Разрыв печени

Уважаемые коллеги, выкладываю экспертизу по разрыву печени.
Как считаете возможен ли такой разрыв при падении на плоскость или это конкретный удар твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью контакта (ногой в частности)?
Есть ли данные, что это все-таки альвеококк печени?
И последний вопрос, который меня интересует больше всего, с таким разрывом мог ли потерпевший переживать травму в течение семи часов (от момента якобы удара до момента приезда скорой?
PS. Данные фистулографии от 06.12.2012 года представить правоохранители не могут

1.Во время операции хирург обнаружил разрыв печени и "свободно лежащие фрагменты паренхимы".
При падении и ударе о выступающие части тупых твёрдых предметов такое быть может,так как имеет место относительно продолжительный контакт с травмирующим предметом.
При ударе время воздействия травмирующим предметом короткое и образование "свободно лежащих фрагментов паренхимы" маловероятно.Однако это всё относительно.
2.Согласно клиническим данным и цитологического заключения №5083 имеет место нагноившаяся гематома.

Уважаемый Медик, согласен с Вами, но как быть со временем травмы, 7 часов - срок не маленький, особенно с таким разрывом.

Может, имела место двухмоментная травма?..
Что-то уж и вправду много времени...

Согласен,но пока не знаю,что ответить.



Тоже про это подумал,а как доказать?

Вся беда в том, что хирурги во время первичной операции ничего на гистологию не брали , левая доля получается практически развалилась надвое, не при всяком ДТП такое встретишь. Я уже думаю писать что переживаемость с такой травмой 7 часов - маловероятно.

Может есть смысл подождать мнение других форумчан?
Разрыв левой доли печени длиной 14см.,да ещё куски паренхимы,1800мл.крови в животе - 7 часов жил,верится с трудом.

Жду с нетерпением, у меня время на экспертизу еще есть.

У меня был случай, два разрыва печени 3 и 1,5 см, на вскрытии около 1000 мл крови в брюшной полости (точно не помню было около 2 лет назад) после травмы жил 1,5 суток (гистологией давность подтверждена), жулика нашли, изложил свои предположения следокам (предварительно был глухарь, искали хулигана неделю) мои предположения подтвердились.

А чего 7 часов? поступил в больницу в 7.45, а травма в 5 итого 2.45.
Что касается механизма - по не совсем полном описании сложно сказать, не исключил бы ни ту ни другую возможности
Альвеокок не подтвержден. так что на него уповать вряд ли стоит

давность только по гистологии? кровь в брюшной плости какая интерестно была? я это к тому, что с чего такая уверенность за 1,5 суток? К тому же может Ваш клиент 1.90 и 120 кг был, а тут вроде 1.60 (вес правда непонятный) но для него 1.800 ощутимой потерей должно быть, так что длительно переживание крайне сомнительно

[quote name='Chivas' date='20.02.2013 - 19:36' post='164777']Есть ли данные, что это все-таки альвеококк печени/quote]
При альвеококкозе/эхинококкозе:
1. локализация чаще в правой доле;
2. характерен выраженный фиброз (как результат хронического продуктивного воспаления)
В данном случае никаких данных о хроническом характере (с выраженным склерозом полости) воспаления нет, а распространяющееся острое гнойное - на лицо

Ув. Chivas, в представленном вами документе про момент приезда скорой я ничего не нашел. Понятно, что человек был избит 26.09.12. В этот же день оперирован в ЦРБ по поводу ТТЖ, но протокола данной операции нет. Далее говорится, что избит еще и 21.10.12. Разрыв печени в 14 см., кровь в животе, свободные фрагменты паренхимы были обнаружены при операции от 21.10.12. Вопрос: какая травма (и кровопотеря) реально переживалась пострадавшим до приезда скорой и до операции в црб от 26.09.12? Или речь идет об избиении 21.10.12?

где Вы нашли дату нанесение повреждений 26.09?

По фабуле травма нанесена около 23,50 20.10.2012 года. Сегодня запрошу у следователя допросы скорой и остальных (кто был дома когда К-в пришел - до приезда и транспортировки в больницу).

Вот тут-то, наверняка, и кроется ключ к загадке. В фабуле и не такого понапишут. Сами знаете.

Цитирую: "Из медицинской карты стационарного больного № … ГБУЗ ККБ № 1 на гр. К-ва М.А., 1987 года рождения, заведенной 01.11.2012 следует: «...01.11.2012 года. Совместный осмотр дежурного хирурга и зав. отделением гнойной хирургии. В настоящий момент предъявляет жалобы на дискомфорт в верхних отделах брюшной полости, общую слабость. An.morbi. 26 сентября 2012 г. избит неизвестными, оперирован в ЦРБ по м/ж по поводу тупой травмы живота с разрывом печени. Считает себя больным около недели – с того момента как поднялась температура до 37,5..." Эта дата есть и далее по тексту

в общем каждый увидел по разному)
действительно наверное правильно будет уточнить что и когда, а то по мед докам и фабуле все даты разные получаются

Спросить бы еще у хирурга ЦРБ действительно ли он думал, что достиг гемостаза, накладывая на такой разрыв с кусками печени в ране 6 швов без тампонады ...а потом опа - "эхинококк" появился

Извиняюсь за флуд

Оперирован он по месту жительства всего 1 раз - 21.10.12 г., травма нанесена 20.10.12 г. в 23,50, поступил в ГБУЗ ККБ №1 01.11.12 г., 26..09.12 г. - это опечатка клиницистов, думаю придется ходатайствовать о допросе врача по этой опечатке (?).
В постановлении стоит вопрос о возможности причинения травмы в 23,50 20.10.12 г., в связи с тем что хирурги не брали гистологию во время операции, думаю отвечать что время травмы указать не представляется возможным.


Я сам не в восторге от местных клиницистов.

"Разрыв левой доли печени длиной 14см.,да ещё куски паренхимы,1800мл.крови в животе - 7 часов жил,верится с трудом".[/quote]

В достоверность текста предоставленных медицинских записей (хирургов) в целом верится с трудом.
"Множественные полости с ходами между ними, занимающие левую половину печени" - отдельно это может быть гнойным холангитом, но в целом рассеченная на всю глубину с отлетевшими фрагментами левая доля- скорее фантастика, чем казуистика...
Извините, я не понял: а ДО раздела "объективно" раздел " со слов" где, т. е. подэкспертный что сам-то пояснял эксперту (в том числе про чехарду с датами событий)?

2ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Из постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы известно: «20 октября 2012 года примерно в 23 часа 50 минут Ш-о М.А., находясь по адресу: ..., в ходе ссоры, возникшей на почве личных неприязненных отношений, причинил К-у М.А. телесные повреждения в виде тупой раны травмы живота, разрыва левой доли печени, осложненной внутрибрюшным кровотечением, острой кровопотерей, геморрагическим шоком 2-3 степени, которые квалифицируются как причинившие тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни. Учитывая вышеизложенное, по уголовному делу имеются основания для назначения судебной медицинской экспертизы».
Обстоятельства дела со слов. 20.10.2012 года, около 00 часов, в помещении кафе «Венеция», расположенное в ... Ш-о М.А., ранее знакомый, нанес один удар кулаком в голову. Через некоторое время Ш-о М.А. нанес еще один удар кулаком в голову от которого К-в потерял сознание. Очнулся в салоне автомобиля и через некоторое время пошел домой. Машиной Скорой Помощи 21.10.2012 года был доставлен в приемное отделение МБУЗ «К-й ЦРБ», с последующей госпитализацией в хирургическое отделение, где находился до 01.11.2012 года, с последующей госпитализацией в ККБ , где находился до 11.11.2012 года, с последующим лечением в стационарном лечении в хирургическом отделении МБУЗ «К-й ЦРБ». На момент освидетельствования беспокоят тяжесть в животе, поясничной области (после еды)."
На самом деле после ККБ К-в лечился амбулаторно, данные амб. карты приведены

за несколько дней так и не смогла представить какое воздействие всё-таки было применено к пострадавшему, итогом которого фактически стала изолированная травма печени с фрагментацией левой доли с размозжением (?) паренхимы.

Я больше склоняюсь к тому, что это действие твердого тупого предмета (возможно с элементами давления), обладающего значительной массой.

Ув. Chivas, по-моему, не стоит стесняться написать в выводах, что что НЕЛЬЗЯ в этой ситуации достоверно (это еще мягко сказано) определить давность и, тем более, механизм образования данного телесного повреждения. По-моему, вполне достаточно, что формулирующий выводы эксперт признает сам факт наличия тяжкого вреда здоровью (по формулировке «1.16. закрытого повреждения (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости - селезенки или печени...») – пояснив недостаточность конкретики выводов недостаточностью и противоречивостью предоставленных медицинских документов. Вообще-то никто не запрещает следователю назначить дополнительную экспертизу с любой широтой участников комиссии.
Ув. Chivas, полагаю, Вы не поняли мой вопрос. Сообщенные пояснения потерпевшего в обстоятельствах дела – это замечательно, но: вы ведь его видели «физически». В разделе III «Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» от 1978 г. , каковой нам не запрещено пользоваться по крайней мере как учебным пособием, п. 26, было рекомендовано, что «судебно-медицинский эксперт... выясняет у него обстоятельства причинения повреждения, жалобы и при необходимости, другие сведения...» В конце концов, мы, как врачи, имеем право собрать анамнез, в том числе и в рамках экспертизы – если мы очно обследуем потерпевшего.
Так Вы его расспрашивали об обстоятельствах этой поразительной тупой закрытой травмы органов живота (и фиксировали его пояснения где-то)?
Повторюсь, дабы было понятно мнение: по-моему, не стоит бояться поставить под сомнение описание ув. хирургов. Это ведь бывает часто. Человека они спасли, а потом под давлением (разным) начинают описывать фантастические детали травмы...

Все,теперь понял, виноват... Я принял этот текст за часть Постановления.

На операции обнаружена только кровь, сгустков нет, можно конечно предположить, чисто теоретически действие желчных кислот... ерунда, травма свежая ей никак не 7 часов. И на счет удара, все таки, это левая доля печени, она хорошо закрыта ребрами, даже если предположить обильное возлияние и злоупотребление жирной пищей, то удар все равно должен быть нанесен снизу, под реберную дугу. Исключить падение на спинку стула, на выступающую ее часть, нельзя. ИМХО

Спасибо всем кто откликнулся. Уверен на 100%, что все равно будет комиссионная экспертиза. Но Per aspera ad astra.