Тупая травма головы или не травма.

Здравствуйте. У нас в регионе принято делать огромное количество обследований по мед документам. Уж не будем разбирать это - так повелось. Как бы вы оценили такие, возможные случаи. Идет (стоит, чего то делает) мужик, чувствует себя плохо, теряет сознание, падает, бьется башкой о дорогу, очухивается в больнице дня через 3-4. Диагноз врачей - ЗЧМТ, ушиб головного мозга..., ушибленная рана (ссадины, кровоподтеки) головы и так далее. Кроме истории болезни на руках у вас ничего нет. По состоянию из записей в ИБ тянет на травму, то есть на тяжкий вред, как доказать нетравматическое кровоизлияние ? Или наоборот, доказать травму?

Если в медкарте нет никаких сведений, позволяющих судить о локализации внутричерепных кровоизлияний и вообще сути поражения мозга, так и пишите, что понятия не имеете - травма или не травма. Оцениваете рану , кровоподтеки, ссадины.

Так не пойдет! Ссадина может быть частью травмы мозга, в таком случае мы разделяем травму головы. (Я говорю не про мед карту,а про полноценную историю). Думаю не отвечать вообще - недостаточно сведений.

че-то я не пойму вопрос вообще. Что значит "как доказать что ЧМТ - травма"?
раз ЧМТ , то ответ есть уже в названии. Другой вопрос - Вы сомневаетесь в том , что имела место эта ЧМТ?

А значит следующее - либо он упал из-за кровоизлияния в мозг и ударился после, либо его ударили по башке, а потом он упал. И все это по истории болезни.

А что клиницисты описывают в истории болезни травму или нет! И почему у Вас такие сомнения на счет записей врачей в истории болезни? Если описывают сомнительно проконсультируйтесь с неврологом, нейрохирургом, осмотрите лично человека, изучите меддокументы предшествующие травму.
У меня тоже много по меддокументам, ничего справляемся.

Рассматривать случаи с внутримозговой гематомой чрезвычайно трудно для дифдиагностики, но, к счастью, (Вам это лучше известно) они редки. В помощь беру анамнез, топику, преморбидный. А по приведенному диагнозу - ушиб он и есть ушиб.

Противоположное не докажите.
На вопрос,чем Вы аргументируете заболевание? Убедительный ответ дать не получится.

и чем вызваны "если" и "либо"? Вторую часть вопроса проигнорировали...

Сейчас поясню. Свежайший случай. Потерпевший наотрез отказывается от обследования. Произошло же следующее. Ремонтировал что то стоя на крыше машины. Закружилась голова, он падает с крыши, приходлит в сознание в машине скорой помощи. Госпитализируется, и, с диагнозом ЗЧМТ, ушиб головного мозга, кровоподтек век правого глаза, ссадины лица лечится около 10 дней. Имеется подтвержденный САК (люмбальная пункция). Неврологическая симптоматика в виде нистагма, пошатывания в позе Ромберга, слабости координаторных проб, ну головная боль естественно. Логика врачей мне понятна - есть внешняя травма, есть анамнез (упал с машины), есть клиника - ну как тут травму не поставить. Но по факту то - он упал с машины не просто так, а почувствовав себя плохо. И вот тут возникает первоначальный вопрос - была травма мозга вообще, или это ОНМК.

При таких сомнениях, на мой взгляд, необходимо исследовать мед.документы предшествующие травме, определить есть какие-либо сосудистые заболевания головного мозга, как было сказано выше тщательно изучить анамнез и саму историю болезни, соответствие повреждений.

Откуда же я возьму медицинские документы до травмы? Да даже если бы и мог - берем вариант - не наблюдался, сведений нет. Насчет истории болезни - очень обидны мне ваши сомнения в том, что я ее недостаточно исследовал. Неужели, кстати ни у кого не было случаев, когда у больничного трупа вы ставите причину смерти ЦВБ, кровоизлияние, а в истории болезни пишут исключительно про травму. Я имею в виду такие случаи, только у живых.

Ув. gretta! Обидеть Вас не хотел, извините. А в Вашем конкретном примере, проводили КТ или ЯМРТ головного мозга?
P.S. Я с Вами согласен, что это далеко не простой случай и дифдиагностика затруднена.

КТ проводили. В заключении - КТ признаки субарахноидального кровоизлияния. Самих снимков нет.
Но мой пост не об этом данном случае, а вообще, когда врачи ставят травму мозга на основании наличия наружных повреждений, более ни чем не обосновывая. Вот вопрос то в чем, а таких случаев у нас достаточно много.

иногда можно разобраться (есть вроде таблицы, не помню чьи по дифдиагностике. к тому же опять же, нельзя переоценить значение наружных повреждений) травма или нет, реже , но иногда - нельзя, тогда так и пишите

Есть такая методичка:
" Методические рекомендации к трактовке и экспертной оценке клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга"

Чтобы особо не замудряться с каждым рядовым случаем идущим в потоке работы делаю так:

1. Если в истории болезни критериев (симптоматики) по которым выставлена травма (сотрясение, ушиб ГМ) - достаточно с теми что есть в этой методичке - то даю оценку этой травме согласно методичке. При этом, если случай серьезный и даем тяжкий вред, то обязательно сверив с комментариями Клевно от 2008 и от 2009 года, смотреть надо оба комментария так как порой они противоречат друг другу.
2. Если симптоматики нет и идет явное натягивание диагноза - то применяем пункт 27 правил.
3. Если случай сложный (в прошлом были ЧМТ, ЦВБ, аль еще какие нюансы) - в комиссию.

он отказывается- а вам оно позарез необходимо? Есть у вас сомнения- на то и п. 27. так и пишем- нужно КТ или высказаться НПВ...и пускай его полиция уговаривает. если оно им надо. а если и им не надо- идут все лесом...в чем проблема -то?

Често сказать по заявленой теме не понимаю почему так сильно нужно сомневаться в клинических диагнозах. Если следовать данной логике, то почти о всех ЧМТ по историям болезни будут сомнения.

Сомневаться надо.
На то и щука, чтобы карась не дремал.
Страна у нас большая, масса врачей... масса ситуаций...
Порой встречаются хитрецы. В том числе и среди врачей - неврологов.
Для себя я делю их на "простых": типа какие у вас сомнения, травма была - была, по голове дали - дали, жалобы на головную боль есть - есть! Вот вам и сотрясение головного мозга.
- Ах вы еще требуете какие-то объективные подтверждения...
- Ну мы же доктора...
- Мы знаем как это сугубо индивидуально...
Так что нечего ко мне цепляться...
Это первый тип.

Вторые - круче...
У вас будет и горизонтальный нистагм... и гипергидроз ладоней... и неустойчивость в позе Ромберга... но вот такой мелочи как место приложения силы (кровоподтека, ссадины, раны) - на голове нет.
- А что разве это обязательно должно быть?
- Что, разве сам по себе, просто так - мозг сотряснутся - не мог?

Есть еще третий тип неврологов, которые не мудрствуя лукаво, на фоне ЧМТ успели обозначить показания и сделали трепанацию, удалили "субдуральную гематому", которую, как правило, видели только они ЛИЧНО, после чего само - собой, труп приехал в морг. Но это разговор для другой темы.

Ну, насчет второй категории - совсем необязательно иметь на голове приложение силы для сотряса.
Я опять же повторяю - не про это говорю. САКи, субдуралки в мозгу есть - только как доказать их травматическую природу в ряде случаев.

Никак.

Ув. Медик! Как выходите из подобных ситуаций?

Быть умнее невропатолога,нейрохирурга и КТ не получается.По этой причине поступаю так как и они,если не могу доказать противоположное.

Ну и правильно, что еще добавишь.

Собственно и я так же поступаю.