Воздушная эмболия

Уважаемые коллеги! Прошу Вас высказать мнение по поводу правильности постановки судебно-медицинского диагноза и, по возможности, помочь мне.
Краткие ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА: с целью выведения из "запоя" гр-на Х., 60 лет, был вызван на дом частно-практикующий врач. Последним, гр-ну Х. внутривенно были введены следующие препараты: Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 200,0. Sol. Reanberini - 400,0. Sol. Mexidoli - 4,0. Sol. Magnii sulfatis 25% - 10,0. Sol. Kalii chloridi 4 % - 10,0. Sol. Tiamini 5 % - 4,0. Sol. Piridoxyni 5 % - 4,0. Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 8,0. Sol. Furosemidi 20 mg. Sol. Droperidoli 2,5 % - 1,0. Sol. Elzepami 0,5 % - 1,0. Sol. Trisoli - 200,0. Все вышеуказанные препараты были введены через капельницу в течении 1 часа. Через 5-10 минут после ухода врача гр-н Х скончался. Туп был направлен на судебно-медицинское исследование участковым уполномоченным полиции. Со слов родственников, гр-н Х употреблял спиртные напитки в течении 4 дней, а перед приездом врача он выпил 500 мл водки, приобретенной в магазине.
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА УСТАНОВЛЕНО: ... Кожные покровы головы и шеи синюшные, на остальных участках туловища бледные, влажные, холодные на ощупь во всех частях тела. Трупные пятна темно-фиолетовые, интенсивные, разлитые, при трехкратном надавливании пальцами бледнеют и длительное время не восстанавливают свой цвет. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах исследуемых мышц ... Повреждение: одна колотая рана в правой локтевой ямке, там же припухлость диаметром 4 см, высотой 2 см. При диагностическом разрезе - гематома темно-красного цвета и колотая рана на передней стенке промежуточной вены локтя. Отмечалось большое выделение жидкой очень темной крови ( непрекращающееся кровотечение как у живого !!!!!!!!!!!!). По общепринятым правилам до вскрытия черепа проведена проба на воздушную эмболию: из просвета правого отдела сердца выделялись крупные пузыри воздуха в большом количестве. Внутренние органы резко полнокровные, под плеврой легких кровоизлияния. В просвете расширенных венозных сосудов полушарий головного мозга, почти повсюду, множественные округлые пузырьки воздуха, подвижные, легко смещаются при надавливании пальцами и не лопаются. Такие же пузырьки в сосудистых сплетениях головного мозга. При гистологическом исследовании установлены признаки гемоциркуляторных расстройств внутренних органов. Изменений токсического характера в органах не выявлено. В крови и моче обнаружен этиловый спирт в концентрации 3,3 %о и 3,9%о соответственно, высшие спирты, лекарственные препараты и растворители не обнаружены ... Были запрошены: протокол осмотра места происшествия, протокол осмотра трупа, объяснения врача, объяснения родственников, амбулаторная карта с места жительства. Амбулаторная карта не была представлена ввиду её отсутствия ...

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЙ: Медицинская манипуляция. Внутривенная инъекция с целью введения дезинтоксикационных препаратов ?
ОСЛОЖНЕНИЕ: Воздушная эмболия.

Просьба строго не судить, так как это только "сырой" вариант диагноза. Очень прошу АДЕКВАТНОЙ оценки и помощи. Полностью акт исследования, к сожалению, на данном этапе развития событий, выложить на всеобщее обозрение не представляется возможным по понятным многим причинам. Некоторые интересующие еще детали могу написать.

Заранее благодарю за понимание.

Признак Шуберта?
СМД.
ОЗ.1.Воздушная эмболия,развившаяся при пункции....вены с целью проведения инфузионной терапии.
2.Фоновое заболевание:хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями:....
ООЗ.Острое общее венозное полнокровие,жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах,точечные субплевральные кровоизлияния.
Код согласно МКБ-10 Т80.0,дополнительный код Y65.8.
Кажется так,если что, коллеги подправят.

И очень подправят.

Нет здесь никакой воздушной эмболии.

Выделение больших пузырьков воздуха при проколе правого желудочка - обычный воздух из "воздушной подушки", которая образуется под сердцем. Распространенный артефакт, если не научили делать пробу на ВЭ правильно (надо предварительно "утопить сердце и "пошевелить его минуты 3-4 - тогда весь воздух из под него выйдет).
"Воздушные пузырьки" в сосудах головного мозга - обычное явление при любом вскрытии.. "Лопаться" им, даже при надавливании, как-то незачем.

А вот характерные для воздушной эмболии - пенистая АЛАЯ кровь в правом сердце- не описаны.

Кровь в правых отделах сердца алая и "пенистая". проба на ВЭ проведена правильно. всё сделано так, как описано Вами выше. про пузырьки в сосудах головного мозга - я имела ввиду, что они смещаются и не исчезают

Уважаемый FILIN.
Топикстартер пишет,что крупные пузырьки воздуха выделились не из-под сердца,а из ....
Почему это ставить под сомнение?

Признак Шуберта?


Простите. впервые слышу о таком признаке. расшифруйте пожалуйста))))

Если все сделано, как я описал и мела место воздушная эмболия, то никаких крупных пузырьков воздуха в большом количестве Вы не увидите. Воздух очень хорошо растворяется в крови. Видимо о морфологии ВЭ у Вас очень смутные представления.

Сомнительно, что бы описав ничего не значащие "пузырьки воздуха " в сосудах мозга (которые у любого трупа смещаются и не исчезают - это то же свидетельство Вашего знания морфологии ВЭ), Вы не описали такой признак, как алая пенистая кровь в правом сердце.

Откуда воздушная эмболия-то?
И что пишут родственники о наступлении смерти?

Морфологическая диагностика воздушной артериальной эмболии головного мозга базируется на выявлении признака Шуберта.При фиксации головного мозга в течении 5-6 суток в подогретом 10% растворе формалина в сосуде,помещённом в вакуумный аппарат (давление в вакуумной камере понижается до 4,5атм.),в веществе мозга пузырьки воздуха как бы выдавливают полости величиной 1-8мм.округлой и чаще овальной формы.При массивной эмболии невооружённым глазом или под бинокулярной лупой в области базальных ядер могут быть выявлены группы из 10 и более полостей даже в единичных срезах мозга.
"Руководство по бипсийно-секционному курсу",М.А.Пальцев,В.Л.Коваленко,Н.М.Аничков,2004г.

Уважаемый FILIN! Не хочу показаться грубой, но я не просила Вас ставить под сомнение правильность моих действий. Мною был исследован не один и не 10 трупов. То, что написано выше мною, это всё "сырой" акт. Выше было указано, что я добавлю если что-то кого-то интересует более конкретно. Когда идет давка со всех сторон, то от волнения и переживаний можно и упустить кое-что. Я просила помочь с написанием правильного СМ-диагноза при ВЭ
А что Вы имеете ввиду "что пишут родственники о наступлении смерти?"



К сожалению это не делалось, ввиду отсутствия условий((((((((((((

На сколько смог,я Вам помог.

Уважаемый МЕДИК! К Вам вообще никаких претензий)))) Спасибо Вам огромное за поддержку!!!!!

медик.
Не морочте голову.
Если этот тест и проводится, то только в Вашем Бюро.

Эксперту и покажется, что "не из под сердца", а из прокола.

Я не получил ответа на вопрос - откуда воздушная эмболия?
А показания родственников меня интересуют исключительно в описании - как умирал человек.

А давать оценку, на мой взгляд грубой экспертной ошибки - не только право, но и моральная обязанность.

Согласен с ув. FILIN'ом.

Прежде всего неясен источник. Для эмболии нужно введение около 250-300 мл воздуха в вену.
При трансфузии растворов через капельницу в течении часа это просто технически невозможно.

Конечно,это так.
Если допущена была диагностическая ошибка,то какова же другая причина смерти?
Топикстартер про дифференциальную диагностику ничего не сообщает.

вообще, описано что-то похожее на кессонку... но откуда? предположение исключительно на уровне бреда - хим(биохим)реакция с выделением газов в сосудистом русле (медикаменты+алкогль+метаболиты) возможна??? если так это объяснит и быстрое наступление смерти, и наличие подвижных пузырьков, и массивную(относительно) гематому в кубитальной области, и длительное истечение крови из сосудистого русла.
что скажут подвинутые в биохимии?
(у вас завелся доктор смерть! хлюпнул чуть чуть перекиси в вену - и готово!).

(у вас завелся доктор смерть! хлюпнул чуть чуть перекиси в вену - и готово!).[/quote]


таких докторов в последнее время, к сожалению много стало((((( вот только все уходят от ответственности.. прошу прощения за такое высказывание в адрес клиницистов, но иногда слов нет, а только смотришь на их работу на секционном столе(((((( к моему превеликому сожалению!!!!!

Хорошо бы к этому иметь еще и соответствующую квалификайцию и опыт, чтобы самому не наворотить глупостей.

Прошу еще раз Ваше мнение правильной постановки судебно-медицинского диагноза

Можем только выдвигать гипотетические, рабочие построения, которые в совокупности с полными патоморфологическими данными должны быть проанализированы топикстартером:
1. Примененные медикаменты специфичны для дезинтаксикационной терапии и не являються противопоказанными.
2. Общее количество перелитых жидкостей не превышает рекомендуемых.
3. Попадание под кожу ( в зоне венепункции) этих инфузионных растворов у больного с недостаточно контролируемой двигательной активностью, вполне вероятно и не вызывает осложнений и не может быть свидетельством каких-либо патологических процессов.
4. Нет данных об источниках воздушной эмболии. Введение в вену воздуха, достаточного для смертельной ВЭ, через капельницу невозможно. Если не производилось его нагнетание под давлением.
5. Еще раз нужно пранализировать данные СХИ на алкоголь и СГИ внутренних органов ( в особенности сердца).

И принять решение.
В пределах предложенных здесь исходных данных можно только фантазировать.

Понятно. спасибо

кто-нибудь, выскажитесь по возможности внутрисосудистого образования свободного газа вследствие биохимической реакции на введение неустановленного препарата. тем более, что такая возможность не исключается.

Здравствуйте.
Такое невозможно.
Медикаменты + алкоголь + метаболиты никак не рисуют картину интенсивного газообразования/газовыделения.
Теория с введением перекиси водорода тоже нежизнеспособная.

Ситуация при которой некий "неизвестный науке препарат" вызвал смерть в течении 5-10 минут и не оставил после себя никаких признаков воздействия (кроме пузырьков газа) есть откровенная фантастика.

С ув. D'ng

Спасибо!!

не зацикливайтесь на перекиси или "неизвестном препарате", он может быть вполне известен. вопрос состоял в том, что сочетание каких медикаментов (не обязательно указанных выше) может дать внутрисосудистое выделение газа или что не предназначенное для в/в введения при попадании в кровь даст выделение газа.
если верить топикстартеру, признаки повышения внутрисосудистого давления (в т.ч. и за счет появления пузырьков)- нехарактерная гематома, длительное излитие крови и т.д., имелись и их надо как-то объяснить. уважаемый, D'ng, предложите Ваше решение (вариант объяснения)...

А как объяснить "непрекращающееся кровотечение как у живого !!!!!!!!!!!!)"?

Amigo
Это конкретная консультация.
Полет свободной фантазии - в Курилке.

S-Lavina
1. Алкоголь.
2. Значительное повышение венозного ОЦК за счет введения дополнительной жидкости.

спасибо.

Уважаемй Амиго.
А какая это "характерная"?

небольшое 0.2х0.1х0.2см скопление крови в мягких тканях, окружающих место инъекции.

Amigo
См. мой ответ ув. S-Lavina в 26.

Lege artis - никаких крооволизлияний в м/т вокруг места в/в инъекции не должно быть.
Ну, а если не артис, то они бывают всякими. На то она и не "артис".

Уважаемый FILIN ! прошу закрыть тему. так как ответа на свой вопрос, как я вижу, я всё равно не получу, а читать сообщения, в которых ставится под сомнение правильность проведения пробы на ВЭ мне не очень приятно. Когда я создала эту тему - я просила помощи именно в постановке судебно0-медицинского диагноза, а не что-то другое. По существу на мой вопрос ответил только уважаемый МЕДИК. Спасибо за участие уважаемым Amigo и D'ng. Всем спасибо за внимание.

Agent 007
А судебная медицина не очень заботится о том, что бы нам было приятно.

Два человека, суммарный экспертный стаж которых составляет почти 100 лет, пишут Вам о сомнительности Вашего мнения, а Вы даже не пытаетесь эти сомнения разъяснить.
Это не только не профессионально, но просто глупо.

Ваше заключение - прямой путь к возбуждению уголовного дела, а значит комиссионка неизбежна.

Интересно, а как еще может быть по-другому? Или куда прикажете деть эмболию? выкинуть и поставить АКМП?


А Ваши и других коллег сомнения я не пытаюсь разъяснить по ооочень уважительным на то причинам.

Два постинга об этом уже написано.
Кстати, Вы так и не ответили - откуда взялась эта самая воздушная эмболия?

Не доверяете коллегам - незачем здесь писать.

Уважаемая Agent 007.

Зря Вы обижаетесь, на наши попытки помочь. Вам вполне корректно указали на большую вероятность артефакта в Ваших поисках воздушной эмболии. Щадя Ваши чувства я просто намекнул, что нужно искать в другом месте другую причину, Поэтому и сейчас не буду задавать вопросы относительно того как Вы вскрывали грудную клетку, для проведения пробы. И как ломали грудину на уровне 3 межреберья. Не буду развивать тему и авторитетов на форуме.

Но на одну деталь указанную Вами :

вынужден обратить внимание, поскольку она противоречит законам природы и вызывает у меня уверенность в артефактном происхождении, выявленного Вами явлении. Если только Вы не добавите сейчас к уже сказанному ранее, что был выявлен также большой дефект межжелудочковой перегородки сердца или повреждения легочной вены.

Для тех, кто еще не догадался хочу сообщить, что воздух из венозной системы большого круга кровообращения, при отсутствии этих дефектов, не может попасть в сосуды и сплетения головного мозга. Потому, что для этого ОН ДОЛЖЕН ПРОЙТИ МАЛЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ. А ЭТО в норме НЕВОЗМОЖНО!

млин, Вам же добра желают...вас, с такой воздушной эмболией-"осложнение в\в вливаний" - адвокат с консультантом средней руки в суде разнесет на молекулы., вам оно надо?

Видимо, "оно" надо.