Пневмоторакс

Уважаемые доктора! Подскажите, пожалуйста, как быть с экспертизой.
Обстоятельства таковы: гр-ну Н. наносит удар кулаком гр-н Д прямехонько в левое подреберье спереди. От удара (со слов гр.Н) у него перехватывает дыхание, он испытывает сильные затруднения с дыханием, присаживается на корточки и долго "отдышивается". После чего отправляется домой и спит там более суток (со слов опять-таки), так как находится в достаточно сильном АО. Проснувшись, понимает, что у него болит в левом подреберье и как-то не дышится нормально. сам приходит в больницу через полтора суток. Снимок грудной клетки - правосторонний пневмоторакс на 1/4-1/3 объема. Пункция, удаление воздуха с последующим быстрым расправлением легкого. Причем, внещних повреждений в области груди нету. Лечение около месяца в общей сложности.
на рентгенограммах - переломов ребер (костной их части) ни с одной стороны нет. При осмотре: в проекции 9-10-го ребра спереди по средней ключичной линии округлая костная деформация хорошо визуализирующаяся слабоболезненная при пальпации (со слов, после удара она и образовалась). Заключение рентгенолога: вероятно имеется повреждение хрящевой части ребра, есстественно рентгеннегативной. Заболеваний легких, могущих привести к спонтанному пневмотораксу также нету.
Скажите - откуда пневмоторакс? Механизм?

Удар слева а пневмоторакс справа?
А костная деформация с какой стороны?

Скорее всего, лопнула булла. Это, кстати, не такое уж и редкое событие. Некоторые переносят спонтанный пневмоторакс «на ногах», не обращаясь за медицинской помощью.
Ещё Гиппократ эффективно лечил такие случаи за 3-4 суток наложением тугой повязки и постельным режимом.

9-10 ребра по среднеключичной линии низковато до границы легкого, да и на рентгене эти отрезки вроде как не визуализируются, тем более хрящ. Согласен что могла быть булла, или блеба.

Позволю себе небольшое дополнение.
Термин «блебы» чаще встречается в зарубежной литературе, в русскоязычной этот термин встречается относительно редко..
Блебы - это те же буллы субплевральной локализации размером до 1 см.
Наиболее точное определение булл и блебов, дано на СIBA-симпозиуме (1958).
По терминологии СIBA-симпозиума, буллами называют воздушные пространства диаметром более 1 см, стенки которых образованы структурными элементами легкого, а скопления воздуха в интерстиции и под плеврой (менее 1 см) получили название пузырей — blebs (англ.).
С уважением, Доктор Немо



Вполне. Если допутить наличие буллы, то при данном механизме страдает как раз контрлатеральное легкое.

Уважаемые коллеги.
Что Вы сразу за казуистику беретесь.

Для глубого вдоха и напряжения передней брюшной стенки - 9-10 ребра вполне могут прикрывать нижние отделы легких. Да и от формы грудной клетки не малое зависит.

Травматические поверхностные разрывы легкого без переломов ребер известны и клиницистам и СМ. Здесь ни вопросов, ни дискуссий.

Специально было отечено, что никаких заболеваний легких ранее не было. В связи с этим доказать наличие буллы и её разрыв просто невозможно.

Один вопрос - возраст и профессия пострадавшего? О профессии - в настоящий момент и (если уже в возрасте) в течении трудовой жизни.

Ппациент 29 лет, работает "замесчиком" на производстве в течение нескольких лет - тяжелая физическая работа; телосложение субтильное, ростом 165-166см. Деформация экспертом установлена в проекции 9-10 левых ребер. На ФЛГ выполненных до описанного события - легкие "здоровы".
Всякие там буллы, эмфиземы, профессиональные заболевания легких уже исключены. В детстве простудные, грипп, прочая ерунда. Курит и выпивает, но это ни о чем.
Так как же - удар в левое подреберье, разрыв правого легкого, обнаруженный на вторые сутки. Связать ли с предлагаемой датой травмы и вообще с травмой, или отписаться, что маловероятно или сомнительно?

Или может быть надо торакальных хирургов навестить, они что-нибудь прояснят...

Исключить Вы их не можете. И никто не может.

Полностью исключается.

Интересно, как это их исключали? Небольшого размера булла прижизненно при физикальных методах исследования практически не выявляется.
Разрыв буллы правого легкого при ударе по левой половине грудной клетки - тоже не редкий случай. Если вспомнить нормальную анатомию, то легкие взаимосвязаны между собой. Повышение давления в одном из них автоматически приводит к подъему давлению в другом. А дальше по пословице: "где тонко, там и рвется".
Опять же. То, что удар был в левое подреберье спереди, мы знаем только со слов потерпевшего, который все помнит относительно, так как находился в состоянии алкогольного опьянения. А при объективном осмотре: «в проекции 9-10-го ребра спереди по средней ключичной линии округлая костная деформация хорошо визуализирующаяся слабоболезненная при пальпации (со слов, после удара она и образовалась)». А это уже явно не область левого подреберья.

Уважаемый Доктор Немо.
Вроде еще никто не пришел к безусловному выводу, что это разрыв буллы.

Если "не редкий", то возможно, обладаете статистикой таких разрывов?

Кажется, это новое слово в физиологии дыхания.
Трахео-бронхиальное дерево - открытая система, а не замкнутый контур. В силу этого, повышение давления в одном из участков системы не приводит к изменению давления в других (в отличии от закнутых контуров - вот там приводит).
Да и разрыв буллы зависит не столько от повышения давления в бронхиальном дереве, сколько от продолжающихся дегенеративных процессов (Всмопните блестящую танцевальную пару на льду - Пахомову и Горшкова. У Горшкова как раз была двухсторонний буллез, что приводило сначала к редким, а потом всё более частым пневматораксам.)

Статистика складывается исключительно из личных наблюдений. У нас в городе крупный пульмонологический стационар, куда свозят всех "битых" с подобной патологией. Наверное, есть и официальная.
Слово в физиологии дыхания не новое. Если закрыть рот и принять соответствующее положение тела, то случай, приведенный мной, вполне возможен. А разрыв буллы я обсуждаю как наиболее вероятный в данном случае (с моей точки зрения) вариант.
С уважением, Доктор Немо

Я бы написал, что у такого-то был спонтанный пневмоторакс, и сведений, позволяющих объективно установить связь его возникновения с травмой, в представленных документах не содержится. Или что-то в этом роде.

А "спонтанность" чем доказывать будете?
И объясните, что за утолщения у пострадавшего в области хрящевых частей ребер.

Тупая травма грудной клетки с повреждением хрящевой части ребра, легкого и пневмотораксом. тяжкий вред.

боже, упаси. Тяжкий вред. Это тоже нужно обосновывать. А чем? Нечем! Если представить себе повторку - расплющат, как котов душных! Зачем это нужно?

Хм.
Позиция 1. Травма грудной клетки была? Да. Пневмоторакс и ателектаз легкого клинически подтверждены? Да. По Бюлау дренировали? Наверняка. При осмотре какие-то локальные костные деформации обнаруживаем? Да.
Позиция 2. Заболевание легких было? Нет. Пневмоторакс от счастья бывает? Нет.
И на этом фоне предполагаете "спрыгнуть" на болячку "без вреда"? Не знаю насчет душных котов, но за позицию 2 повторка может смело поставить в позицию... ну вы поняли.

Дени.
Удар слева, пневаторакс справа. Был бы слева - и темы не было бы.

Pavelll.
Если ВЫ не можете обосновать травму, то не следет делать заявлений, что ёё вообще нельзя обосновать.

Я бы п.27 применил- сущность вреда здоровью здесь весьма туманна. ИМХО..

Уважаемый Маэстро.
А какой пункт этой статьи применили бы?

Уважаемые коллеги, большое спасибо всем за участие. Совместными усилиями применили пункт 27 правил его пппервый абзац - "в процессе медицинского обследования живого лица... сущность вреда здоровью определить не представляется возможным", так как - не можем обоснованно судить о давности изменений в левых нижних ребрах - хоть МРТ сделай - ну только отдифференцируешь - деформация вследствие сращения перелома или какая-то хондропатия и более ничего; внешних повреждений в месте предполагаемого удара не отмечено никем (хотя это и необязательно); удар кулаком слева в подреберье, а пневмоторакс справа - это не "не так редко", а совсем наоборот "не так часто" - и где же эти статистические данные, на которые можно сослаться, а поэтому тоже не обосновать. И можно ли, ссылаясь на статистику, оценивать не сомневаясь как тяжкий вред? В суде попробуй докажи. Именно поэтому - по п.27 - и следователь, и потерпевший более менее довольны, и экспертам в дальнейшем не за что краснеть.
я себя представила на месте обвиняемого с таким тяжким вредом - я бы тут очень поборолась и было бы за что.

хм, а подозреваемый (обвиняемый) и его адвокат, тоже довольны?

хм-хм, ему-то лучше всех