающих любую черепно-мозговую травму.

[FILIN]

Уважаемая Severina.

А разве разрывы аксонов сопровождающееся мелкоочаговыми кровоизлияниями в веществе головного мозга гистологи не видят.

Сами разрывы аксонов патогистологически не видны, даже при специальных окрасках.
Бывают видны уже вторичные изменения разорванных концов.
Каких-либо кровоизлияний, специфических именно для разрывов аксонов не образуется.
Косвенный признак - наличие кровоизлияний в той области, где ОБЫЧНО наблюдается наибольшее количество таких разрывов ( и иинтактной для других видов травмы) - передняя спайка.

[Наталья]

Для начала небольшой давний пример. На светофоре задняя машина слегка стукает не успевшую тронуться переднюю. Водители выходят. В процессе обсуждения ситуации водитель передней машины, пожилой, внезапно умирает. На вскрытии картина ХИБС. Но доктор лезет в шейный отдел позвоночника, находит кровоизлияние в атл.-окц. связке, субдуральное кровоизлияние, что и ставит в причину смерти с восходящим отеком ствола. Здесь этот поезд ушел. А дальше считаю, что там где сложно что-либо доказать достоверно - всякое сомнение в пользу обвиняемого. Клинических данных за тяжелый шок, как я понимаю, нет. Соответственно, не знаю, стоит ли его пытаться доказать по секционным и умозрительным данным. Где-то в постах мелькало - ИБС поставить в фон. Вообще-то всякая травма усугубляет соматику, наоборот разве что при сахарном диабете и длительном течении травмы. В этом случае я склоняюсь к смерти от алкогольной кардиомиопатии с развитием острой миокардиальной (если больше нравится - к острой сердечной) недостаточности, провоцированной полученной достаточно тяжелой травмой. Кстати, не представляю себе, как эту травму квалифицировать тяжким вредом. Переломы таза - вред средней тяжести. И последнее насчет давности гистологически. Нельзя доверять этим данным, не ходил же он 1-3 суток с переломами таза. Не вижу в гистологическом описании набора признаков, указывающих на эту давность, что там детально-то было?