[FILIN]

Вот это действительно материал для дискуссий.
(Мое отношение в СМД известно, так что мое участие больше академическое).
Получается, что странгуляционная борозда и пр. проявления асфиксии - это проявления, связанные с осложнением?

[Dr_Bob]

Получается, что странгуляционная борозда и пр. проявления асфиксии - это проявления, связанные с осложнением?

Попробую уточнить и исправить, насколько речь как раз идет о моем "корявом переводе".

Словацкое "Komplikacie a suvisiace nalezy" я неточно перевел как "Осложнения и связанные с ними проявления". Правильнее бы было "Осложнения и проявления связанные с основным расстройством здоровья". Но это очень громоздкая фраза .
Вариант: "Осложнения и причинно-следственные проявления" или что-нибудь в этом роде. У кого есть по этому поводу (и по всем подзаголовкам) предложения - пишите.
Хочу лишь отметить, что в обсуждаемом подпункте (осложнения и... ) должны присутствовать все диагнозы (найденные при вскрытии, дополнительных исследованиях а также в мед. документации и в документации осматривающего врача), которые прямо или опосредованно связаны с основным(и) расстройством(ами) здоровья. Желательно их дать упорядоченно (напр. во временном соотношении: dilatatio cordis acuta - venostasis universalis acuta - oedema pulmonum - volumen pulmonum auctum - petechiae, suffusiones etc. - oedema cerebri... - следы лечения, включая реанимацию тоже идут сюда).

Личное: я воюю за структурированные диагнозы уже около 20 лет, три года назад хотя бы их основные идеи удалось протолкнуть в местную легислативу.

Сообщение отредактировал Dr_Bob - 19.06.2009 - 23:15

[Наталья]

D-r Bob, вы как-то странно построили диагноз. У нас принято: основное заболевание (повреждение), осложнения, сопутствующие. Зачем впереди ставить непосредственную причину смерти, это же не свидетельство о смерти. Шизофрения не может быть основным диагнозом, т.к. он не от нее умер. Основное: странгуляционная асфиксия (или асфиксия-повешение, как вам удобнее), куда входит и борозда и асфиктические признаки. А всякие шизофрении (по клиническим данным), заболевания с морфологическими проявлениями - в сопутствующие.

[Dr_Bob]

Зачем впереди ставить непосредственную причину смерти, это же не свидетельство о смерти.

Я считаю, что первым пунктом должна быть непосредственная причина смерти, насколько эту причину мы прежде всего и устанавливаем при вскрытии.
Кроме того, когда посылаем диагноз по запросу на полицию, они прежде всего интересуются пунктом 1 (НПС) и не ищут причину смерти в "глубине текста".

Шизофрения не может быть основным диагнозом, т.к. он не от нее умер.

Шизофрения именно и должна быть в основных, насколько была тем "субстратом", на котором объявился суицид. Если бы было алкогольное опьянение, смело бы дал и его вместе с лабораторно определенной концентрацией в основные расстройства здоровья. А под ним бы написал повешение.
Заболевания с морфологическими проявлениями, которые бы могли усугубить состояние здоровья, я бы дал в сопутствующие. Те проявления, которые не влияли на состояние здоровья плюс случайные находки при вскрытии типа подковообразной почки, татуировки и т.д. - в остальные заболевания и проявления.

[Доктор Немо]

Основное: странгуляционная асфиксия (или асфиксия-повешение, как вам удобнее), куда входит и борозда и асфиктические признаки.

Странгуляционная борозда и асфиксические признаки категорически не являются диагнозом, а лишь морфологическими находками, подтверждающими основной (в данном случае) диагноз.
Правильно писать через двоеточие, например -
Механическая асфиксия в результате сдавления органов шеи петлей при повешении: странгуляционная борозда (далее ее описание), далее описание признаков висения, далее асфиксических признаков.
По такому же принципу (согласно и критериям ВОЗ и согласно тому как нас всех учили в медах) должны писать диагнозы врачи всех специальностей.
Вот только по окончании мы выученное забываем и начинаем несколько халявить .

[Dr_Bob]

В состав структурированного суд.-мед. диагноза должны входить все морфологические находки, как подтверждающие, так и не подтверждающие непосредственную причину смерти.
Я бы через двоеточие не объяснял, в чем именно признаки и суть механической асфиксии. Сама асфиксия (удушение) является непосредственной причиной смерти. А странгуляционная борозда и другие морфологические компоненты странгуляционной асфиксии, как и связанные с ней проявления (включая ссадины и гематомы при контакте тела, особенно конечностей, во время агональных конвульсий, переломы ребер при реанимации) - вписать в позицию "Осложнения и связанные с НПС проявления".
Два года назад к нам пришли на комиссионное заключение две чешские экспертизы (нашумевшее дело Стодоловых, там преступники удушили старую семейную чету подушками, потом уже мертвых супругов повесили). В таком случае было бы ошибкой написать: "механическая асфиксия в результате сдавления органов шеи петлей при повешении: странгуляционная борозда (далее ее описание...)". Мы в диагнозе, естественно, перенесли странгуляционную борозду (в обоих случаях присутствовала и была описана) в позицию "Остальные заболевания и проявления".
Описание странгуляционной борозды в диагнозе не даем - оно есть в протоколе вскрытия. Но если следователь, прокурор или судья хочет полное описание, результаты дополнительных исследований, механизм, причинно-следственные связи, выводы, фото- и видеодокументацию - назначит постановлением судебное вскрытие (в соответствии с УПК может это сделать и задним числом, т.е. сменит категорию вскрытия, этим берет на себя экономическое обеспечение и самого вскрытия, и двух суд.-мед. экспертов). Там уже напишем и о витальных реакциях, и о компонентах механизма странгуляции (дыхательный, сосудистый, рефлекторный) - за 19,92 евро в час, включая изучение материалов дела.

[Доктор Немо]

В состав структурированного суд.-мед. диагноза должны входить все морфологические находки, как подтверждающие, так и не подтверждающие непосредственную причину смерти..

Я с Вами согласен. Суд. мед. диагноз (впрочем как и другой) в идеале должен быть развернутым и аргументированным.
В нем должны приводиться как позитивные (выявленные) так и негативные (не выявленные) признаки которые его подтверждают.
При удушении подушкой вносить странгуляционную борозду в диагноз, согласен, конечно же, категорически нельзя. Я бы отнес это к повреждениям, которые образовались посмертно. (понятно, что от преступных деяний, но это уже бы описал в выводах)
С уважением, Доктор Немо.

[FILIN]

Dr_Bob

В состав структурированного суд.-мед. диагноза должны входить все морфологические находки, как подтверждающие, так и не подтверждающие непосредственную причину смерти.

Доктор Немо

В нем должны приводиться как позитивные (выявленные) так и негативные (не выявленные) признаки приизнаки которые его подтверждают

Все же существенная разница.

Сообщение отредактировал FILIN - 20.06.2009 - 20:51

[Доктор Немо]

Уважаемый FILIN, будьте милосердны. Ведь Dr_Bob всё же не носитель русского языка, однако отличный специалист. Малость не так сформулировал слово, бывает .

[FILIN]

Уважаемый Доктор Немо.
Мне не показалось, что в данном случае имет значение знание языка.
Действительно, в патологонатомическом диагнозу указываются все находки, как подтверждающие непосредственную причину смерти, так и не имеющие к ней никакого отношения.

[Доктор Немо]

Действительно, в патологонатомическом диагнозу указываются все находки, как подтверждающие непосредственную причину смерти, так и не имеющие к ней никакого отношения.

Я бы выразился немного не так.
Патологоанатомический диагноз всегда структурирован следующим образом:
1. Основное заболевание
1.а. Осложнение основного заболевания (которое привело к летальному исходу),
2. Фоновые
3. Сопутствующие
4. Оперативные вмешательства
В этом случае в графе "сопутствующие" действительно будут находки, которые никак не связаны с наступившей смертью.
Эксперт может позволить себе роскошь не заморачиваться на сопутствующих заболеваниях. патологоанатом же - достаточно редко (клиницисты на стороже).
С уважением, Доктор Немо.

[Dr_Bob]

Тут вот в чем проблема: у нас в связи с объединением судебно-медицинской и патологоанатомической службы в единое целое (под Комитет по надзору за здравоохранением) и введением единого софтвера для вскрытий и дополнительных лабораторных исследований возникла потребность унифицировать судебно-медицинский и патологоанатомический диагнозы. Мы так и сделали. Структуру обоих диагнозов установили так, как я писал в сообщениях № 73 и 75 (опять извините за корявый перевод, я никак не могу найти русский эквивалент для слова "nalez" (налез) - находка, выявленная патология, нечто обнаруженное при вскрытии или дополнительном исследовании).
1. Непосредственная причина смерти.
2. Основное расстройство здоровья (заболевание, повреждение).
3. Осложнения и проявления основного расстройства.
4. Сопутствующие заболевания и повреждения.
5. Остальные заболевания и проявления.
6. Коды МКБ на непосредственную причину смерти, основное расстройство здоровья и на внешнюю причину (если есть).

Таким образом мы не заморачиваемся с понятиями "конкурирующее", "сочетанное", "фоновое" заболевание. Допускаем комбинацию основных расстройств здоровья. Старые и свежие оперативные вмешательства (отдельный пункт у ув. доктора Немо) раскидываем по пунктам 4 или 5, иногда даже 2 (посмотрите один из таких ПА диагнозов). Софтвер хорошо ищет и сортирует все подразделы, как и отдельные диагнозы.

Обещанный пример (странгуляционный илеус под спайку через несколько лет после аппендэктомии, перитонит, шок) - патологоанатомическое вскрытие.

Непосредственная причина смерти:
Септическо-токсический шок при инфаркте дистальной части подвздошной кишки.

Основное расстройство здоровья:
Synechiae peritoneales perityphlicae post appendectomiam olim factam.

Осложнения и проявления основного расстройства
Strangulatio partis distalis ilei sub synechiam perityphlicam - ileus e strangulatione.
Infarctus (infarsatio) partis distalis ilei.
Peritonitis serosa circumscripta.
Schock septico-toxicus - necrosis tubularis ischaemica renum acuta gr. minoris (inventio histopathologica).
Dilatatio ventriculorum cordis acuta.
Venostasis universalis acuta gr. minoris-medii.
Fuligo mucohaemorrhagica mucosae trachealis et bronchialis focalis.
Petechiae mucosae ventriculi focales.
Vestigia post injectionem loco fossae cubiti l. utque.
Status post catetherisationem vesicae urinariae.

Сопутствующие заболевания и повреждения:
Atherosclerosis universalis gr. medii. Atherosclerosis obliterans et calcificans aa. coronariarum cordis.
Myofibrosis disseminata et fibrosis interstitialis usque cicatrices post infarctum myocardii ventriculi sin. cordis dispersae.
Hypertrophia myocardii ventriculi cordis sin. (massa cordis 482 g).
Signae laesionis ischaemicae myocardii ventriculi cordis sin. - karyopyknoses et necroses fasciculorum contrahentium (inventio histopathologica).
Fibrosis interstitialis pulmonum.
Bronchiectases cylindricae pulmonum.
Bronchitis catarrhalis chronica l. dx.
Bronchiolitis purulenta acuta l. sin.
Bronchopneumonia catarrhalis et purulenta focalis usque confluens l. utque.
Cholecystolithiasis progressa.
Steatosis hepatis gr. minoris.
Nephrosclerosis arteriolosclerotica l. utque gr. medii.
Cystis serosohaemorrhagica corticis renis l. dx.
Atrophia corticis cerebri diffusa.

Остальные заболевания и проявления:
Polypus solitarius mucosae partis proximalis recti.
Atrophia lipomatosa pancreatis.
Dentitio incompleta carietica et parodontitica.

Коды МКБ-10 --НП: [R 57]....ОР: [K 55]....ВП: [---]

Сообщение отредактировал Dr_Bob - 21.06.2009 - 00:51

[Dr_Bob]

Еще один (обещаю - последний ) пример судебно-медицинского диагноза при ДТП - столкновении мотоциклиста с автомобилем. Снимки этого случая находятся в другой ветке - здесь , сообщение #132.

Непосредственная причина смерти:
Девастационное ранение головы с полным травматическим отделением передних отделов ее волосистой части и лица, с выбросом большей части мозга наружу у мотоциклиста при ДТП - столкновении с идущим автомобилем.

Основное расстройство здоровья:
Состояние алкогольного опьянения (ГХ: концентрация этилалкоголя в крови 3,30 г/кг, в мочи 4,71 г/кг).
Политравма с девастационным ранением головы:
- ссадины кожи в области лба, щек, бороды, ушных раковин, на переднебоковых поверхностях шеи с обеих сторон, в верхних отделах груди, на тыльных поверхностях обеих рук и на передне-внешней поверхности левого колена;
- кровоподтеки на передней и внешней поверхности правого плеча, на передней поверхности правого колена;
- ушибленно-рваные и рваные раны в теменной, обеих височных областях волосистой часим головы, в лобной, правой и левой щечной и околоушной области лица, на бороде, на обеих ушных раковинах, в переднебоковых областях шеи, в верхних отделах груди и на тыльной поверхности правой кисти;
- резаные раны в лобной, правой и левой щечной области лица, на бороде, на обеих ушных раковинах, в переднебоковых областях шеи и в верхних отделах груди;
- девастационные повреждения костей свода черепа: оскольчатые переломы лобной, теменных и височных костей с полным травматическим отделением передней части свода черепа;
- повреждения костей основания черепа: оскольчатые переломы во всех черепных ямах s травматическим отделением глазничных частей лобной кости и решетчатой кости от клиновидной кости, с отломом каменистых частей обеих височных костей;
- повреждение лицевых костей черепа: поперечный перелом тела нижней челюсти слева в области 33-го зуба, оскольчатые переломы верхних челюстей, левой скуловой кости и носовых костей;
- полное девастационное отделение мягких тканей передних отделов волосистой части головы и лица [донесены к вскрытию отдельно от трупа];
- многочисленные разрывы твердой, паутинной и мягкой оболочки мозга;
- контузии и разрывы мозга с выбросом большей части мозга (обе лобные, теменные и височные доли) наружу [донесены к вскрытию отдельно от трупа];
- повреждение зубов: вылом 11, 22, 33, 34 и 35-го зуба;
- контузия левого глазного яблока;
- надрывы фиброзных соединений между основанием черепа и 1-м шейным позвонком;
- перелом щитовидного хряща гортани;
- контузии мышц шеи и левой доли щитовидной железы;
- вывих правой ключицы в грудинно-ключичном суставе.

Осложнения и проявления основного расстройства:
Субдуральная гематома в задней черепной яме влево (170 г свернувшейся крови).
Очаговые гематомы верхней части переднего средостения.
Альвеолярный отек легких легкой степени.
Следы вытекающей крови из наружных слуховых проходов, из ноздрей и рта.
Наличие засохшей крови и частиц мозговой ткани в волосистой части головы.
Наличие следов крови и осколков стекла на кожных покровах области головы, шеи, груди, верхних конечностей и на одежде (куртка, рубашка, майка)
Разрывы рубашки в левой плечевой и воротниковой части.
Разрывы штанин брюк в области обеих колен.
Разрыв внутреннего края подошвы правого ботинка.

Сопутствующие заболевания и повреждения:
Атеросклероз легкой-средней степени.
Мелкоочаговое изъязвление миокарда левого желудочка сердца.
Стеатоз печени легкой степени.

Остальные заболевания и проявления:
Альвеолярный и интерстициальный антракоз легких.
Татуировки на передней поверхности груди, на наружных и внутренних поверхностях обеих предплечий, на наружной поверхности правого бедра и голени.

Коды МКБ-10 -- НП: [S 08].... ОР: [Y 90.8], [T 06].... ВП: [V 23]

Сообщение отредактировал Dr_Bob - 21.06.2009 - 02:30

[BoYP]

...Шизофрения именно и должна быть в основных, насколько была тем "субстратом", на котором объявился суицид. Если бы было алкогольное опьянение, смело бы дал и его вместе с лабораторно определенной концентрацией в основные расстройства здоровья. А под ним бы написал повешение.
Заболевания с морфологическими проявлениями, которые бы могли усугубить состояние здоровья, я бы дал в сопутствующие. Те проявления, которые не влияли на состояние здоровья плюс случайные находки при вскрытии типа подковообразной почки, татуировки и т.д. - в остальные заболевания и проявления.

Однако...

На столе - бабушка лет 80-ти, типичное самоповешение, куча болячек. Тогда, исходя из указанных Dr.Bob'ом положений, пишем: НПС - асфиксия при повешении. А в Основном: АССБ, ХСН.... бла-бла-бла.... Старость,... усталость от жизни.

Вот коллеги обрадуются, когда узнают, КАК, оказывается, надо писать СМД...

[Dr_Bob]

А в Основном: АССБ, ХСН.... бла-бла-бла....

Посмотрим медицинскую документацию бабушки. Найдем там напр. депрессивный синдром или иной диагноз, который бы мог быть в причинной связи с повешением.
Или вспомним дело Стодоловых; может, кто-то бабушку повесил, имитируя самоповешение.
АССБ, ХСН и остальная полипатия пойдут в сопутствующие заболевания.
В Голландии старые, усталые от жизни люди могут легально выбрать эвтаназию.