И снова ЗЧМТ.

Здраствуйте, уважаемые коллеги. Снова возник вопрос о ЗЧМТ (я понимаю, что он уже пережеван не один раз, но все таки, если есть силы подскажите еще раз). Молодая девушка была избита, обратилась сначала в травм пункт, затем госпитализирована в ГКБ. В ГКБ нейрохирург ставит диагноз: ЗЧСТ, СГМ. Симптоматика такова: уровень сознания ясное (ШГ 15 б). Во времени, пространстве, собственной личности ориентирована. Критика к состоянию сохранена. Афазия отсутствует. Менингиальная симптоматика отсутствует. Диплопии нет. Зрачки средних размеров, равны, фотореакция, прямая, содружественная, живая, глазодвигательные расстройства отсутствуют. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый в обе стороны. Лагофтальм отсутствует. Складки лица симметричны. Слух сохранен. Дисфония, дизартрия, дисфагия отсутствуют. Девиация языка отсутствует. Тонус мышц не изменен. Сухожильные рефлексы равны, живые. Парезы и параличи отсутствуют. Патологические рефлексы отсутствуют с двух сторон. В позе Ромберга устойчива. Чувствительные расстройства отсутствуют. Пальценосовая проба выполняет четко. Локально: болезненность при пальпации мягких тканей правой теменной области. Обзорная краниография патологии не выявлено. ЭХО-ЭС смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей головы. От госпитализации отказалась. А теперь вопрос: Снять диагноз (на основании однократного обращения, и отсуствии динамики и наблюдения, лечения) или подтвердить? Заранее благодарствую.

Я бы сняла. Кроме нистагма ничего нет, а его для подтверждения надо наблюдать в динамике. По однократному обращению CГМ оставляю крайне редко, и то только тогда когда симптоматика ярко и подробно описана.

я тоже так думаю, что надо снять, но потом обязательно будет суд, и будут спрашивать: А какое я имела право снять диагноз СГМ, ведь я не специалист в этой области, и сертификата у меня невропатолог нет. Как снять правильно, что лучше в выводах написать?

Скажите, уважаемая 'vika 13-39', а после отказа от госпитализации больная не находилась на амбулаторном лечении? Может стоит просмотреть амбулаторную карту?
И еще.В истории болезни какие-либо наружные повреждения головы не описаны? (кроме болезненности при пальпации мягких тканей правой теменной области )

Уважаемая vika 13-39.
Снять.
А обоснование Вы прекрасно изложили.

Уважаемая vika 13-39.
Просто интересно стало- у вас все неврологи так статус описывают? В смысле перечисляют все известные неврологические с-мы и указывают, что их нет? Или это компьютерный шаблон с подчеркиванием?
Я , конечно, не невролог, но нистагм разве не является глазодвигательным расстройством?
СГМ по приведенному примеру то же не оценивал бы.

В виду недостаточного обследования пациента и отсутствия убедительных объективных данных за СГМ, диагноз "ЗЧМТ СГМ" во внимание не береться, то есть - я бы также не оценивал.

Больная нигде не лечилась; других телесных повреждений в области головы нет.


Практически во всех медицинских картах стационарных больных записи нейрохирургов, неврологов отпечатаны на компьютерах (без подчеркивания), а так как мы должны (просто обязаны) переписывать все слово в слово (даже если написана белиберда), то приходится писать некоторые, так скажем, недочеты производства.

На основании анализа представленной меддокументации высказаться о наличии телесных повреждений не представляется возможным

Тогда снять со спокойной душой.

Да,это минус компьютерных технологий - если раньше написанную чушь можно было скрыть корявым почерком,то четкие строчки лазерного принтера ничего скрыть уже не позволяют.

В любом случае необходимо изучить медицинскую карту амбулаторного больного, т.к. там описана (должна быть описана) неврологическая картина до травмы. Если эти записи есть, то можно ходатайствовать об осмотре неврологом, можно даже в комиссию его включить. Только после этого можно исключить диагноз.

Я бы в подобном случае снял этот диагноз, мотивируя отсутствием объективных данных, недообследованием больного (у окулиста) и отсутсвтием динамического наболюдения. Однако иногда, в зависимости от ситуации я направляю такую историю болезни на рецензию краевому специалисту-неврологу, который и снимает этот диагноз.

абсолютно согласна сэтим мнением, так как горизонтальный нистагм может быть проявлением другой неврологической патологии, и о нем могут быть отметки в предыдущих записях амбулаторной карты.
Ну а вообще-то наличие СГМ без контактных повреждений на голове при избиении(!!!) маловероятно.

Он и врожденным может быть. Без какой-либо присутствоющей неврологической патологии.

У нас учитель в школе был по физике(это сейчас понимаешь что и как).Я бы сейчас дал ему (если бы на момент поступления в больницу по клинике) нистагм "горизонтальный,крупноразмашистый,хотя его никто не ударял (на моей памяти).
А если серьезно,то у детей,очень даже часто...Что преходяще...

Доброго времени суток всем! Предлагаю свой вариант заключения:
- Каких либо повреждений мягких тканей в области головы и шеи ( ссадин, кровоподтеков, ран) у гр-ки Н. не обнаружено. Отсутствие повреждений мягких таней, как "индикаторов приложения травмирующей силы" не дает оснований считать факт травматизации головы гр.Н обьективно доказанным. Отмечавшиеся у нее жалобы и отдельные неврологические симптомы не являются строго специфичными для черепно-мозговой травмы, а могут быть и проявлением целого ряда патологических состояний головного мозга нетравматической природы. По указанным причинам экспертная оценка диагноза " сотрясение головногго мозга" в данном случае не проводится.

Здраствуйте уважаемые коллеги ! В нашем регионе очень больной вопрос СГМ. Нейрохирургов по пальцам перечесть можно, а невропатологи категорически не хотят брать на себя такую ответственность. Но абсолютная тенденция сохраняется при "натянутых диагнозах", т.е. нет никаких объективны данных и конечно неврологических (все в норме), а диагноз ЗЧМТ, сотрясение головного мозга ставят. И что скажете делать ??? Ругаться с ними просто устала, только сама созрела снимать диагнозы. Спасибо пр. 1208 п.36. Думаю Вы поддержите меня, буду благодарна всем, кто ответит.

то же абсолютно верно, и об этом так же будет запись в амбулаторной карте.

болезненность при пальпации и диагноз "ушиб" как вещи субъективные о факте травмы свидетельствовать не могут. А остальное чистой воды неврология, и зависит от компетентности вашего консультанта-невропатолога. Ну а неврология, как говорят знающие люди, наука неточная - никто не выздаравливает, но и никто и не умирает.

Уважаемая Vika! Я бы снял диагноз "Сотрясение головного мозга" в данном случае, как не подтверждённый неврологической симптоматикой и динамикой лечения.

Подтверждать-то чем собираетесь? Не говоря про сотрясение - травму вообще? Врачу наплевать - Вам сотрясение и "ушиб мягких тканей" доказывать (в соответствии с приказом и законом, на основании которых вы работаете - по принципу"имелось СГМ, о чем свидетельствует наличие... - а где наличие?).



Зачем ругаться? Вы диагноз не снимаете. Вы просто пишете, что объективными клиническими данными диагноз не подтвержден (или не обоснован), поэтому судебно-медицинской оценке не подлежит. Вы в отличие от лечащего врача тот специалист, который не может вынести в наличие повреждений такое СГМ, ни единого клинического симптома которого нет.

Спасибо Наталья, я так и делаю. А "ругаться" - это образно, все дело в том, что наши неврологи не хотят брать на себя отвественность, перестраховываются, отсюда и левые диагнозы. А в судебное заседение вызывают судебного медика.......... Думаю они просто не отдают себе отчета для чего они ставят диагнозы...

Пишете что-то вроде этого: "Указанный в представленных медицинских документах диагноз "ЗЧМТ, СГМ..." описанием травматических повреждений мягких тканей, объективной неврологической симптоматики и динамики клинических симптомов достоверно не подтвержден". И ВСЁ, дальнейшие вопросы к эксперту пропали! А после сего пусть что хотят, то и делают: хоть комиссионку повторную, хоть в ООН петициии пишут...

Однозначно диагноз нужно снять.Динамика нет,клиника сомнительная

Простите, может быть, вопрос не в тему, но хотелось бы узнать, чем отличаются повреждения черепа при падении с высоты собственного роста от таких же повреждений при придании телу ускорения посторонней рукой, а проще говоря, толчка? Вопрос для меня злободневный. Заранее спасибо.

Нистагм может быть как проявление гипертериоза (зоб), и оснований жля вынесения диагноза в таком виде в клинике не было,это гипердиагностика


Есть формула кинетической энергии E=mv((кв)/2 зная массу толкавшего и упавшего а также особенности перелома костей основания (свода) черепа можно подтвердить или опровергнуть падение с ускорением (см. Монографию Б.А.Саркисяна с соавт.)

Не дадите ли ссылку? Буду благодарен...

Пр ооценке СГМ надо помнить несколько позиций: со стороны нейрохирургов и неврологов почти всегда присутствует гипердиагностика и это, с точки зрения лечения, справедливо. Нистагм встречается в норм у 15% людей и по этой причине может быть положен в основу диагностики СГМ. И, я согласен с Натальей, мы не снимаем диагноз СГМ, мы лишь указываем, что не можем подтвердить его наличие и в этой связи не оцениваем.

Sorry, опечатка: "Нистагм встречается в норм у 15% людей и по этой причине может быть положен в основу диагностики СГМ", НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ПОЛОЖЕН, конечно же.