описание в меддокументах!

Уважаемые коллеги,я столкнулась со следующим описанием-из протокола операции - "...рана левой поясничной области,при ПХО - раневой канал идет сзади наперед слева направо и проникает в брюшную полость.От предложенной лапаротомии больной отказался,рана дренирована и ушита."В медкарте имеется написанный от руки отказ больного от лапаротомии с предупреждением о возможных осложнениях,через 10 дней больной выписан,рана зажила первичным натяжением.Диагноз заключительный клинический:проникающее ранение брюшной полости слева.
вопрос - можно ли такое описание принять во внимание и считать ранение проникающим,т.к. мне кажется,что "проникновение" сомнительное????

Вам конечно больше известно по ситуации, и наверно, что-то существенное, что для Вас "проникновение" кажется сомнительным. Вы поделитесь этим с нами, может и у нас появятся сомнения.
Вообще хотелось бы увидеть описание из медкарты - осмотр, состояние живота в динамике, на что-то ведь основывался хирург ставя данный диагноз, не с потолка он ведь его нарисовал.
Конечно не исключён вариант и гипердиагностики.

А на основании чего хирург завел речь о проникающем? Если только для перестраховки и объективных данных нет, то на нет и суда нет, как говорится.

Вот вот, аналогичная ситуация как с оценкой СГМ при отсутствии объективных данных...
Кстати - а что получили по дренажу?

Смотря как хирургом описано- если конкретно- типа " в рану просматривается селезенка и петли кишечника " то можно дать тяжкий, а если " создается впечатление о проникновении раневого канала в..." то я бы не оценивал.

я бы принял во внимание "проникновение" хирург зашивал - видел, что проникает...

Потребуйте у следователя допросить врача с подробным описанием раневого канала-глубину,какие тканиповреждены -жировой слой.мышечный,брюшина.
Можно попросить нач-меда организовать рецензирование меддокумента для подтверждения или исключения диагноза и с критическим учетом полученных данных попробовать установить характер раны.Если не будет достоверности так и оценить-достоверно не установлено.Достоверным в данном случае будет только описание раны пристеночной брюшины,если бы развились инфекционные осложнения,то тоже достоверно.

В поясничной области- это надо глубоко тыкнуть, чтобы в брюшную полость попасть. Да и при таком направлении раневого канала. Каким бы глазастым хирург не был- вряд ли он там разглядит проникновение в БРЮШНУЮ полость. Так что о-очень сильно сомнительно.

Уважаемая Рыба!
судя по всему-произведенная операция-это ПХО раны.Хирург не указал,на основании каких признаков он счел характер раны проникающим.А по сему в данном случае следует оценить одну только рану с указанием направления раневого канала по признаку длительности расстройства здоровью.А по поводу проникающего ранения высказаться,что "проникающий характер раны какими-либо объективными данными не подтвержден".

во-первых,спасибо всем впринявшим участие,теперь прямо из истории болезни - больной поступил в жалобами на боль и наличие ран в области передней брюшной стенки,левой поясничной области,правого предплечья.Состояние средней тяжести,АД 140\90,пульс 82 х минуту,ЛОКАЛЬНО - в правом подреберье по передне-подмышечной лини рана 0,5х0,3см,умеренно кровит,в левой поясничной области по задне-подмышечной лини,несколько выше подвздошной кости рана 0,5х0,3см,умеренно кровит,по задне-внутренней поверхности правого предплечья рана 5х1см,кровит.диагноз - колото-=резаные раны передней брюшной стенки,левой поясничной области,правого предплечья.Далее протокол операции - под местной анестезией иссечены края раны по передней брюшной стенке - раневой канал спереди назад,слево направо и слепо заканчивается в мышцах,рана дренирована и ушита.Иссечены края раны левой поясничной области - раневой канал - сзади наперед,слева направо и проникает в брюшную полость.Больному показана лапаротомия,больной от лапаротомии отказался,послойно швы.рана правого предплечья - раневой канал слепо заканчивается в мышцах,рана ушита.Далее идет обрывок бумаги,вклееный в историю болезни,на котором указано - я,Иванов И.И. отказываюсь от предложенной мне операции,о последствиях предупрежден,число и роспись.Далее на проятжении 7 дней - состояние с положительной динамикой,раны зажили первичным натяжением,сняты швы,выписан с выздоровлением.Локальный статус и протокол операции написан дословно.Как быть????????т.к. диагноз окончательный клинический звучит - внимание проникающее колото-резаное ранение живота???? слева.Колото-резаные раны правого предплечья и передне брюшной стенки.ВОТ такие дела!!!

Моё мнение - нет повода "мутить воду" и писать, что "проникающий характер не подтвержден" и т.п. Хирург написал "ПРОНИКАЕТ". Мои выводы будут именно о том, что имело место ПРОНИКАЮЩЕЕ ранение - тяжкий вред. Как еще он должен Вам написать? Почему проникающее? Потому, что хирург в протоколе операции написал, что ранение ПРОНИКАЕТ. Всё. И спасибо хирургу, что хоть так написал. А не в стиле "то ли проникает, то ли нет".

мдя... чудны дела твои господи...
1. свойства ран неизвестны (края, углы, стенки...) на основании чего колото-резаные?
2. длина (глубина) раневых каналов не описана
3. что повреждено по ходу раневых каналов - неясно... что значит - "проникает в брюшную полость" - непонятно
я бы снял проникающий характер.

Любой пункт "заключения" должен быть логически правильно сформулирован и обоснован.Будь то давность,или механизм,или проникающий его характер.
Мало-мальски грамотный адвокат в 2 счета опротестует результаты Вашего заключения и будет прав.
Почитайте УПК.
Статья 191. Содержание заключения эксперта.
После производства необходимых исследований эксперт составляет заключение, в котором должно быть указано: когда, где, кем (фамилия, имя отчество, образование, специальность, ученая степень и звание, занимаемая должность), на каком основании была проведена экспертиза, кто присутствовал при производстве экспертизы, какие материалы эксперт использовал, какие исследования произвел, какие вопросы были поставлены эксперту и его мотивированные ответы.

Мотивирован ответ тем, что хирург видел проникающий характер ранения.
Пусть протестуют на здоровье. А если Вы напишете, что нет оснований думать о проникающем характере ранения, опротестовать Ваше заключение будет не только не менее сложно, но и будет подозрение, что вы очень хотите, чтоб там не было тяжкого..
Ну какие конкретно аргументы против хирурга у вас? Вот, представьте, Вам предоставят меддокументы, в которых имеется описание рентгенограммы рентгенологом: "имеется перелом такой-то кости". А снимков у Вас нет в распоряжении - утеряны. И что, вы тоже будете в выводах вредничать?
"Не знаю, мол, был перелом или не было", да? Зачем вообще тогда меддокументы? Так уж и пишите: "пока пострадавший не умрет и пока у меня не появится возможность вскрыть его и самому убедиться в наличии или отсутствии такого-то повреждения, судить о вреде здоровью не возможно, а представленным меддокументам не доверяю - как-то не очень подробно и убедительно они заполнены"
Так, чтоль?

так! никогда не приму к рассмотрению заключение рентгенолога без предоставления мне снимков. Сидеть-то в случае чего не рентгенологу и не хирургу... А мне нужны ДОСТАТОЧНЫЕ меддокументы. То, что нам здесь представлено, меддокументами можно назвать с большой натяжкой и для обоснования недостаточно. Потому я просто не стал бы оценивать это повреждение по имеющимся данным

Жесть! С чего вдруг такая паранойя по отношению к предоставленным документам? Их следак предоставил, вот пусть он их "допустимость" и "достоверность" устанавливает. А для того, что констатировать, что перелом имел место, мне достаточно и описания. Вот о давности и механизме я не выскажусь. А насчет наличия и степени вреда - запросто отвечу. Предварительно, конечно, возьму от следака уведомление о том, что снимки невозможно предоставить. А потом так и буду "отбиваться" - "в представленных документах, мол, сказано, что это было именно так..." Не доверяете этим документам? Я ни причем - эт мне следак предоставил.

хм... ну давайте тогда объясню "на пальцах"...
Приходит чел после лечения. Выписка рентгенолога - перелом тела нижней челюсти. Снимка нет. Оценить как средний предлагаете? Ну, отправил я этого чела к ... правильно, к менту. Нашли снимок почти сразу (как только поняли, что я без снимка с ними "музыку крутить" не собираюсь..) Гляжу. Не вижу перелома. Вышел, подышал воздухом, проморгался...опять гляжу - опять не вижу перелома. Пошел к другому рентгенологу - вместе глядели с тем же успехом. Все, диагноз я снял. И ни перед кем отбиваться не пришлось. Я доверяю документам, но содержащихся в них сведений должно быть достаточно. а если недостаточно - это не мои проблемы, но через меня неподтверждаемые диагнозы дальше не проскочат

Круто!

Это будет выглядеть так чтоль:прникающее ранение брюшной полости,что подтверждается тем,что хирург видел его собственными глазами,а я ему верю!

Совершенно верно.
А как еще может быть?
Ну, допустим, хирург в протоколе написал на целый лист - о том, что он в просвете раны увидел повреждение брюшины таких-то размеров, там видны были кишки и все такое...И что? Так Вам легче ему поверить?
Тоже самое и будет: "хирург видел, а Вы ему поверили". Или Вы на все операции ходите?

Варианты вырисовываются следующие: 1.согласно имеющимся данным в мед доках дать тяжкий
2. Дать легкий(легкий с) та как в неполном объеме описаны повреждения
3. (Сразу скажу-мне ближе всего, что-то вроде перестраховки) пусть бы следователь опросил врача, думаю он должен помнить что видел и пусть тот подтвердит (или не подтвердит, вопросы задаваемые следователем наверняка заставят задуматься над тем, что врач скажет, но скорее будет стоять на своем, не признавать же свою ошибку) что ранение проникает, с учетом и этих даных делать вывод.
Кстати Дени, а Вы сами оцениваете снимки не отправляя их к консультанту, тем более в подобных описанному Вами случае? Смело....

это объективные данные,зафиксированные в мед.д-х.А "проникающее ранение"-диагноз,ничем не подтвержденный.

Я б пошел по первому пути. Не вижу повода не доверять хирургу.
Второй вариант, считаю, недопустимым в принципе - как это Вы в суде будете отстаивать? Хирург написал "проникающее", а Вы - легкий
Третий вариант разумен, безусловно. Но напрочь оторван от реальности, т.к. допрос хирурга сути не изменит - "переобуваться" он не станет: если признает, что ошибся - репутация хирурга - в мусор, если будет гнуть свою линию с проникновением, будет выглядеть красавчиком в любом случае. Тем более, что проверить характер ранения будет уже невозможно.

Согласен с "бабаем" , допросить хирурга со следователем и экспертом с вопросами, о характере , краях концах,и т.д и т.п. после принимать решение . Ведь мы опираемся на мед. документы а они должны быть полновесными т.к лично не видим. Атак складывается мнение что в медицинских документах какая то не договоренность, любой врач говорит что он видел и т.д. а описание... по примеру краткость сестра таланта , но мачеха гонорара..

Рыба учитывая, что Вы дословно привели локальный статус и протокол операции меня заинтересовал следующий момент

Таки хирург видел какие-то слои, возможно и поврежденную брюшину. Зачем сразу ему не доверять?
Так можем далеко пойти, станем непроникающие под сомнение ставить, типа а вдруг там был небольшой прокольчик а его хирург не заметил.
Масса диагнозов проходит через нас, которые проверить невозможно, часть которых являются функциональными изменениями, проходящими бесследно. Ставить все под сомнение, так это тупик.


Для уточнения спорных моментов, также рекомендовал бы настоять на допросе хирурга следователем с обязательным Вашим участием, думаю все стало бы на свои места.
В выводах акцентируйте внимание, что при установлении степени тяжести основываетесь именно на данных меддокументации и допроса хирурта, и будет Вам счастье.

Прав Виталик стопроцентно. На основании чего поставлен диагнох Проникающее ранение, и мало того еще и направление раневого калала описано. Он (хирург) что туда зонд вводил, тогда почему не написал, если вводил, (а это может выяснить дознаватель опросом хирурга) и после зондирования просто зашил рану то он не прав, если не сказать больше. Короче. Ни один эксперт (экспертиза) не примет по внимание проникающее ранение по таким записям.

Уважаемые коллеги!
Высказаны две принципиально противоположных точки зрения.
Мое мнение следующее.
По первой позиции - не надо делать из себя тупого исполнителя и принимать на веру любые ляпы, совершенные узкими специалистами. У эксперта есть право воздержатся от дачи Заключения(см. пп1. п 36. Правил 1978 г.: "Судебно - медицинскому эксперту следует воздерживаться от определения степени тяжести телесных повреждений в случаях:1) неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования потерпевшего).
По второй позиции - не брать на себя несвойственные функции и не подменять узкого специалиста. Требовать назначения комплексной экспертизы.
Интуиция хороша на этапе выдвижения версий, но при построении выводов требуется их научное и логическое обоснование. Не забывайте о ст. 8 Закона № 73-ФЗ!!!
С уважением.

Читаем внимательно мой пост № 17:
"Гляжу. Не вижу перелома. Вышел, подышал воздухом, проморгался...опять гляжу - опять не вижу перелома. Пошел к другому рентгенологу - вместе глядели с тем же успехом. Все, диагноз я снял".
На всякий случай уточню, что с рентгенолога получено подробное описание всей нижней челюсти и с отметкой об отсутствии травматических повреждений. Ясно, что с указанием всех регалий рентгенолога-консультанта, подписью и печатью.

А вот еще пример для размышления - самым подозрительным и недоверчивым: в представленной Вам медкарте из травмпункта данные осмотра выглядят вот так: "у пострадавшего на лице кровоподтеки и ссадины".
Ни размеров, ни формы, ни цвета, ни точной локализации и количества...НИЧЕГО! Только тупо: "на лице кровоподтеки и ссадины". На приеме он у Вас уже значительно позже - нет при осмотре повреждений через полгода...
Вы что, тоже воздержитесь от написания в своих выводах, что у гражданина имели место "кровоподтеки и ссадины лица"? Факт наличия же прозвучал!
Или и тут, по-Вашему, тоже нет объективности и картина не ясна? Напишете, что в виду недостаточно полного описания судить о наличии или отсутствии повреждений не представилось возможным?
Тогда действительно, тупик, как Mazevich верно заметил...

ну почему же... так и напишу: согласно представленной мед.карте у ... обнаружены кровоподтеки и ссадины, которые по своему характеру не сопровождаются и т.д. Высказаться о механизме образования, свойствах травмирующего предмета и давности не представляется возможным. И все. И что? Давайте не будем равнять кровоподтеки и ссадины (побои) и средний, а то и тяжкий вред... и статьи разные... и сроки для виновных тоже... И моральной отвественности за сидельцев с меня тоже никто не снимал. Потому - семь раз отмерь, один отрежь (т.е. дай заключение)

Ну чтож, простите великодушно, если считаете, что аморально - но именно так я напишу и в примере с проникающим - "...что согласно данным представленных медицинских документов....проникающее...". И грех тут будет не мой, а хирурга, если так не было на самом деле. И в суде так и скажу: написал, что проникающее, т.к. хирург в протоколе операции написал "проникает". Так, если постараться, можно ВСЕ меддокументы следаку возвращать и посылать врачей допрашивать, разъяснения и дополнения брать...Придраться к оформлению и полноте описания можно в любой истории болезни...А у нас сказано - "если эксперт считает, что предоставленных ему данных ДОСТАТОЧНО для ответа на поставленный вопрос". Того, что хирург видел, когда оперировал, что рана - проникающего характера, и указал об этом в меддокументах - мне достаточно.
А насчет "делать из себя тупого исполнителя и принимать на веру любые ляпы"...Ну ходите тогда в операционную, заглядывайте из-за плеча хирурга в рану...Записывайте, как юный натуралист.
Ляп - это когда он пишет "то ли проникало, то ли нет - не понял, все в кровищи было".
И еще, разговаривал с хирургом...Он из-за объема работы не помнит операции прошлой недели. А если к нему придут и спросят: "Вы оперировали 5 месяцев назад гр. такого-то и там не подробно описали ранение. Разъясните и дополните, пжалста!" Он скажет - "...бнулись,чтоль?" Или сочинит чего-нить, чтоб отвалили от него...Или посмотрит в свой же протокол операции и скажет: "Хм..Ну, раз тут я так написал, значит, так и было!" "Мамой клянусь, проникало!"
Так что, объективности это не прибавит...

Я тоже согласен, и еще для пущей верности в комиссию хирурга включить.
Что то слабо вериться что проникающее в бр полость без следа зажило, да еще и в поясничной области, там так то еще и почка есть...


И я не приму, мало ли там какая волосинка рентгенологу померещилась. Доверяй, но проверяй...


А то что хирург сказал, что колото-резная рана, без описания краев и концов, Вам то же достаточно. И в выводе Вы напишите, наверное, рана у такого то являлась колото-резаной, так как это сказал хирург.

Re1: А где в представленных меддокументах ДОКАЗАТЕЛЬСТВА того, что ранение куда-то там проникало?
Re2: А если бы то же самое сказала одна бабушка с завалинки, а не хирург, и это тоже в каком-нибудь "дохументе" было отражено, тоже подтвердили бы прямо вот так, в суде?
Re3: Да, забодать людей и забодаться самому так очень даже можно, только вот надо ли? Сообщаешь господину следователю, приватно или открытым текстом, чё буде в экспертизе, а чё не буде... И пусть это самое хошь с кашей кушает, хошь на сапоги мажет!
Re4: ДОСТАТОЧНОСТЬ в чем должна, с экспертной точки зрения, быть? Объективность, обоснованность, полнота описания, etc, сами знать должны... А не потому что "Я СЧИТАЮ, ЧТО МНЕ УЖЕ ЭТОГО ВСЕГО ДОСТАТОЧНО - И ПЕСЕЦ"!!!

А если б там написано было, что НЕ проникает,тоже искали бы доказательства? И обращу ваше внимание на мой пример с кровоподтеками и ссадинами лица. Написано, что они были обнаружены...Тоже потребуете доказательств?

Бабушка и хирург - разница есть. Не передергивайте.

Ну, хорошо, а следователю что надо сделать, какой, вопрос задать, по-Вашему? "Что Вы имели в виду, когда написали что ранение проникающее?" Про наиболее вероятное поведение хирурга я уже выше написал. Зачем вообще меддокументы нам, если им нельзя доверять? Давайте дожидаться смертельных исходов или поселимся в больнице, чтоб все самим видеть!

Знаю. Но таких описаний не встречал. Если я буду придираться как Вы, мои выводы будут ВСЕ - как под копирку: "решить какие-либо вопросы невозможно, т.к. в меддокументах одна лажа, которой я не доверяю - подозрительный я очень, сам не видел, а хирург написал неубедительно".

А почему Вы решили, что вам ничего не может померещиться? Вы что - истина последней инстанции? Что это за пренебрежительное отношение к рентгенологам?

Если это вопросы, то ставьте соответствующие знаки (поищите на клавиатуре). Если это утверждение, то утверждать что-либо за меня не надо. Если это инструкция по производству экспертизы, то я ее не принимаю. Речь шла о возможности констатации факта наличия повреждения. О его проникающем характере. Все остальное не позволит решить отсутствие детального описания раны.

1. Это не пренебрежение. Это критичное отношение. И к рентгенологам, и к хирургам, и к кому удобно.
2. Нет, не последняя, конечно, но степень ответственности у нас несколько иная - у них административная, у нас - уголовная... называется - почувствуй разницу...
3. Как говорит наш зав.отделом, опуская нас к плинтусу на каждой планерке - Выводы должны быть научно обоснованы и вытекать из описательной части... Так вот написать в описательной части (сиречь - в ПХО раны) "проникающее" - значит дать диагностическую характеристику, а не представить описание доказательств. И такой записи хирурга мне было бы недостаточно.
4. После кучки заключений, не содержащих ответов на нужные вопросы из-за халатности врачей по ведению меддокументации обычно следует представление прокуратуры руководителю медучреждения со всеми вытекающими...

Deni - молодец, коллега! Абсолютно верный подход, трезвый взгляд. Врачей вообще не грех лишний раз "потормошить", чтоб писали понятнее, грамотнее, подробнее. А то напишут ерунды, а нам потом это печатать и свою подпись ставить? Неет. Лучше перебдеть, чем недобдеть. А Вы, уважаемый Толстый, судя по последним постингам, и сами это все понимаете, только поспорить, попререкаться любите. Признайте уже, что погорячились вначале с "доверием" к хирургам, а теперь "гнете свою линию" из принципа.

Уже обсуждалось

http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=4505

Начали за здравие, кончили за упокой.
Господа тему помним, а то на 3 странице и следа от неё и не осталось.
Даже появился новый

Златоуст-"ПОТОРМОШИТЕЛЬ".

Поразительно как это Вы еще верите в УЗИ, КТ и ЯМРТ, может все это матрица.

Подобная тема уже обсуждалась(не помню, давненько уже). Вроде пришли к выводам, что и нечего хирурга опрашивать, он 100% скажет что видел и кишки, и пупок изнутри, не уберет он свой диагноз. А нет в мед.документах описания, четко свидетельствующего о проникающем- снимать диагноз.
Тогда же приводился пример. когда у дедушки хирург четко описал проникающее в грудную, и рану плевры в ране увидел, к несчастью (счастью для обвиняемого) дедушка до приговора умер от другой причины, на вскрытии- рана грудной мышцы, проникающее снято. Так что для тяжкого - описание должно быть четким и не допускающим спорных толкований ИМХО.

еще раз,спасибо за интересную дискуссию - я не приняла во внимание данный диагноз и смогу обосновать это в суде двум адвокатам - во первых - если оно проникающее,то почему не описано в протоколе операции сосояние подкожно-жирового слоя и не описано имеется ли ранение и каков его размер,далее также не описано,что на брюшине имеется повреждение либо рана и какая она,может это хирург умник при ПХО проткнул и попал в брюшную полость,исходя из описания можно конечно написать и проникающее ранение.В общем ситуация не очень ясная,т.к. можно принять и ту и другую сторону и обосновать их.