Переломы шиловидных отростков височных костей

Здравствуйте, коллеги. Хочу обсудить случай и узнать ваше мнение о травме.
При экспертизе живого лица по медицинским документам встретились переломы шиловидных отростков височных костей. Женщина 39 лет, обратилась за медицинской помощью на 5-е сутки после травмы, тогда же провели РКТ. До этого никуда не обращалась. В протоколе РКТ отметили перелом шиловидного отростка левой височной кости, на снимках перелом на границе верхней и средней трети, дистальный отломок слегка смещен кпереди, каких-либо признаков заживления нет. Длина отростка 2,19 см. Нажмите для просмотра прикрепленного файла Также на КТ визуализируется перелом шиловидного отростка правой височной кости в нижней трети с выраженным смещением, думаю, отрывного характера (его длина 2,01 см), также без каких-либо признаков заживления Нажмите для просмотра прикрепленного файла; и гематома теменной области слева с переходом, в частности, на левую височную область, область левого сосцевидного отростка, левые околоушно-жевательную и скуловую области, левую боковую поверхность шеи Нажмите для просмотра прикрепленного файла, увеличение в объеме, нечеткость контура и разволокнение левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и левой ременной мышцы головы в верхней трети Нажмите для просмотра прикрепленного файла, вокруг них, в том числе кнутри от ременной мышцы, повышение плотности ПЖК Нажмите для просмотра прикрепленного файла; такие же изменения плюс повышение плотности левой подкожной мышцы шеи Нажмите для просмотра прикрепленного файла, увеличение в объеме и нечеткость контура левой околоушной слюнной железы, левая жевательная мышца не изменена Нажмите для просмотра прикрепленного файла. У подъязычной кости вижу нарушения целостности левого большого рога, но окостенение не завершено, края четко не визуализируются, поэтому о характере нарушений целостности не могу судить. Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файла В осмотрах врачей какие-либо изменения в области шеи, изменения голоса, соответствующие жалобы не отмечены; на 6-е сутки выставили острый фарингит. Помимо этой травмы есть переломы костей носа, там ничего особенного.

В англоязычной литературе пишут, что шиловидные отростки височных костей ломаются от местного воздействия (описаны случаи перелома в результате удара в область угла нижней челюсти), от резкого разгибания и/или отведения в шейном отделе позвоночника при фиксированной подъязычной кости.

Моя теория - было воздействие в левую околоушно-жевательную и скуловую области и область шеи слева, удар/сдавление, перелом шиловидного отростка левой височной кости локальный, правой - конструкционный. Изменения слюнной железы и мышц шеи слева, на мой взгляд, нельзя объяснить натеканием крови.

Буду рада почитать ваши мнения. Возможно, у кого-то были похожие случаи, поделитесь, пожалуйста, как решили задачу)

это из научно-фантастической литературы, наверное.

Локальное воздействие твёрдого тупого предмета

А обстоятельства травмы пострадавшая хранит в тайне?
Кто-то ей зафиксировал подъязычную кость?
По срезам: шиловидные отростки какие-то тупоконечные. Подозрительна оссификация шило-подъязчных связок, что облегчает травирующему предмету возможность образовать перелом при воздействии на боковую область шеи.

По обстоятельствам пострадавшая потеряла сознание после удара по голове, потом периодически приходила в себя и снова отключалась, пока ее избивали. Явку по запросу, к сожалению, не обеспечили.

Изменения левой подкожной мышцы шеи наводили на мысль об удушении, но так как эта мышца без фасции, возможно, эти изменения за счёт натека. Пока не решила, выносить их в травму или нет.

Пересмотрела снимки, признаков оссификации связок нет.

Если интересно, могу дать источники и даже клинический случай. Там, правда, на фоне остеопороза, но при повороте головы.

В этом случае могло обойтись и без фиксации подъязычной кости, но отрывной перелом справа явно возник за счёт связи отростков с подъязычной костью. Так что такой механизм имеет право на существование)

при достаточно выраженном остеопорозе вообще от легкого воздействия может быть..а Вам зачем механизм-для интереса? формально по Критериям тяжкий уже можно выставлять, душил\не душил на сроке не скажется

Если отбросить по методу "бритвы Оккама" всё маловероятное, включая нападение инопланетян, то самым простым решением видится - сдавление органов шеи руками.

По поводу шиловидного отростка. Во-первых - просветление может быть и участком незарощения костной ткани между двумя участками окостенения и быть аномалией развития, а значит и "отклонение" может являться результатом имеющейся динамической подвижности, второе - какие признаки заращения? Разрешение не может быть меньше 0,5мм, но как правило, часто выставляют и 0,8 и 1,0мм, что не дает возможности оценить морфологию краев предполагаемого травматического повреждения костной ткани. Без наличия кровоизлияния в окружающих тканях (а это при использовании определенных программ для чтения томограмм, исследовать можно) судить нельзя. Мне регулярно попадаются заключения обычных рентгенологов, в которых они судят исходя из принципа "лучше перебдеть, чем не добздеть", а мне потом опровергать приходиться.

И интересно, и вопрос о механизме образования имеется. Травма в наших краях редкая, коллеги с такой не сталкивались)

Расцениваю как лёгкий по длительности, перелом всё-таки никак не затрагивает внутреннюю костную пластинку черепа, и отломок жизненно важные структуры не задел.

На снимке левого отростка в нем хорошо прослеживается губчатое вещество, и в области краев перелома признаков склероза нет. С правым сложнее, но картина в механизм укладывается. Изменения мышц шеи тоже. Поэтому склоняюсь к решению, что это именно травма.

Об аномалии и старом переломе думала, в том числе для этого запрашивала явку, чтобы выяснить, были ли какие-то симптомы. И можно было бы направить на РКТ в динамике. Но увы.

Попробую найти, как выглядит на КТ незавершённое окостенение шиловидного отростка, спасибо за наводку)

По толщине среза сейчас сказать не могу, домашний компьютер отказался показывать информацию о снимках. Про программы для определения кровоизлияний на КТ не слышала. Можете поделиться, чем пользуетесь?

Пересмотрела снимки после очередного раунда чтения литературы. Справа действительно больше похоже на оссификацию связки. Слева, скорее всего, тоже есть, перелом выше подозрительной области. Нажмите для просмотра прикрепленного файла Перелом справа снимаю. Большое спасибо за наводку!

Толщина срезов 1 мм, к слову.

Что вы такое говорите?, какое губчатое вещество?! Если вы имеете ввиду просветление между двумя противоположными поверхностями стенок кортикального слоя это одно... если это так, то выражаетесь как специалист.... саму сетчатость губчатого вещества увидеть невозможно, по выше указанным причинам (т.к. септ с стенкой в 1 и более мм вы не найдете... Оставите попытки установить по томограмме факт перелома отростков и уж тем более, установить его детальный механизм... Когда-нибудь вы встретитесь в суде с специалистом достойного уровня и вам будет стыдно за каждое ваше необоснованное и притянутое за уши утверждение... К вашему счастью, спецов такого уровня применительно к судебке среди рентгенологов на пальцах одной руки в нашей стране хватит посчитать.... Не придумывайте того, что не сможете грамотно доказать....

Я имела в виду просветление, да. Как выяснилось, это вообще костномозговой канал. Прошу прощения за допущенную ошибку.

А по поводу остального сообщения - я лишь поделилась своими мыслями, чтобы почитать мнения со стороны, поскольку коллеги ничего подсказать не могут из-за отсутствия таких случаев в практике. Если бы не размышляла и не сомневалась, не написала бы сюда.

Я так понимаю, в сухом остатке Вы предлагаете отказаться от оценки изменений мягких тканей шеи и шиловидного отростка, поскольку они недостаточно убедительны?

А вы какую экспертизу проводите? Комиссионную, с привлечением рентгенолога, лорика или челюстно-лицевого? Тогда, конечно, можно и все детали подробнейше разжевать.
А в условиях амбулатории лучше работать по имеющейся документации, при обнаружении в которой разночтений - безоговорочно рекомендовать проведение комиссионной экспертизы.
Слева - похоже, что перелом, но назвать анатомическое образование я затрудняюсь, потому что не вижу четкой границы, где заканчивается шиловидный отросток (в кадре - длинный и тупой), а где начинается связка. Дифференцировать повреждения по механизму (удар - сдавление) тоже бы воздержался, а то после ознакомления с выводами пострадавшая возьмет и вспомнит, как ей там фиксировали, пока она сознание теряла.
У вас в бюро шиловидный отросток считается основанием черепа, а его повреждение - тяжким?

внутреннюю пластинку черепа законодатель пристегнул только к своду, и при переломе основания никакой привязки к жизненно\нежизненно важным структурам- опять же в приказе нету
По всем анатомиям- отросток-часть кости, перелом отростка-это перелом кости, перелом данной кости законодатель четко отнес к тяжкому вреду здоровья, на каком основании вы считаете иначе, или вам вообще НПА РФ не указ? ? ну вот представьте что я адвокат противоположной стороны, опровергайте

Экспертиза в условиях амбулатории. Перелом шиловидного отростка слева выставлен в медицинской документации, тут разночтений нет. Изменения мышц шеи нашла я, когда изучала этот перелом, они в медицинской документации не описаны. Но у нас это не причина направления на комиссию)

Учту Ваш взгляд на КТ и механизм, спасибо)

Перелом шиловидного отростка к тяжкому у нас не относят, поскольку он не относится к внутренней костной пластинке височной кости и внутреннему основанию черепа.

Выше уже написала, на каком основании мы считаем, что перелом шиловидного отростка не следует расценивать как опасный для жизни, дополню для суда)) Есть причина, по которой переломы свода и основания черепа считают опасными для жизни - это возникновение, как минимум, внутричерепных кровоизлияний. Этот перелом к такому привести не может. Может быть повреждение внутренней сонной артерии или яремной вены - тогда без вопросов, к соответствующему пункту.
Объяснила. Надеюсь! (с)

Я согласна с Вами, что букве закона это не соответствует. Но наше бюро в данном случае придерживается духа закона. Суд - ну посмотрим, что решит суд, и что будет после него.

Встречный вопрос - что насчёт перелома скулового отростка височной кости?

Я только "за" дух закона!И приветствую такие "духовитые" Бюро Наш "самый гуманный" конечно, во всем разберется,даже не сомневайтесь На встречный вопрос будет точно такой же ответ- я работаю четко по приказам, а в приказе височная кость на участки и отростки законодатель не поделил и добавки в виде всяких опасностей к данной кости не привязал

Нет. Это формирование сообщения полости черепа через плоскость перелома с внешней средой или с покровными тканями черепа, что опасно из-за риска инфицирования - возникновения менингоэнцефалита - смерти. При переломе височного отростка такая причина опасности для жизни принципиально отсутствует. По аналогии с переломом скулового отростка височной кости, стенки ячейки нижней части решетчатой кости или передней стенки лобной пазухи.

При открытых переломах - да. При закрытых - риск внутричерепного кровоизлияния и сдавления головного мозга всё-таки выше, чем риск инфицирования.

Пардон за отход от темы.
Немного завидую людям, которые чувствуют дух закона и могут в сложных ситуациях положиться на свои чувства.
Сам похвастаться этим не могу; да и даже букву закона, и ту чувствую не с первого раза, что касается отдельных абзацев медкритериев.
Но даже если допустить, что медкритерии - документ логичный, то внутричерепные кровоизлияния там прописаны отдельно, и опасны для жизни они не сами собой, а требуют определенных симптомов.
Впрочем, логически обосновать, при должном владении искусством речи, можно даже приказы Минздрава.

Раз не относят, то большого греха не будет в диагностике этого злосчастного перелома.

Надо ведь как-то обосновывать позицию бюро. Тут и сердце закона поневоле чувствовать начнёшь)

Экспертизу закончила, всем спасибо за помощь
и дискуссию!

перелом-то подтвердили все таки? и тяжкий не дали? Когда (если) в суде спросят- почему вы наплевали на Критерии- поделитесь, пожалуйста, дальнейшими перипетиями...А то мне тоже часто хочется на Критерии наплевать, но не решаюсь- а оно-то, оказывается, и можно иногда