Травматический спондилолистез

Уважаемые коллеги! Нужна ваша консультация по вреду здоровью.
После ДТП (женщина 51 г. получила повреждения при опрокидывании а/м) пострадавшая доставлена в стационар через 2 часа.
Жалобы на боль в шее, онемение в правой кисти, парестезии 1-го пальца кисти. Сознание не теряла. Объективно: Сознание ясное, зрачки равные. Нистагм не определяется. Локально: Болезненность при пальпации остистых отростков С4-5-6. Онемение и парестезии в 1-м пальце правой кисти. На рентгенограммах: тело С5 смещено кпереди по отношению к С6 на 0.25 см. (!) Диагноз клинический: «Травматический спондилолистез С5 1-й степени». Произведена ручная репозиция. Ноложен воротник. Общая продолжительность лечения 26 к/д.

Вопрос: Следует ли указанный травматический спондилолистез рассматривать как вывих (подвывих) шейного позвонка и расценивать как тяжкий вред здоровью?

Уважаемый бармен.
Спондилолистез никакого отноения к вывихам/подвывихам не имеет.
Образуется за счет двухстороннего перелома основания дужки позвонка.
Учитывая, что помимо травматического спондилолистеза существует еще и врожденный, диагноз следует ставить только при рентгенологическом обнаружении перелома дужек.

Из справочника: "...Под спондилолистезом следует понимать смещение тела вышележащего позвонка относительно нижележащего в горизонтальной плоскости. Смещения бывают кпереди, кзади и боковые. В специальной литературе они обозначаются как антеролистез (кпереди), ретролистез (кзади) илатеролистез (боковое смещение, соответственно право- или левосторонний ). Чаще всего встречается переднее смещение позвонков. В основе его лежит механическое смещение за счет сдвиговых нагрузок... К причинам, вызывающим спондилолистез, в первую очередь относятся: 1) врожденные аномалии развития, чаще в пояснично-крестцовой зоне; 2) дегенерация диска и дугоотростчатых суставов, в том числе возрастная, т. е. связанная с естественным старением сустава; 3) травмы, в том числе вывих позвонка; 4) осложнение воспалительных (остеомиелит) и онкологических заболеваний; 5) последствия оперативных вмешательств на позвоночнике...".

В данной ситуации женщине 51 год - явно имеется "старение суставов", но в амбулаторной карте нет даже диагноза "остеохондроз", хотя по рентгенснимкам имеются остеофиты. Как отдифференцировать травматический и дегенеративный спондилолистез?

Ув. barmen.

1. По локализации. Шейный отдел, крайне редко, как правило - поясничный.
2. Травматический спондилолистез следует рассматривать только в результате перелома суставных отростков или межсуставной части дуги.


Не вывих это точно, а подвывих, даже если он будет доказан, по длительности расстройства.

Уважаемый коллега.
Я писал о спондилолистезе как о самостятельной патологии.

Естественно, при передних (под)вывихах будет большее или меньшее смещение позвонка кпереди. При незначительных подвывихах - минимальное, при верховом или сцепленном вывихе - более значительное. НО это довольно устойчивое смещение и само по себе ни выделяется в самостоятельную патологию ( в отличии от перелома основания дужек дуги) и не требует какоего-то особого лечения.

Здесь небольшая терминологическая путаница, видимо, произошла.

В комментариях в к п. 6.1.7. Правил, опубликованных РЦ СМЭ указывается, что подвывих является одной из форм вывиха.

Честно говоря не хочется выставлять ТЯЖКИЙ вред и подставлять под соответствующую статью водителя ТС за смещение у пассажира 5-го (!) шейного позвонка на 0.25 см и минимальной корешковой симптоматике, но и себя подставлять то же не хочется.

А вот в последней монграфии Клевно и Богомоловой "Определение степени тяжести вреда здоровью. Применение Правил и Медицинских критериев. Ответы на вопросы", М.,2010 подвывих уже не рассматривается как "одна из форм вывиха", а рассматривается как самостоятельная патология, не перечисленная в п.6.1.7, в связи с чем к категории тяжкого вреда не относится.

Я бы расценил как Средний вред, по длительности расстройства здоровья.

Ув. Филин.
Да не монография это, а практическое пособие для СМЭ.
А практическое пособие к делу не пришьёшь. Как не было определённого отношения к данной ситуации, так и нет. Пока данный вопрос не будет узаконен, все эти домыслы насчёт вывиха, или подвывиха, и определения степени вреда будут оставаться на совести рядовых экспертов. И трактоваться будут в ту, или иную сторону (в зависимости от наличия совести).

Уважаемый Торн.
Надеюсь, мы не станем выяснять дефиниции терминов "монография" и чем практическое пособие от нее отличается.
Важно, что один из авторов первых комментариев к критериям по целому ряду вопросов изменил свою позицию.

И напомню еще раз.
Право комментировать Правила (вместе с критериями) делегировано исключительно Минсоздравразвитию.
Так что ВСЕ существующие комментарии - частное мнение отдельных кафедралов.

Уважаемый Филин (пошёл оффтоп).

естественно - нет.

Это я уже заметил, и это, в некоторой степени радует. Хотя от указанной "методички" (больше её никак не назовёшь) ожидал большего. Тафтология предыдущей чистой воды.


Не хотелось бы, что бы все эти частные мнения переносились в повседневную практику. У них - мнение, а нам расхлёбывать конкретные практические ситуации.

Оффтопа бы не было.
Если бы Вы вначале внимательно прочитали аннотацию к книжонке "Комментарий к нормативным документам...".
В ней она названа так же "пособие".
Равно как и книжка Клевно и Богомоловой названы "пособием" в аннотации, а не на титуле.

Уважаемый barmen, проводилась ли контрольная рентгенография после репозиции, либо при выписке (очевидно да), и какова величина смещения С5-С6 в сравнении с начальной. На мой взгляд, не исключается ЛВ. Клиницисты зачастую искусственно выводят сроки лечения свыше 21 дня.

Посттравматическая нестабильность

"...Развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков. При повреждении позвоночника действуют сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный механизмы повреждения. Первые два механизма действуют при автодорожных и спортивных травмах и составляют 70% от общего числа повреждений позвоночника. Разгибательный механизм возникает при резком запрокидывании головы и встречается при хлыстовидной автодорожной травме. Компрессионный механизм связан с резкой нагрузкой по оси позвоночника и действует при падении с высоты. Посттравматическая нестабильность осложняет около 10% случаев переломов и переломовывихов позвонков. После травмы нестабильным оказывается тот сегмент позвоночника, в котором произошло повреждение либо переднего, либо заднего опорного комплексов. Посттравматическая нестабильность дает спинальную или корешковую симптоматику. При травматическом повреждении смещение позвонков больше 3,5 мм и увеличение угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 11° трактуется как результат грубого повреждения связочного аппарата. По A.White [2], повреждение заднего опорного комплекса со смещением тела позвонка до 2 мм и суставных отростков до 1/3 может считаться благоприятным вариантом течения нестабильности. В то же время полное разрушение переднего опорного комплекса со смещением тел позвонков 2 мм и более считается неблагоприятным в плане прогноза течения. У таких больных есть основания для прогрессирования нестабильности.

Посттравматическая нестабильность встречается во всех возрастных группах. У детей нестабильность развивается как последствия интранатальной травмы шейного отдела озвоночника при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок [4]. У взрослых после травмы позвоночника в зоне повреждения обнаруживается снижение высоты межпозвонковых дисков, патологическая подвижность и смещение позвонков, вызванное повреждением диска и разрывом связок. При изолированных переломах позвонков, которые не сопровождаются разрывом связок и смещением позвонков, имеется остаточная стабильность, обусловленная сохранностью опорных комплексов позвоночника...".

В.А.Мицкевич

Институт ревматологии РАМН, Москва

После ручной репозиции проводилась контрольная рентгенография. Смещение устранено.

Если у клиницистов лечение данной нозологии по МЭСам превышает 21 день, не вижу препятствий для установления вреда средней степени тяжести. Проведенная репозиция подтвердила "свежесть" повреждения. Травматическая нагрузка по оси шейного отдела у людей зрелого возраста, на фоне его остеохондральных изменений, может симулировать различные неврологические проявления. С уважением.

подвывих-это подвывих- либо травматичксий. либо дегенеративно-дистрофический. сондилолистез-это не травма, а проявление остеохондроза, Это не травма!!!

И где ж такое написано?
Какая школа травматологов придерживается такой точки зрения?

Уважаемый Barmen! Для решения вопроса о природе вышеуказанного процесса в шейном отделе позвоночника с последующей его оценкой рекомендую походатайствовать о проведении ЯМРТ или цифровой рентгенографии данных позвонков с консультацией нейрохирурга. Конечно при наличии таковой возможности. Слишком скудная неврологическая симптоматика у потерпевшей и неизвестна динамика, продолжительность ее регрессирования. Очень сомнительно, что это травма. Самостоятельно, в одном лице, по имеющимся необьективным рентгенологическим данным и вышеописанной симптоматике - не рискнул бы. С уважением!

А почему именно цифровая рентгенография? Чем она отличается от аналоговой? Приминительно к СМЭ, разумеется.

Уважаемый коллега! Главные преимущества данного исследования для судебно-медицинского эксперта:
- возможность выведения изображения на монитор любой диагонали, с поворотом плоскостей изображения (именно в той проекции, которая интересует СМЭ с точки зрения механизма образования повреждения), изменение контрастности (и все это за считанные секунды в присутствии обследуемого в соседнем зале);
- изумительное качество изображения, четкости контуров костей, пазух, ячеек в соотношении с обычной рентгенографией.
Лично присутствовал при проведении данных исследований, тут же участвовал в обсуждении рентгенкартины с рентгенологами. Правда, скажу, после их проведения зав. отделом комиссионных экспертиз назвал меня Нехорошим человеком, так как не оставляю шансов для повторок...
Минусы: не каждому доступно...С уважением!