Гемартроз

Здраствуйте уважаемые коллеги!
Помогите правильно ответить на вопросы постановления, очень важно. Из обстоятельств дела и мед карты - избили неизвестные лица 20.10.07. С 20.10.07. находился на амбулаторном лечении. У Журавлева А.С. имеется растяжение связок правого коленного сустава с признаками гемартроза, кровоподтек правого коленного сустава, лечится 25 дней, клиническая картина соответствует, гипсовая лангета, затем фиксирующая повязка. Пункцию коленного сустава не делали. Рентгенологически гемортроз подтвержден (рентгенограммы от 20.10.07.) - неравномерное расширение суставной щели правого коленного сустава с признаками гемортроза). Я поставила средний вред, высказалась о давности, что повреждение могло образоваться в срок указанный в постановлении. Вопрос вот какой, возможно ли получение указанного повреждения раньше или позще указанного срока? Возможно ли с точностью высказаться о давности данного повреждения? Есть ли какие нибудь временные рамки по которым можно высказаться о давности гемортроза? Если возможно ссылки на литературу. Заранее спасибо.

Уважаемая Swetlana.
Прежде всего
- укажите возраст пострадавшего,
- дайте полное описание клинической картины при первом осмотре и в динамике;
- дайте полное описание рентгенограмм;
Возможно, после предоставления этих данных, мсожно будет ответить на Ваши вопросы.

Я в своей практике, обычно, без пункции сустава и полученной при этом крови, диагноз гемартроза расцениваю, как недостаточно обоснованный.

Возраст 23 года, 1984 г.р., осмотр травматологов в ГКБ: жалобы на боли в области правого коленного сустава. Со слов был избит не известными. Объективно: состояние удовлетворительное. Локально: область правого коленного сустава изменена. Движения болезненны и ограничены. Пальпаторно болезненность в области коленного сустава, надколенник не баллотируется. Повреждений связочного аппарата нет. Диагноз: растяжение связок правого коленного сустава. наложена задняя гипсовая лангета. Иммобилизация 7-10 дней. На рентгенограмме правого коленного сустава свежих костно-травматических повреждений не определяется, суставная щель не резко расширена в наружном отделе. Признаки гемартроза. лечение по месту жительства.
Из амбулаторной карты - Жалобы на боли в области травмы. Первая помощь в ГКБ № 177 – гипс. Жалобы на боли в области правого коленного сустава. Подкожная гематома верхней трети голени и коленного сустава, выпота нет. При последующих осмотрах- Сустав припухший, выпота нет. Массивная подкожная гематома верхней трети правой голени. Сосудисто-неврологических расстройств в пальцах стопы нет. Фиксирующая повязка. Диагноз: растяжение связок правого коленного сустава. .Больнисный лист...Жалуется на боли в правом коленном суставе, где в области (слова не разборчивы) припухлость, боли, ограничение движений.

Уважаемая Swetlana.
Категорично ответить, что этому гемарторзу не 25, а именно 24 или 26 дней, вряд ли кто возьмет на себя смелость.
И конечно, как справедиво заметил уважаемый FILIN, ставить диагноз гемартроз без пунккции, как минимум, не серьезно.
Мало ли какие у человека были проблемы с суставом до описываемых Вами событий.
Возможно там просто избыточное скопление синовиальной жидкости или воспалительный эксудат .
А Вы уже дали СРЕДНИЙ вред, а для кого-то это возможно тюрьма .

Считаю диагноз "гемартроз" выставлен абсолютно не обосновано, также не описаны признаки повреждения связок, а неравномерное расширение суставной щели на рентгене может быть и при других патологических состояниях. Так что, скорее всего со средним вредом вы поторопились. О сроке травмы в данном случае считаю можно судить по цвету кровоподтека на момент обращения.

Уважаемая Svetlana, диагноз "гемартроз" не подтвержден объективными данными, а главным подтверждением является пункция сустава. Если диагноз не подтвержден объективными данными, то и говорить о повреждении, а соответственно и о степени тяжести повреждения, и о давности его причинения не имеет смысла. Давность подкожной гематомы можно примерно определить по цвету кожных покровов и то это ориентировочно, Согласно приказов по определению вреда здоровью, степень тяжести определяется при подтверждении лечения объективными данными, а у Вас в лучшем случае набирается дней 10. Далее, в дневниках в амбулаторной карте врачи пишут что выпота нет, а как определили без пункции суставной полости и без ренгенограм , непонятно. Максимум на что можно рассчитывать в данном сучае, это ЛЕГКИЙ вред здоровью да и то с натяжкой. а лучше всего сами все взвесьте и решайте. хотя уйти со вреда средней степени будет нелегко.

Спасибо за объяснения, я думала если диагноз "гемартроз" подтвержден экспертом рентгенологом, значит это достоверно. Коленный сустав по строению очень сложный и в некоторых случаях проводить пункцию нецелесообразно, так как это может впривести к более тяжким осложнениям.

Рентгенолоогически можно по косвенным признакам только высказаться о наличии жидкости в полости сустава.
Но не о характере этой жидкости.

Согласен, что со средней степенью поспешили. Если изменить результаты уже нельзя, то во всяком случае можете попробывать сослаться на заключение експерта - рентгенолога. Слабая, но все таки защита...

Более того. Наличие крови в суставе не обязательно говорит о травме. Необходимо обязательное дополнительное обследование.

Если выставлен диагноз гемартроз - это является показанием к пункции коленного сустава, тем более, что оставленная в суставе кровь может быть субстратом нагноения или спаек.

Как Вы выясните,кровь в суставе или нет?Только припухлость?Диагноз (осложнение повреждения,в данном случае "разрыв связок")"гемартроз",не является показанием к пункции коленного сустава,а является его следствием.Гемартрозустанавливается послепункции сустава после получения крови.
P.S.необходимо диффреренцировать сопутствующую кровь и кровь из полости сустава,о чем отдельная речь.

Уважаемая Светлана!
Я бы не учитывал выставленный диагноз "гемартроз коленного сустава" без проведения пункции коленного сустава и получения крови. А гипсовую иммобилизацию можно наложить и при ушибе и не снимать сроком более 21-го дня.

Да,легкий здесь и не более. В гипс что угодно и насколько угодно затолкать можно

как вообще можно расстянуть такой мощный связочный аппарат - как коленный, всегда нервничаю, когда читаю такие диагнозы...........

Растянуть нельзя вообще никакой связочный аппарат и об этом уже было справедливо замечено выше. Связка не резиновая. В этом можно убедиться, проэкспериментировав во время вскрытия трупа, при желании. То, что называют растяжением - частичный разрыв. Что касается случая, я бы и легкий не поставил. Травма, как таковая объективными данными не подтверждена. Написали, что гематома... Как определили, как выглядела...Была ли это гематома (следователя попросить можно, чтоб пошел к врачу этому и потребовал более развернутое описание и обоснование). Заболевание не исключено. Да хотя бы болезнь Рейтера... Я видел один случай - отек очень выраженный в области сустава, кожа багрово-синюшная... Боли, ограничение движений... И суставная щель, как в Вашем случае. Травматолог тоже про кровоизлияние в мягкие ткани и гемартроз писал. Потом обследовали, в т.ч., и пункцию сделали - хламидийный артрит!
Противоположный сустав, я так понимаю, никто не исследовал. Снимки смотрят, сравнивая оба коленных сустава. Артроскопию почему не делают? Очень информативно.
Есть фразы, что связочный аппарат не поврежден, что костно-травматических повреждений не определяется; про мениски не сказано - откуда тогда вообще гемартрозу взяться?... Рентенолог пишет, что СВЕЖИХ повреждений не нашел. А какие нашел, непонятно...Да и нашел ли.
Был ли мальчик, короче говоря...
Вариантов, по-моему, два - упираться на имеющиеся данные, отстаивая свои выводы (но тогда получается, что смэ пошла на поводу у клинических врачей, не разобравшись до конца) или признать, что поспешили. Добросовестное заблуждение, что поделаешь... Повторную назначат. Неприятно, но так честнее. Не мешало бы консультации провести... Чтобы рентгенолог другой посмотрел, более опытный.
Удачи...

Полностью на все 100 процентов согласен с Вами! Суважением!