Откуда подкожная эмфизема?

Коллеги.
Мужчина 1982 г.р. дерётся в баре, после падает там же затылком с барного стула. Поступает в больницу без сознания, лечится консервативно по ЧМТ с ушибом мозга 4 суток. В больнице описывают подкожную эмфизему.
На вскрытии есть подкожная эмфизема от шеи до мошонки по передне-боковым поверхностям туловища. Рёбра и ключицы целы, плевра цела, подключичный катетер не ставили, хронических болезней лёгких, груди нет. Находился на ИВЛ, делали люмбальную пункцию. Я не могу объяснить источник подкожной эмфиземы.

В Истории - "выраженная подкожная эмфизема в проекции подключичной области > справа; подмышечная эмфизема в в/о".

При вскртыии крепитация под кожей нижней трети шеи, верхней трети груди спереди, боковых поверхностей груди и живота, паховых областей, небольшое вздутие мошонки.

Диагноз.
Открытая непроникающая черепно-мозговая травма. Ушиб – размозжение головного мозга: полюсов лобных и височных долей. Многолинейный перелом свода и основания черепа – затылочной и правой височной костей. Следовые субдуральные гематомы: в левой теменно-затылочной области и правой лобно-височной области, без объёмного воздействия. Кровоизлияние в кожно-мышечный лоскут головы в затылочной области. Ушибленная рана затылочной области. Ссадина лобной области справа над бровью. Кровоподтёк правой глазничной области.
Кровоподтёк правой подключичной области.
Подкожная эмфизема груди и живота.
Осложнение: Отёк головного мозга. Двусторонняя пневмония.

Ваше мнение по поводу эмфиземы?

в ходе исследования трупа, проба на наличие свободного воздуха в плевральных полостях делалась?

Нет.
Первично записи в медкарте о наличии подкожной эмфиземы я не видел и "списал" её на быстро развившуюся трупную гнилостную эмфизему. Потом (когда уже пробы проводить поздно) понял что эмфизема прижизненная и перечитал Историю, созвонился с клиницистами (те тоже не понимают откуда эмфизема).

Потерпевший поступил в стационар с эмфиземой?Если нет,то на какие сутки пребывания в леч.учреждении она появилась?




Из этого следует,что Вы перед вскрытием трупа историю болезни не изучали.Раз этого не делали,то и причину эмфиземы не искали,а расценили её как трупную.Теперь можно только гадать.
Без детального ознакомления с историей болезни никогда трупы не вскрываю.

Проба это хорошо,но если она упущена,то и без неё можно диагностировать пневмоторакс.

Через рот или трахеотомическую рану?

Что там было с желудком и кишечником?
Кишечник весь простиригали?

Так же НИКОГДА даже не подхожу к трупу, пока не изучу историю болезни.
А подкожная эмфизема - раз первоначально стала появляться в подключичной области и подмышечной впадине - скорее всего была неудачная пункция с повреждением стенки вены и уходом иглы в п/ж клетчатку. Иглу оставили Экскурсия грудной клетки возбухз и насосала. Пункцию (удачную) сделали с другой сороны.
Вариант, требующий проверки.

Историю я изучаю перед вскрытием, но не всякий почерк сразу разберёшь... В диагнозе и эпикризе эмфизема не фигурировала, катетеризации подключичной не было. По ходу исследования когда убедился, что он не подгнивший, вернулся к Истории и созвонился с клиницистами.

ИВЛ осуществлялась через рот. Кровоподтёк в подключичной области - от тупого воздействия. Ран в над и подключичной области и на плевре нет. Со слов врачей катетеризация не проводилась. Эмфизема появилась на 2й или 3й день пребывания в больнице.

Кишечник простригал не весь - по отделам.

Пневматоракса на рентгенограмме нет.

ИВЛ может осуществляться либо через интубационную трубку (при её введении возможно повреждение мембранозной части трахеи), либо через трахеостому.

Можно точнее?До интубации трахеи или после?



Ну как же так?Вы же в своём первом сообщении представляете диагноз,где сами же пишете "Подкожная эмфизема груди и живота".Наверное это заключительный клинический диагноз?Вам принесли неоформленную историю болезни и Вы начали вскрывать труп?Если это так,то кому Вы сделали хорошо?Себе точно ничего хорошего.Вы что-то пропустили во время вскрытия.

[quote name='медик' date='30.03.2011 - 20:45' post='117934']Можно точнее?До интубации трахеи или после?[/quote]
После интубации.

[/quote] Ну как же так?Вы же в своём первом сообщении представляете диагноз,где сами же пишете "Подкожная эмфизема груди и живота".Наверное это заключительный клинический диагноз?Вам принесли неоформленную историю болезни и Вы начали вскрывать труп?Если это так,то кому Вы сделали хорошо?Себе точно ничего хорошего.[/quote]

Это мой диагноз, а не больницы. Мед.карта оформлена, диагноз описывает только ЧМТ, эмфизему в диагноз клиницисты не выносили. У них в тексте, в дневниках имеется запись "выраженная подкожная эмфизема в проекции подключичной области > справа; подмышечная эмфизема в в/о".

Если рассуждать в пределах представленной Вами информации,причину следует искать в погрешности интубации.
В отношении диагноза приношу извинение.Наверное Вам сразу следовало написать,что это СМД.

Да, я несколько некорректно подал инфу.

А у Вас есть свои предположения?Хоть что-то говорят клинические врачи?У них же тоже есть своё мнение.

На вопрос про исследование ЖКТ никто внимания не обратил. Все пошли проторенным путем.
А зря.

Мне, если честно, сомнительно, что данная эмфизема образовалась в результате перфорации дыхательных путей либо при неправильно выполненной пункции подключичной вены.
Если эмфизема достигла мошонки, то при этом пути распространения эмфизема была бы ну очень выражена…
К тому же, что перфе подключички, что мембранозной части трахеи достаточно хорошо видно на вскрытии, и PoShoru это бы наверняка заметил.
Более того - оба случая сопровождались бы пневмотораксом, что тоже было бы видно на вскрытии.

Я не случайно спрашивал выше про исследование желудка и кишечника.

При локализации прободной язвы в области кардии ”подкожная эмфизема” может распространяться на левую половину грудной клетки, лица и мошонку - симптом Кораха.
При локализации прободной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки ”подкожная эмфизема” может занимать область пупка и далее, вследствие распространения газа по круглой связке печени - симптом Вигиацо.

С учетом того, что с одной стороны, нейрохирурги не будут смотреть на абдоминальную патологию, а с другой стороны она будет «теряться» на фоне неврологической симптоматики, то клинически это может быть и не установлено.
Ну, а далее – эксперт может вполне невольно пойти на поводу основной патологии и тоже, вслед за клиницистами, пропустить патологию ЖКТ.

Я рассматривал следующие версии:
- гнилостные изменения
- осложнение подключичной катетеризации
- осложнение ИВЛ: как интубации, так и вентиляции
- переломы костей груди
- прокол плевральной полости при люмбальной пункции
- заболевания лёгких и грудной клетки
- бактериальные инфекции с газообразованием в тканях
перебрал это и иссяк, обратился на ФСМ.

Лечащий врач сказал что была эмфизема, а откуда он не знает.

Ну вот, выше Вашего сообщения появилась еще одна...

Уважаемый РоShoru.
В представленном случае я не знаю конкретную причину подкожной эмфиземы.Повторюсь,Вы что-то пропустили во время вскрытия.
С Доктором Немо согласен в отношении патологии желудка и кишечника.



Уважаемый Доктор Немо.
Сомневаюсь однако.Методом исключения смэ будет искать причину подкожной эмфиземы,проверит все варианты.

Уважаемый Медик!
1. Искать патологию ЖКТ как причину подкожной эмфиземы придет в голову не каждому. Увы.
Ход этого обсуждения, кстати говоря, это косвенно показывает.
2. Не все эксперты исследуют ЖКТ, а тем паче кишечник, особенно в тех случаях, когда причина смерти вроде как ясна и понятна, и тем более - если она (причина смерти) кроется совсем в другой анатомической области .

Я обползал всё там, больше всего думая об осложнении катетеризации подключички (так как там был кровоподтёк) или ИВЛ. На это наводил и срок возникновения эмфиземы в больнице.



К своему стыду впервые слышу про эти эпонимы, но всё же... желудок и 12перстную кишку всегда исследую тщательно, а при ЧМТ, учитывая частое осложнение такой травмы эрозиями или острыми язвами указанных органов тем более.

Если не сложно, уважаемый Доктор Немо, в какой литературе описаны указанные Вами симптомы?

Не сложно.
Матяшин И.М., Ольшанецкий А.А., Глузман А.М. Симптомы и синдромы в хирургии
Либо другие подобные книги...
А также можно порыться в хирургической литературе, посвященной хирургии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Ок.

Никоим образом не хотел сказать, что Вы не исследуете, либо плохо исследуете ЖКТ.
Просто пропустить небольшой разрыв кишечника, когда во время вскрытия полностью акцентуирован на травме черепа, может каждый из нас...
А если, не ровен час, по разрыву невзначай еще и ножницами прошелся – всё, пиши – пропало…
Мне сейчас-то хорошо постфактум советы давать...
Лично я эти симптомы заново выучил, когда сам вляпался...

Спасибо, я ума-разума набраться и обратился.

Если бы мы все тут были очень умными, то зачем бы нам тогда был бы нужен форум?
С уважением, Доктор Немо

Обратитесь к следователю - пусть допросит (опросит) человека, проводившего люмбальную пункцию - подробно, шаг за шагом пусть опишет все до деталей. После опросит лечащего врача, средний персонал - как в динамике развивалась эмфизема (если была - следователю точно кто-нибудь, да расскажет). И напоследок проконсультируйтесь с кем-нибудь из местных областных "мамонтов"-хирургов (Вам нужны только их академические знания и более-менее сохранная память). Думаю, после этого все станет намного проще. ИМХО по опыту коллег (похожий, но не идентичный случай) путь - клетчатка (забрюшинная, оттуда - таза и живота, груди, средостения и промежности, еще д.б. шея), причина - дефект пункции.

Если следователь что-либо поймет, конечно (что спрашивать и что ему сказали)

Очень экзотический вариант.
Тем более, как не описано повреждение трахеи, так же не обнаружено язвы в кардиальном отделе.

При повреждении мембранозной части трехи (а оно всегда небольшое - толщина соломинки) никаких пневматораксов не будет. А вот распространенная подкожная эмфизема при таких артефактах интубации описана. В том числе и обширная.

Больше склоняюсь к этому варианту и просмотру небольшого повреждения трахеи во воермя вскрытия (тем более, чтоэксперт источник эмфиземы не искал, а трахея была забита слизью).

Если при повреждении трахеи эмфизема была настолько общирной, что дошла до мошонки, то пневмоторакс будет...

Это Ваше частное мнение или данные научных исследований?

Вы никогда не встречали такое развечение в лагерях - "Бочка"?
Иглой прокалывается слизистая щеки (только слизистая), потом человек сидит и пару часов "надувает щеки", за счет повышенного давления в ротовой полости воздух находит выход в проколотой слизистой.
Через пару часов подкожная эмфизема распространяется по всему туловищу до бедер (включительно). Сам человек действительно выглядит как "бочка". Никаких пневматораксов при этом не наблюдается. И подкожная эмфизема (если снова не начать подкачку) исчезает менее чем через сутки.

Уважаемый FILIN, конечно, я могу накидать тут же ссылки на научные исследования по этой теме.
Но это не обязательно.
Достаточно вспомнить анатомо-топографические особенности шеи, строение ее фасций и расположение межфасциальных и клеточных пространств.

Увы, к сожалению, (или к счастью) не встречал.
В наших краях лагерей нет, всё больше тюрьмы...
А в них эта игра, наверное, неизвестна (либо непопулярна)

Если же серьезно - то этот пример не корректен.
Пути распространения воздуха при разрыве трахеи и проколе щеки будут очень разные.

Если такой вариант ("бочка") возможен, конечно.
Но я, если честно, что-то в этом сомневаюсь, грешным делом...
Максимум что при этом будет - подслизистая эмфизема стенок ротовой полости

С уважением, Доктор Немо

Коллега.
Гляньте лишний раз фасциальные пространства.
А если полагаете меня лгуном - нам не о чем больше не только дискутировать, но и вообще общаться на ФСМ.

Уважаемый FILIN, Вы прекрасно знаете, что если бы я так считал, то я бы сказал об этом прямым текстом.
Однако, до сих у меня не было даже поводов Вас заподозрить во лжи.
Зная Вас, уверен, что таких поводов не будет и в дальнейшем.

Если я Вас нечаянно обидел - приношу искренние извинения.

Но я сейчас сам сижу и усилено обдумываю, каким же путем может распространится эмфизема на подкожную клетчатку при незначительном проколе слизистой щеки.
Пока что ничего в голову не приходит.

Попробую провести на днях хоть какой-то литобзор.
Если я найду что-то (либо в мою сторону, либо в Вашу) то я обязательно поделюсь...

С уважением, Доктор Немо.