травма глаза

Коллеги подскажите у кого какие мысли по поводу вреда? экспертиза по мед.документам.Травма глаза при работе с пескоструйным аппаратом (в глаз ударила струя воздуха с песком) три месяца назад. Однократное обращение за мед помощью к офтальмологу. При осмотре острота зрения на оба глаза 1,0Д, поля зрения не ограничены, преломляющие среды глаза и глазное дно - норма, движение глазного яблока в полном объеме. Выявлены множественные инородные тела век и конъюнктивы. Рана роговицы 3мм. Под местной анестезией инородные предметы удалены, медикаментозная терапия на веки и конъюнктиву. Рекомендовано лечиться в поликлинике по месту жительства. В дальнейшем, по медицинским документам, не лечился, к врачам не обращался.

Теоретически если есть повержение конъюнктивы и рана роговицы, следовательно есть и нарушение функции глаза или нет? зрение то не пострадало.

Исход неизвестен - вред здоровью не определен (п. 27 Правил).

Ра́на (лат. vulnus, eris n.) — нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вызванное механическим воздействием. Из определения очевидно, что понятие "рана" в данном случае применено не верно. В противном случае отмечалось бы выделение жидкости из передней камеры глаза. Необходимо было бы ушивание дефекта, однократным бы обращением дело не обошлось. Судя по имеющемуся описанию имела место эрозия роговицы, которая со временем может зажить не оставив следа, однако медикаментозное лечение необходимо. С учетом факта, что больной после первичного обращения в лечебные учреждения не обращался, совершенно ясно, что процесс заживления прошел достаточно быстро и без последствий (домыслы конечно, но, что есть...). На основании изложенного дал бы легкий вред.

какие нарушения?

Все верно, нарушений нет. Объективных данных отмеченных в мед.документах о них нет. Нет речи о вреде. Смущение вызвало отмеченая офтальмологом рана, которая по своему течению должна сопровождаться воспалительным процессом, в совокупности с повреждением век и конъюнктивы - как минимум отек (рассуждения указанные ДИНом). Попросту глаз должен не открываться .
Спасибо за помощь, иногда само озвучивание вопроса снимает его.

Теоретически - да. Однако в Вашем случае, по приведённым данным их нет.

Как нет речи о вреде здоровью, наша задача в этом и заключается. Если функция глаза и окружающих тканей не пострадала, значит вреда здоровью не было.

Конечно же это - эрозия, которая судя по описанию офтальмолога не привела к нарушению зрения.

Обязательно пригласить на осмотр - на настоящий момент какие последствия? Их надо оценить. Если последствий нет, то учесть следующее:
Тяжесть вреда здоровью определяется без учета проведенной медицинской помощи. Травма глаза потребовала проведения медицинских манипуляций ("...Под местной анестезией инородные предметы удалены, медикаментозная терапия на веки и конъюнктиву. Рекомендовано лечиться в поликлинике по месту жительства..."). При наличии инородных предметов функция глаза и окружающих тканей без мед. помощи пострадает гарантированно. Помощь эта была оказана, ее хватило, чтобы потерпевший далее не воспользовался рекомендациями о дальнейшем амбулаторном лечении. Считаю, что на легкий вред вполне тянет.

Была подобная экспертиза. Вовыды - без определения тяжести вреда здоровью, из-за неясности исхода травмы. А в силу нового призаза выдал бы справку, о невозможности проведения экспертизы из-за отсутствия динамического наблюдения и достаточных объективных данных в представленной медицинской документации.

Мне нравится!
А оценивать как лёгкий вред не серьёзно.

Предлагаю два варианта решения:
Либо полный отказ: представленные мед.документы не содержат достаточных объективных данных, позволяющих судить о наличии, механизме образования телесных повреждений и тяжести вреда здоровью, причиненного гр-ну....
Либо
При осмотре гр-на ... у врача-офтальмолога были выявлены множественные инородные тела век и конъюнктивы и повреждение - поверхностная рана (эрозия) роговицы, которые потребовали однократного оказания медицинской помощи - удаления инородных тел с проведением местной медикаментозной терапии. Таким образом, выявленные повреждения повлекли кратковременное расстройство здоровья на срок менее трех недель и причинили легкий вред здоровью.
Уважаемый Ахмед!
Я вменяем и поддаюсь переубеждению. Но фраза "это несерьезно" - не аргумент. Хотелось бы что-то посущественней.

Ув. Шмя-шмя.

За чем же так, никто о вменяемости/не вменяемости не говорил, и подспудно не имел ввиду.

Я это и имел ввиду.

Здесь же возникает много но...: 1 - какие инородные тела были удалены?
2 - могли ли инородные тела самостоятельно "удалится", без однократной мед.помощи?
3 - могли ли инородные тела без их удаления врачом, привести к нарушению функций глаза и прилегающих тканей, и т.о. вызвать вред здоровью?
4 - оказание/не оказание мед.помощи в случаях получения травм нами не оценивается.

Уважаемый Ахмед!
1. При попадании в глаз струи воздуха с песком инородные тела - песчинки
2-3. Вопрос в форме "Что могло быть, если бы..." не подлежит экспертной оценке. В вероятностной форме - если уже "натерло" эрозию роговицы, то при продолжении трения она стала бы больше.
4. Наличие инородных тел в глазу является показанием к осуществлению медицинской помощи. Факт оказания инструментальной и медикаментозной медицинской помощи после обращения с определенными жалобами и осмотра потерпевшего подтверждает, что расстройство здоровья все ж таки имело место быть.
И еще - ссадинка 3 мм на коже - это ничто. Эрозия 3 мм на роговице - это уже что-то.
Хотя, конечно, отказаться от дачи заключения проще, но мы ведь не ищем легких путей?

Коллеги.
ПО такой ерунде уже накандидатскую понаписали.
не лечился больше, было однократое обращение, не выявленно повреждений, безусловно вызывающих расстройство здоровья, ну так и пусть бедет - без повреждений.
Вы в своих рассуждениях все же с основными принципами определитесь вначале.

Еще чем мне не нравится полный отказ.
Получается, мы не можем дать заключение, так как полагаем, что потерпевший обратился за медицинской помощью просто так, а врач после осмотра осуществил медицинскую манипуляцию, в которой потерпевшей не нуждался. И правоохранителям хорошо - на нет и суда нет.

Да полный отказ - вообще крайняя редкость.
Если он встречается в практике эксперта чаще 1р/год - надо срочно направить на переподготовку.

Уважаемый Шмя-шмя!

1. Так и должен писать офтальмолог, что это песчинки. И что за фраза

Говорит много и в тоже время ничего конкретного, песчинки были внедрены в ткани глаза или нет? Где распологается рана роговицы, хотя бы согласно условного циферблата часов?

2. Никаких функциональных изменений тот же офтальмолог не выявил, где сужение глазной щели, светобоязнь, слёзотечение, инъекция конъюнктивы, склеры и роговицы, отёк век? Можно подумать, что потерпевшему просто попала ресничка в глаз. Можно было и без местной анестезии в домашних условиях промыть глаз прохладной струёй воды, или с антисептиком, народ тоже грамотный становится. Если бы так потерпевший сделал бы, то никто не узнал о наличии эрозии роговицы и инородных тел в виде песчинок.

3. Если Вам угодно в вероятностной форме, то почему тогда "натёрло" только роговицу, а другие ткани глаза интактны (по записи офтальмолога!).
4. Так же не установлено, какая была проведена инструментальная помощь, мне такая запись офтальмолога не понятна. Значит, просто промыл антисептиком?!
Вот и получается, что мы не ищем легких путей!

По этому случаю, могу привести отвлечённый пример: как-то пришлось проводить экспертизу в/с, который поступил в госпиталь с жалобами на головокружение, тошноту, однократную рвоту, потерю сознания, нейротравматолог в невростатусе ничего не нашёл, однако выставил клин. диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. На вопрос почему так, ответ: "Зри в жалобы", а как быть с объективными данными, не подтверждающие этот диагноз? Вы тоже можете такого рода примеры привести.

Профессиональный флуд идет.
Ни аргументов, ни ссылок на литературу - ничего.
Предполагаю, что авторы "Критериев" придумали этот пункт исключительно для развлечения экспертов.

Легкий вред. Есть поверхностная рана (или эрозия) роговицы. Эпителизация этого дефекта протекает в течение нескольких дней. Все время существования такого дефекта неизбежны функциональные нарушения из-за болевого синдрома (в глазу масса нервных окончаний - потому и проверяют роговичный рефлекс, сохраняющийся даже при коме первой степени, а не какой-нибудь щечно-заушный ), из-за наличия раневой поверхности (выделение биологически-активных веществ и т.д.) и раздражения рецепторного аппарата изменяется количественно и качественно слезная жидкость (ресничка попала и то глазик "туманится") и т.д. Все это, стоящее в прямой связи с травмой, обязательно влечет кратковременное функциональное нарушение. И ... дело десятое, что кто-то там не описал то, что быть обязано. Полагаю, никто не упирается с оценкой тяжести вреда здоровью, к примеру, перелома лучевой кости, если он явно виден на рентгенограмме, есть кровоподтек в его зоне, а вот крепитацию отломков и увеличение объема травмированного сегмента конечности доктор запамятовал упоминуть в истории болезни... Отсутствие в медицинских документах умиляющего скрупулезностью академизма еще не повод отказываться от экспертной оценки повреждения.

Уважаемый Радомир.
В том-то вся и проблема.
Рана есть - но она маленькая.
Никаких болевых рецепторов в роговице нет.
Ссадина так же требует эпителизации несколько дней, а то и недель, и в коже - масса болевых рецепторов, но к легкому вреду Вы её не относите.

Глубокоуважаемый FILIN! Согласен, ситуация "пограничная", где есть аргументы и за "легкий" и за "без вреда". Моя позиция - плод обсуждения ряда подобных (не по фабуле, а по сущности повреждения) экспертиз с нашим штатным экспертом-офтальмологом. Час поздний, не готов глубоко обсуждать анатомию нервной системы на уровне всего переднего отдела глазного яблока и его вспомогательного аппарата, но при эрозии определенно есть весьма значимая болевая реакция - пресловутая песчинка в глазу совсем не то, что песчинка во рту или подмышкой! Один из классических симптомов эрозии - ощущение инородного тела, "соринки" в глазу... Ментально лично мне ближе легкий вред. Рациональные аргументы частично привел... + наверное, стоит провести экспертизу с омотром пострадавшего (возможно, подключить к этому офтальмолога) и допросить врача, осматривавшего его после травмы - наверняка еще какие-то аргументы появятся для обоснования степени тяжести.

Уважаемый Радомир.
Стараюсь максимально кратко и предельно конкретно обсуждать случаи с клиницистами (даже штатными консультантами).

Особенно после одного случая, бывшего лет эта 25 назад.

В неврологию поступил парень и ему был выставлен диагноз СГМ. Т.к. объективной симптоматики (кроме мимопопадания и шатания в Ромберге) не было я часа два обсуждал случай с зав. неврологическим отделением старась объяснить ему, что раз нет объектиной симптоматики, то и говорить о СГМ можно только (?). Он категорически не соглашался. В конце разговора я ему задал вопрос:"За это СГМ его обидчик получит 3 года колонии усиленного режима. Представьте себе, что этим обидчиком был бы Ваш сын. В этом случае Вы настаивали бы на этом диагнозе?".
Он задумался, потом рассмеялся и сказал:"Нет, не настаивал бы".
Диагноз сняли.

У клиницистов и СМЭ иное мышление, подозреваю, что и видение больного у них совсем иное. Мы говорим с клиницистом друг другу одни слова, но вкладываем в них разные смыслы. Только когда появляется смысловое единство, можно понять друг друга.
Как в приведенном примере.

А зачем тогда перед измерением глазного давления в глаз анестетик капают? И перед осмотром глазного дна линзой - тоже. В роговице вроде как очень высокая плотность болевых рецепторов... Или я что-то путаю?

Анатомию и физиологию гляньте.

Смотрел, потому и написАл. Вот цитатат из одного учебника анатомии (Псков):
Роговица богата нервами и является одной из самых высо-
кочувствительных тканей в организме. У новорожденного ребен-
ка роговица малочувствительна, вследствие еще не закончивше-
гося развития черепных нервов. В этот период особенно опасно
попадание инородных тел в глаз, поскольку они не вызывают
беспокойства у ребенка, а могут причинить тяжелые поврежде-
ния роговицы. К 2 – 4 месяцу жизни ребенка чувствительность
уже хорошо проявляется в результате активного функциониро-
вания черепных нервов.

Кровеносных сосудов там точно нет.

Мне совершенно не интересны Ваши познания в педиатрии ( Вы позиционируете себя как педиатр).
Но различать "нервные кончания" и рецепторы все же даже педиатрам нужно. Во всяком случае - не помешает.

Что-то FILINa в этой теме бес попутал ...

Роговицу иннервируют длинные цилиарные нервы, которые являются ветвями назоцилиарного нерва, отходящего от первой ветви тройничного нерва.
Так как первая ветвь тройничного нерва - глазничный нерв, (n. Ophthalmicus), является чувствительной, то и в роговице, соответственно, есть чувствительные нервные окончания (рецепторы), ответственные за болевую рецепцию
На периферии роговицы ветви назоцилиарного нерва проникают в ее толщу, после чего на некотором расстоянии от лимба теряют миелин и дихотомически делятся.
В роговице формируется три яруса нервных сплетений — в строме, под базальной (боуменовой) мембраной и субэпителиально.
Чем ближе к поверхности роговицы, тем тоньше становятся нервные окончания и более густым их переплетение.
Высокая плотность чувствительных безмиелиновых нервных окончаний делает роговицу одним из самых болезненных мест нашего организма
Чем ближе к поверхности роговицы, тем тоньше становятся нервные окончания и более густым их переплетение. Практически каждая клетка переднего эпителия роговицы обеспечена отдельным нервным окончанием.
Этим объясняются высокая тактильная чувствительность роговицы и резко выраженный болевой синдром при обнажении чувствительных окончаний (эрозии эпителия).

Рецептор — сложное образование, состоящие из терминалей (нервных окончаний) дендритов чувствительных нейронов, глии, специализированных образований межклеточного вещества и специализированных клеток других тканей, которые в комплексе обеспечивают превращение влияния факторов внешней или внутренней среды (раздражитель) в нервный импульс. В некоторых рецепторах (например, вкусовых и слуховых рецепторах человека) раздражитель непосредственно воспринимается специализированными клетками эпителиального происхождения или видоизмененными нервными клетками (чувствительные элементы сетчатки), которые не генерируют нервных импульсов, а действуют на иннервирующие их нервные окончания, изменяя секрецию медиатора. В других случаях единственным клеточным элементом рецепторного комплекса является само нервное окончание, часто связанное со специальными структурами межклеточного вещества (например, тельце Пачини)

Спасибо. Убедили.
Не Бес. На офтальмологии нам говорили, кто операция кератотомии проходит без специального обезболевания, т.к. болевых рецепторов в роговице нет. а МОЖЕТ БЫТЬ ПРОСТО ПОДЗАБЫЛ.

А с этим как быть? "Но различать "нервные кончания" и рецепторы все же даже педиатрам нужно. Во всяком случае - не помешает." За свои слова нужно уметь отвечать, Гуру. А иногда и извиняться, представляете? "ПРОСТО ПОДЗАБЫЛ", просто нахамил...

Уважаемый Радомир.

Вот хороший пример для заключения всеми экспертами конвенционального соглашения: "При наличии пограничной ситуации, выбирается тот вариант, который причиняет меньше вреда".
Собственно, на практике большинство экспертов так и поступает.