Уважаемые коллеги, очень нужна ваша консультация по давности ЧМТ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ:
-В проекции тела скуловой кости слева имеется кровоподтек, неправильно овальной формы, размерами 2Х1,5 см, фиолетового цвета (однородной окраски).
-В проекции (гайморовой пазухи ) верхней челюсти слева имеется кровоподтек, непра-вильно овальной формы, размерами 2Х1,7 см, бледно фиолетового цвета с желтизной в цен-тре и по периферии (границы его размыты).
-На переходной кайме верхней губы имеется кровоподтек красно-фиолетового цвета, распространяющийся на обе стороны и на слизистую полости рта (преимущественно справа), размерами 5Х2,5 см. По средней линии, со стороны слизистой полости рта, в проекции пе-редних зубов имеется рана с неровными краями, размерами 0,8Х0,1 см. Длинник раны на 12 и 6 часах условного циферблата, края раны кровоподтечные, рана глубиной не более 0,3 см. Кожа верхней губы отечная.
-На переходной кайме и слизистой нижней губы- кровоподтек ( хорошо заметный со стороны полости рта) красно- фиолетового цвета, овальной формы, размерами 3х2,5см.
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серо-розового цвета, с наличием темно-красных кровоизлияний в проекции левой и правой бровей (надглазнично-го края лобных костей), размерами около 3х1см. Кровоизлияние более выражено справа. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка не напряжена в области левого полу-шария, с костями свода черепа не сращена. Справа твердая мозговая оболочка с синюшным оттенком, под ней имеется кровоизлияние объемом около 150 мл, в виде рыхлого, темно-красного (с жидкой кровью) свертка крови, не спаянного с твердой и мягкой мозговыми оболочками. Кровоизлияние в виде шапки покрывает всю правую половину большого полу-шария и распространяется на базальную поверхность в переднюю, среднюю и заднюю че-репные ямки. Ткань головного мозга ( преимущественно височной и теменной долей справа) уплощена. Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная, сосуды ее умеренно заполнены жидкой темно-красной кровью. Под мягкой мозговой оболочкой в проекции правой темен-ной доли (ближе к центральной борозде) имеются два пятнистых кровоизлияния (темно-красных ), размерами около 2х1,5 см , расположенных друг от друга на расстоянии около 1см. В лобной доле справа (со стороны конвекситальной поверхности) имеется выступаю-щий «наружу» сосуд мягкой мозговой оболочки (в просвете которого рыхлый красный тромб). Ткань головного мозга на разрезах с четкой границей между серым и белым веще-ством, влажная. При исследовании Варолиевого моста и мозжечка кровоизлияний не обна-ружено. В белом веществе правой лобной доли - внутримозговая гематома объемом не более 2мл (размерами около 15,х1,5см). Стенки «гематомы» не размягчены , без пылевидных кро-воизлияний, сама гематома не имеет сообщение с боковым желудочком. В продолговатом мозге (на дне четвертого желудочка) - полосовидные красного цвета кровоизлияния. В желу-дочках мозга умеренное количество прозрачной желтоватой жидкости. Мозговые артерии без видимых изменений. Вскрыта пазуха основной кости- крови нет. Вскрыты барабанные полости- крови нет. Кости основания черепа целы.
При исследовании костей лицевого черепа обнаружен перелом костей носа с крово-излияниями в мягкие ткани. Перелом линейный (одинарный, волнистый), расположен на ле-вом скате в средней трети, косо (почти на 10 и 4 часах), края излома ( со стороны наружной костной пластинки) хорошо сопоставимые, мелкозубчатые, верхне- правый конец заканчива-ется у средней линии (без дополнительных трещин), левый нижний теряется в области со-единения с лобным отростков верхней челюсти (без дополнительных трещин). Общая дли-на перелома около 1,5 см. Плоскость перелома относительно ровная, отвесная (имеется по-вреждение слизистой полости носа в проекции перелома). В мягких тканях лица ( со сторо-ны внутренней поверхности) в скуловой области слева - кровоизлияние (в проекции крово-подтека на коже ), в виде пропитывания, размерами около 3х2см.
- На судебно-гистологическое исследование взяты кусочки: сердце-1; легкие-2, почка-1, печень-1, головной мозг-2. Отдельно в мешочках № 1- слизистая и мягкие ткани верхней губы, № 2- мягкие ткани лобной области слева (в проекции брови), № 3- мягкие ткани лоб-ной области справа (в проекции брови), № 4 - твердая мозговая оболочка с "правого полуша-рия", № 5- кора лобной доли справа с поврежденным сосудом; № 6-гипофиз, № 7- «внутри-мозговая гематома лобной доли справа», № 8- продолговатый мозг, № 9-мягкие ткани с об-ласти носа, № 10- мягкие ткани с области скуловой кости справа (внутренняя поверхность), № 11- мягкие ткани с кончика носа, № 12- мягкие ткани скуловой области слева (верхняя че-люсть в проекции кровоподтека см. наружное исследование).
Описание гистологических препаратов:
• Головной мозг\4\- головной мозг\4\- Мягкие мозговые оболочки разрыхлены, с нерав-номерной плотностью инфильтрированы бледно окрашенными, с четкими контурами эритроцитами. В толще паутинной оболочки диффузные, рыхло рассеянные скопле-ния макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов, с преобладанием макрофагального ком-понента. Сосуды оболочки неравномерно кровенаполненны, в отдельных тромбы. Стенки сосудов не резко утолщены, без стеноза. Периваскулярные и перицеллюляр-ные щели в глубоких слоях коры мозга расширены. Тела отдельных нейронов укруп-нены, с бледной цитоплазмой и ядрами. Вокруг тел нейронов отмечается активация клеток микроглии. В одном из препаратов продолговатый мозг, структура которого сохранена. Просвет центрального канала свободен. Имеются разновеликие парапла-стические образования. Реакция на гемосидерин отрицательная.
• Маркированные препараты:
1. Мягкие ткани верхней губы\2\- целостность слизистой нарушена. В одном участке имеется дефект (разрыв), распространяющийся на подслизистую основу. Края дефек-та пропитаны фибрином, густо инфильтрированы лейкоцитами с некрозом мышечных и соединительнотканных волокон. За лейкоцитарным валом определяются рассеян-ные скопления макрофагов. В субэпителиальном слое небольшие кровоизлияния из бледно окрашенных эритроцитов. Сосуды малокровны. Реакция на гемосидерин от-рицательная.
2. Мягкие ткани лобной области слева\2\- фиброзно-мышечная ткань. Мышечные во-локна набухшие, с неравномерно просветленной саркоплазмой. Сосуды малокровны. По ходу одного из сосудов гнездные скопления нейтрофилов. При покраске по Пер-лсу выявлены единичные глыбки гемосидерина в стенках отдельных сосудов.
3. Мягкие ткани лобной области справа\2\- Скелетная мышца с толстыми фиброзными прослойками. В фиброзных прослойках сосуды с утолщенными стенками, с парава-зальными лимфоидными скоплениями. Тут же определяются небольшие кровоизлия-ния из гемолизированных, бледно окрашенных эритроцитов. При покраске по Перлсу, выявлены свободные глыбки гемосидерина.
4. Твердая мозговая оболочка правого полушария\2\- по одному краю оболочки имеется гематома, состоящая из гемолизированных, бледно окрашенных, сохранивших конту-ры эритроцитов. В толще эритроцитарных масс гнездно-рассеянные скопления круг-локлеточных элементов, в том числе гемосидерофагов, местами с пролиферацией эн-дотелиальных клеток и новообразованных сосудов. Между гематомой и оболочкой прослойка формирующейся соединительнотканной капсулы с плотными скоплениями фибробластов, свободными глыбками гемосидерина, сетью новообразованных сосу-дов.
5. Кора лобной доли справа\2\- мягкие мозговые оболочки разрыхлены, местами фибро-зированы. Имеется небольшое субарахноидальное кровоизлияние из бледно окрашен-ных эритроцитов. В краевых зонах кровоизлияния, со стороны мягкой мозговой обо-лочки плотные скопления макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов и моноцитарных клеточных элементов. Встречаются единичные гемосидерофаги по Перлсу. Пиальные сосуды умеренно полнокровны. Периваскулярные и перицеллюлярные щели расши-рены. Тела отдельных нейронов бледно окрашены. Краниальные сосуды неравномер-но кровенаполненны, с тенденцией к малокровию.
6. гипофиз\2\- Мозговые оболочки покрывающие гипофиз неравномерно утолщены, склерозированы. На границе передней и долей имеются одиночные кистозные желе-зы, заполненные эозинофильным секретом. Полнокровие ткани. Реакция на гемосиде-рин отрицательная.
7. внутримозговая гематома теменной доли справа\2\- Мягкие мозговые оболочки в виде фрагментов. В субкортикальной области крупное кровоизлияние из плотных, без чет-ких контуров эритроцитов, с геморрагическим пропитыванием и некрозом прилегаю-щей мозговой ткани. В перифокальных участках выраженный периваскулярный и пе-рицеллюлярный отек с участками разряжения нейропиля и клеточной дискомплекса-ции. Сосуды полнокровны с небольшими паравазальными кровоизлияниями из не из-мененных эритроцитов. Реакция на гемосидерин отрицательная.
8. продолговатый мозг\4\- без оболочек. Тела отдельных нейронов бледно окрашены, увеличены в размерах. Интрамуральные сосуды с выраженным полнокровием, во многих полях с паравазальными кровоизлияниями. В одном из препаратов область мозгового желудочка с паретически полнокровными паравентрикулярными сосудами и кровоизлияниями вокруг них. Реакция на гемосидерин отрицательная. При покраске по Шпильмееру, признаков демиелинизации проводящих волокон не выявлено.
9. мягкие ткани из области носа\2\- В препарате фиброзно-мышечная ткань с сосудисто-нервными пучками. Имеются небольшие кровоизлияния из гемолизированных эрит-роцитов с дистрофичными и некротизированными прилегающими мышечными во-локнами. В краевых зонах геморрагий определяются распадающиеся фрагменты лей-коцитов с макрофагальными и лимфоцитарными включениями, местами до несколь-ких десятков клеток в поле зрения. В сосудах лейкостазы. Гемосидерофагов по Пер-лсу не выявлено.
10. мягкие ткани скуловой области справа\2\- в препарате фиброзно-мышечная ткань с очаговыми кровоизлияниями из гемолизированных эритроцитов. В зонах геморрагий диффузно рассеянные скопления лейцоцитов с макрофагальными включениями. Бо-лее плотные лейкоцитарные инфильтраты наблюдаются вокруг сосудов. Последние полнокровны, с умеренным лейкоцитозом. Гемосидерофагов по Перлсу не обнаруже-но.
11. мягкие ткани из области кончика носа\2\- в препарате хрящевые пластинки, окруженные фиброзно-мышечной тканью. В области надхрящницы определяются мелкооча-говые, слабо выраженные кровоизлияния из бледно окрашенных, с сохранившимися контурами эритроцитов. Межмышечные промежутки разрыхлены, сосуды относи-тельно малокровны. Гемосидерофагов по Перлсу не выявлено.
12. мягкие ткани скуловой области слева\2\- в препарате скелетная мышца с сосудисто-нервными пучками. В окружающей клетчатке небольшое кровоизлияние из гемолизи-рованных эритроцитов. В краевых зонах кровоизлияния плотные скопления распа-дающихся лейкоцитов, немногочисленных макрофагов и моноцитарных элементов. Межмышечная строма разрыхлена, мышечные волокна с зернистой миоплазмой, от-части без четких контуров ядер. Гемосидерофагов по Перлсу не выявлено.
- Судебно-биохимическое исследование: метгемоглобин гематомы – 0.5 %
Запрошены обстоятельства дела: в период времени, измеряемый 16 днями до смерти пил спиртные напитки и периодические был избиваем разными людьми. За 10 часов до смерти будучи в алкогольном опьянении ( в общежитии пили водку, от него исходил сильный запах алкоголя) доставлен в дежурную часть милиции. На вопросы отвечал невнятно, оставлен на стуле в приёмнике до выяснения личности. На утро побледнел, вызвали скорую, которая приехала уже к трупу. Милиционеры клянутся что повреждения не наносили.
Поскольку били пострадавшего несколько людей и в разное время, закономерно возникает вопрос о давности ЧМТ, а так же о возможности разграничить разные по давности повреждения по вреду здоровья.