повреждено ли легкое?

при освидетельствовании, через сутки после нанесения травмы, у подъэкспертного при целостности кожных покровов в проекции перелома ребра обширная подкожная эмфизема. направила на консультацию к ренгенологу и травматологу с подозрением на перелом 6 ребра справа и повреждение легкого. Подэкспертный с результатом обследования не явился. через месяц назначена дополнительная экспертиза. Следователем предоставлены рентгенограмма и справка от травматолога. На рентгене, через 5 суток после травмы, перелом 6 ребра со смещением, подкожная эмфизема, синусы свободны, легкое расправлено. В справке диагноз: "перелом 6 ребра. кровоподтеки ссадины головы, туловища, конечностей",указано, что данных за ЧМТ нет,анализ крови спокойный, анализ мочи: белка нет, пл.эп.- ед. в п/з, лейк.-0, эр.-ед.в п/з. При повторном осмотре подъэкпертный позднее обращение в больницу мативирует отсуствием финансов на тот момент, чтобы добраться до больницы. При осмотре по сред.аксилярной линии в 9 межреберье: округлый рубчик в диаметре около 1-2мм, розовый с углублением в центре, шероховатый. У меня возникло подозрение что ему была сделана пункция, о которой он скрывает. Я считаю, что подкожная эмфизема обусловлена повреждением ткани легкого, или как минимум пристеночной и висцеральной плевры, а наличие эритроцитов в моче на 5 сутки после травмы- следствие ушиба почек,но травматолог не выставил эти диагнозы, как мне поступить? посоветуйте.

Уважаемая Таната.
Не совсем понятно - пострадавший находился на стационарном лечении (где ему и были сделаны рентгенограммы и клинические анализы)?

Наличие подкожной эмфиземы без повреждения кожных покровов - всегда показатель разрыва легкого.
Выставлять диагноз "ушиб почки" на основании однократного клинического исследования мочи - не решился бы.

Однозначно- тупая травма грудной клетки с повреждением легкого.Тяжкий вред.
наличие эритроцитов-не показатель для ушиба почек:
1.необходимо собрать анамнез об отсутствии воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей до травмы (исследовать амбулаторную карту);
2.По характеру и количеству эритроцитов (свежие или выщелоченые) произвести диф.диагноз:
-свежие:ушиб почек,камни протоков,пузыря,опухоли,
-выщелоченые:воспалительные заболевания почек.
Анализы мочи исследовать в динамике.

Уважаемый Торн.

Как это возможно в повседневной практике СМ-амбулатории ( центральной или районной - не важно)?

Сравнить анализы мочи:
1.до трамвы (хотя бы на основании ежегодных проф.осмотров);
2.непосредственно после трамы (что уже практически имеем),только не понятен их характер;
3.2-3 анализа в течение недели,чтобы проследить динамику-уменьшение,увеличение и т.д...
4.До выяснения характера гематурии воздержаться о даче заключения и заявить ходатайство перед следователем о предоставлении дополнительных результатов анализов.
С уважением Торн.

Об этом и был предыдущий вопрос.
Эксперт сам направляет пострадавшего в клиническую лабораторию?

А тяжкий ли? Угрозы для жизни вроде небыло.....
Что касается почек - я бы направил на консультацию к нефрологу с вопросами "наличие травматических повреждений почек (почки)? наличие заболеваний почек?"

Коллеги.
Это уже в который раз.
Правила определения степени тяжести(вреда здлоровью) в разных странах (РФ, ГУ) разные.
Давайте не запутывать друг друга.

1. Вопрос задан о наличии повреждений на момент осмотра после травмы, а не на момент осмотра нефрологом.
2. Серьезное отношение к вопросу "наличие заболевания почек?" требует как минимум 10-дневного стационарного обследования с использование целого ряда (дорогостоящих) обследований.
Если невролог ограничится одним клиническим анализом мочи и однократным осмотром - выбросьте его заключение в любую корзину.

Я не против консультации нефролога, но возражаю против каких-то чисто теоретических рекомендаций.

Считаю с выводами не торопится. Необходимо следователю сообщить письменно о предоставлении всех имеющихся медицинских документации после получения травмы, а также амбулаторную книжку по месту жительства... после необходимо консультация и травматолога и нефролога. В "Заключение эксперта" ссылаться на справки не следует.

Смотря что производится-акт освидетельствования или экспертиза.Если экспертиза,то конечно-же нет.Мы не вправе производить следственные действия.выносим ходатайство перед следователем о необходимости произвести такие-то анализы или другое обследование и предоставить нужные сведения.если это "Акт освидетельствования" по личной просьбе,то почему-бы не выписать направление на консультацию к урологу (или к любому другому специалисту)с пояснением,что от него хотят.

Интересно, и как это вам уролог подтвердит- опровергнет ушиб почки?То есть он-то на основании -со слов больного - и эр-тов в моче этот диагноз поставит, и что?Где динамическое наблюдение, доказательства связи травы и гематурии( да "ед. в п\з".- и гематурией-то назвать нельзя)
. ИМХО- "не подлежит смэ оценке"
А про ребро и легкое уже столько переговорено...

Не удержался все же про ребро и легкое- уважаемый Торн ведь из России? И на основании каких приказов- рекомендаций здесь тяжкий вред?

Уважаемая Таната.
Ушиб почек-очень скользкий диагноз.У меня с урологии все истории с таким диагнозом,пару эритроцитов неясного происхождения в моче,причем потерпевшие на 7 день выписываются с полным выздоровлением Если бы у него были серьезные проблемы,одной справкой бы не ограничилось, так что эти эритроциты можно пропустить. Кстати, это была справка травматолога или выписка из амбулаторно-травматологического журнала?

п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а
также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений
"Обширная подкожная эмфизема" и есть угрожающее жизни явление.

Подъэкспертный не находился ни одного дня ни на амбулаторном лечении , ни на стационарном лечении. Один раз по моему направлению обратился в приёмный покой, где был осмотрен травматологом. На момент производства дополнительной экспертизы прошло 25 дней, т.е. в настоящее врямя считаю не целесообразно его обследовать, а вообще он из деревни и с его слов у него нет амбулаторной карты. Вообще-то меня больше интересует травма легких. так как по нашим правилам: открытые и закрытые повреждения внутренних органов тяжкий вред здоровью.
А следователь вообще считает, что я должна была дать заключение только по справке и рентгену, еле уговорила его привести на повторный осмотр подъэкспертного. В итоге т.к. вечером он не получил заключение на меня составил донесение. я сегодня со снимком объехала всех травматологов, все говорят , что однозначно имело место повреждение легкого, но ни кто не хочет писать официальное заключение. Так как мне поступить, не могу же я сама написать , что имел место разрыв легкого?

Уважаемый Торн.
Вы рекомендовали:

Я поинтересовался:

В ответ следует:

( в этом же топе еще и похлеще есть - смысл, что следователь направляет 2-3 раза пострадавшего с баночкой мочи в клиническую лабораторию по ходатайству эксперта).

Был задан конкретный вопрос, на который конкретного ответа не получено.
Извините, коллега, но "Кто ясно мыслит - ясно излагает".

Коллеги.
Мы же практики. Давайте все же применять свой практический опыт, а не мудрствование "оргметодотделов".

Да оргметодотдел уже давно в шоке от высказываний Торна и не только в этой теме
Одна "подкожная эмфизема" в качетсве угрожающего жизни явления чего стоит... С каких это пор она сама по себе к ним относится стала?

Я имела ввиду то, что в приемном отделении ведется амбулаторно-травматологический журнал, в котором врач, осматривающий больного(если он далее не направляется в этот стационар) делает запись(иногда подробную) о травмах у потерпевшего. В справке,выдаваемой на руки потерпевшему,кроме диагноза, ничего нет.
Рентгенограмму дайте на описание грамотному рентгенологу и пляшите от его заключения.
Уговаривать никого не нужно, если Вам не хватает информации для дачи заключения, требуйте ее или ходатайствуйте.

В данном случае критерием является не продолжительность лечения,а наличие угрожающего жизни явления.


Следователь может считать как ему угодно,а Вы делайте как правильно и как считаете нужным.
Не понятно,что у Вас за отношения со следствием,почему их "нужно уговаривать"?
См.правила-25. Судебно - медицинская экспертиза в целях определения степени тяжести телесных повреждений проводится судебно - медицинским экспертом путем
медицинского обследования потерпевших.27. Если необходимые медицинские документы эксперту не представлены, он заявляет лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении
соответствующих материалов.36. Судебно - медицинскому эксперту следует воздерживаться от определения
степени тяжести телесных повреждений в случаях:
1) неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного
обследования потерпевшего;
2) неясного исхода неопасного для жизни повреждения;
3) отказа свидетельствуемого от дополнительного обследования или неявки его на
повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правильно оценить
характер повреждения, его клиническое течение и исход;
4) отсутствия медицинских документов, в том числе результатов дополнительных
исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и
степени тяжести телесных повреждений.

Эдак Вы туфлей не напасетесь,если по каждому случаю будете везде бегать.См п.27 "правил" выше.

А кто-же за Вас будет писать-то,м.б.я?

Уважаемый Торн!

Вы бы оставили красный цвет админам и модераторам, а то в глазах рябит. И уважайте, пожалуйста, коллег, не надо нам здесь банальщину рассказывать и настольные приказы цитировать так, как будто Америку заново открываете.

Ключевой момент в экспертизе - подкожная эмфизема, которой при закрытой травме груди с переломами ребер больше взяться неоткуда, как из поврежденных органов грудной полости (в данном случае, вероятнее всего, конечно, легкого). Так эту эмфизему Таната сама видела и ей никакие консультации для ее подтверждения вобще не нужны. А вы начинаете ей мозги пудрить. Для чего? Свои знания хотите продемонстрировать? Уже преуспели в этом...

Я только по поводу "пункции" не очень понял и перелом всего одного ребра при расправленном легком со свободными синусами вместе с ней на размышления наводят...

Уважаемая Таната.

1. При консультации случая, лучше все же указывать, что Вы не из РФ (большинство участников форума - российские эксперты и непроизвольно используют российские Правила).
2. При такой формулировке - часть прооблематики вообще снимается - "Закрытый разрыв внутреннего органа - легкого" - тяжкий вред.
(Уважаемый Валерьич очень точно указала на ключевой момент экспертизы).

Не только можете, но и обязаны ( в МКБ-10 такого диагноза нет и клиницист, собственно, использовать его не может).

1. Вопрос задан -"как мне поступить?".
2.Простите, но в чем здесь теоретика? Вполне стандартная ситуация. Я просто пишу то, что я бы сделал: если мне не ясно, есть ли травма почки или кровь в моче следствие заболевания, то для того чтобы прояснить ситуацию, мне, во всяком случае, нужна консультация специалиста. Речь идет о консультации имеющихся мед документов или консультации нефролога, который даст свое заключение, а нужно ему для этого 10 дней стац обследования и дорогостоящие методики или нет - его дело. Не исключается возможность того, что в мед карте потерпевшего будет указано заболевание почек и тогда вообще консультаций никаких не нужно.
????????
Действительно, не буду путаться в межгосударственных критериях оценки тяжести, но в чем здесь угроза ???

О чем тут спорить? про ушиб почки- на консультацию специалиста, затем оцениваются его записи- достаточно ли обоснован диагноз травмы , если недостаточно- не оценивать, а там пускай на того специалиста и жалуются.
По опыту работы в зоне- "угрожающее жизни явление" элементарно делается с помощью обычного пустого шприца, так что я лично тяжкий бы по такому критерию не дал,ориентировался бы по длительности расстройства здоровья, если не обследован нормально и не лечился нигде- скорей всего легкий дал бы по одному ребру.

Уважаемый Джек.
Вы хотя бы на тексты самой ув. Таната внимание обращали.
Ведь ясно же написала из своих правил:

Или Вы наличие подкожной эмфиземы не считате достоверным признаков подкожного разрыва легкого?

НАСКОЛЬКО Я ЗНАЮ СРАЩЕНИЕ ОДНОГО РЕБРА ДАЖЕ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ: 3-4 НЕДЕЛИ, в даном случае имело место смещение, о котором я указывала, так что считаю, что насчет легкого вреда вы погорячились.


Вчера снимок проконсультировал главный торакальный хирург, в заключиние отметил об однозначности повреждения ткани легкого, наконец то могу спкойно с чистой совестью закончить экспертизу. Всем большое СПАСИБО за советы и поддержку!!!