Место приложения травмирующего воздействия



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Nat
Уважаемые коллеги! Очень интересует ваше мнение по следующему вопросу. Мужчина, 19 лет, вечером в присутствии свидетелей упал на гладкий кафельный пол, один раз ударился головой (правой стороной, точную локализацию сказать не могу, но точно не затылком), пришёл в себя через несколько минут. Утром почувствовал себя плохо, госпитализирован. На операции: в правой височной области эпидуральное кровоизлияние, «звездчатый» перелом чешуи правой височной кости, в правой теменной области – эпидуральное, субдуральное кровоизлияния, 2 очага ушиба головного мозга (диаметром 0,8 см и 1,3 см).
Пожалуйста, выскажите своё мнение - сколько было травмирующих воздействий в область головы?
Лично я думаю, что два, но это противоречит обстоятельствам дела.


Печкуренко
скорее всего было одно воздействие, а два очага ушиба мозга не обязательно говорят о двойном ударе. А что в мягких тканях?


Andrey
А у вас есть основания полностью доверять обстоятельствам дела?
В остальном согласен с предыдущим утверждением.


Борода
Никаких противоречий обстоятельствам дела не вижу.


Nat
Меня смущает наличие "звёздчатого" перелома в правой височной области и очагов ушиба в правой теменной областях. Как они образовались от одного воздействия? Кровоизлиния между собой не сообщаются. Хирург как-то не уверенно говорит, что кровоизлияния в мягкие ткани были и в правой височной, и в правой теменной области. Он долго не мог понять о чём я его спрашиваю, по-моему он внимания на это не обращал.
Основания доверять обстоятельствам есть.
Пожалуйста, агрументируйте почему это мог быть один удар.

Дополнительно сообщаю, почему я сомневаюсь в одном ударе. Не понятным остаётся почему человек упал без каких-либо внешних воздействий? Ведь возможно у него уже имелась одна черепно-мозговая травма, а при падении он получил вторую. Тогда это объясняет наличие двух изолированных эпидуральных кровоизлияний, перелом правой височной кости и ушибы правой теменной доли.


Василич
Во-первых как я понял, морфология со слов или записей оперирующего хирурга, так?
Если так, то строить какие-либо заключения насчет двух ударов достаточно сомнительно и ненадежно. Возможно хирург не увидел продолжающуюся линию перелома.(что почему-то кажется наиболее вероятным) эпидуральная гематома чаще возникает на месте перелома. Вообще при операции у врача стоит другая задача-спасти жизнь и здоровье пациента. Поэтому вряд ли он особо сильно обращал внимание на количество кровоизлияний в мягкие ткани головы и проч.
Насчет имевшейся черепно-мозговой травмы у потерпевшего- это вообще из области фантастики. Были клинические проявления ЧМТ на момент предшествующий падению? Есть анамнестические данные?
Ну, еще один вариант-так, на уровне размышлений. Падение, удар головой о кафель, отскок головы и повторный удар.
Только к чему Вам эти напряги? Это интересует следствие или только Вас?


Василич
Цитата
Не понятным остаётся почему человек упал без каких-либо внешних воздействий?

А что, для того чтобы упасть нужно обязательно внешнее воздействие? huh.gif
Пьяный, подскользнулся, обморочное состояние, да мало ли...


FILIN
Если даже ДЕЙСТВИТЕЛЬНО речь идет о двух изолированных учагах ушиба гол. мозга ( что не наверняка - при трепанации не видно всей картины повреждения мозга, а только ее часть), то и в этом случае механизм их образования вполне объясним:
1. - один очаг образовался в месте приложения силы,
- второй - по ходу распространения трещины.
2. - оба очага образовались по ходу распространения трещин.

И, уважаемый Nat, на будущее. Если консультируете случай - давайте максимально подробную картину описания повреждений ( вплоть до цитирования меддокументов).


Nat
Огромное всем спасибо за ответы. Вы мне очень помогли. Все ваши замечания учту на будущее.

Цитата(Василич @ 27.03.2005 - 17:44)
"Пьяный, подскользнулся, обморочное состояние, да мало ли..."


В принципе да, но этот упал в помещении, трезвый, перед падением он стоял в строю. Спасибо за ответ.

Цитата(Василич @ 27.03.2005 - 17:40)
"Это интересует следствие или только Вас?"


И следствие, и меня. Следствие не знает открывать уголовное дело или нет, а что-то засомневалась.


Vitalykk
Уважаемый(ая) Nat!
У меня сразу возник вопрос: какого размера делал трепанационное отверстие хирург smile.gif , что сумел разглядеть два очага ушиба головного мозга? Лично для меня сомнительно. Второй вопрос, что есть "звездчатый" перелом в изложении хирурга.
В связи с моими вопросами есть некоторые сомнения.
Во-первых - как известно, при падении с высоты собственного роста больше характерны явления противоудара, а тут и приложение и гематома и ушиб на одной стороне, проблема.
Во-вторых - если принять, что "звездчатый" перелом - это многооскольчатый с окаймляющими или вдавленный, проблема еще более обостряется.
В-третьих - височная область крайне не характерное место для падения на плоскости.


я посоветовал бы насторожить прокурора.


FILIN
Уважаемый Виталий.
Мне кажется, Вы преувеличиваете.

"Височная область" - далеко не "височная кость" - она захватывает и нижние квадратны теменной кости. А они вполне доступны для контакта с плоской поверхностью при боковом падении.

Никто и не утверждает, что "противоудара" не было. Хирурги не трепанировали противоположную сторону, поэтому и не могли его увидеть.
Для падения и ударе боковой поверхностью головы как раз и характерно возникновение двух участков ушиба - меньшего на стороне падения и значительно большего - в противополоном полушарии.

"Звездчатый перелом" - типичное выражение хирургов, когда они сталкиваются с радиальным расхождением трещин.


Andrey
Здесь указание на перелом именно чешуи височной кости, т.е. вполне можно предположить, что именно эта самая чешуя - место приложения силы, что, прав Vitalykk, не очень для свободного падения из положения стоя.
Речь, судя по всему, идет о солдате, что для меня лично сильно снижает ценность свидетельских показений - два года начмедом не прошли даром wink.gif


Мих
Уважаемая Nat! Действительно будьте осторожны в оценке и в заявлениях. а то окажетесь крайней. Срочно запросите рентгеновские снимки, если невозможно их из госпиталя доставить и Вы находитесь в одном городе, то пусть прокурорский Вас отвезет. А так можно дать, уклончиво, с указанием более точного ответа только после предоставления результатов проверки и оригиналов !!!! истории болезни. По опыту - дело закроется.


Vitalykk
Цитата
Речь, судя по всему, идет о солдате

Я тоже это подразумевал. Как говориться: "Кто в армии служит, тот в цирке не смеется".


FILIN
"Стадное чувство" и у меня.
Каюсь.
ТО же насторожило.
Но другое.
Для самопроизвольного падения и ударе головой о кафельный пол с силой, достаточной для образования перелома черепа, образование ушибленной раны - практически обязательное явление.
А вот при ударе деревянным предметом характерно образование перелома черепа без повреждения кожных покровов.


Vitalykk
Мы тут ка всегда можем долго спорить и спорить бесплодно из-за скудности информации.
По существу вопроса Nat - давно мой учитель меня учил: в таких случаях лучше перебдеть, чем недобдеть ибо закрыть уголовное дело гораздо легче чем его открытьЮ, да еше через месяц после происшествия.


FILIN
Виталий.
"ибо закрыть уголовное дело гораздо легче чем его открыть".

В практике прокуратуры РФ как раз наоборот. Возбудить уголовное дело легко, вынести постановление о его прекащении - намного труднее.
Но это, так, к слову.

Спора-то никакого нет. Нет самого предмета спора.
Случай сложный, требует очень тщательного исследования всех меддокументов и (особо) рентгенограмм.

ПО имеющимся данным можно сделать только вывод, что
- действовал тупой предмет ( Валерьичу не беспокоиться);
- было однократное воздействие в правую височную бласть;
- нельзя исключить, что с такими повреждениями пострадавший мог в течении непродолжительного времени передвигаться, совершать целенаправленные действия, разговаривать и пр.
- установить по имеющимся данным вид воздействия - падение из вертикального положения и удар головой о плоскость или удар твердым предметом по голове пострадавшего - не представляется возможным.


vad
К Vitalykk
Уже длительное время не применяется выражение - падение с высоты собственного роста. Чтобы упасть с такой высоты, необходимо на нее забраться wink.gif Более точно ИМХО при падении из вертикального, или близкого к вертикальному, положения.
А в остальном полностью поддерживаю версию об импрессионной травме.

К FILIN
О деревянно-кафельной теории происхождения ран. Круто! В СМ-детстве от учителей слышал про форму орудия, площадь контакта и время воздействия. Но об кафельный пол и ушибленная рана, да в височной области. Да-а-а!
ЗЫ Прошу не обидеться.


FILIN
Обиделся.
НЕ столько на легковесный тон, сколько на предположение об идиотизме собеседника.

"Кафельный"
Читайте работы Дербоглава. (Они у Вас есть.)
Могли бы и сами обратить внимание на малозаметную "самопроизвольное", т.е. без первично приданного ускорения. Для многих на Форуме - это мало очем говорит, Вам говорить должно (как раз о времени соударения).

"Деревянный"
Читайте работу Слепышкова ( вряд ли найдете).


vad
К FILIN
Легковесный тон я позволил потому, что меня развеселили череда сообщений 1-й страницы. Каюсь. Но такого предположения у меня не возникало, поэтому уж и не знаю, за что извиняться.

И все же по теме.
Рана возникает в области соударения при достаточно длительном контакте, когда возникают условия "раздвигания" тканей. А при кратковременном контакте мягкие ткани только "прогибаются", но не раздвигаются, следовательно, условий для возникновения раны (помимо прочих факторов) становится меньше. Поэтому при ударе головой о пол гораздо меньшая вероятность причинения раны, чем при ударе той же битой. Отсутствие раны здесь только из-за того, что подлежащая кость обычно тонкая. А за импрессионную травму более свидетельствует отсутствие (во всяком случае не упоминалось) наличие очагов противоушибов, которые должны сопровождаться развитием субдуральной гематомы.


FILIN
Коллега.
Обсуждать механизм образования ран давайте не будем. Если есть желание - открывайте отдельную ветку. У меня особого желания нет.

"отсутствие (во всяком случае не упоминалось) наличие очагов противоушибов, которые должны сопровождаться развитием субдуральной гематомы."

Далеко не всегда противоударные ушибы сопровождаются СДГ.
Противоударных ушибов и не могли видеть, потому что трепанация была на противоположной (от их предположительной локализации) стороне.


Nat
Цитата(Мих @ 28.03.2005 - 10:34)
"Срочно запросите рентгеновские снимки, если невозможно их из госпиталя доставить и Вы находитесь в одном городе, то пусть прокурорский  Вас отвезет. А так можно дать, уклончиво, с указанием более точного ответа только после предоставления результатов проверки и оригиналов !!!! истории болезни".


Все документы запросила, сегодня привезли 2 томограммы головного мозга, сделанные после операции и рентгенографию черепа до операции. На рентгенограмме видна одна линия перелома, распростаняющаяся на правую теменную кость, проходящая спереди назад и несколько снизу вверх. "Звезчатого" перелома там не видно, но хирург уверяет, что перелом был и был, как я поняла, многооскольчатым. Возможно эта линия - продолжение перелома правой височной кости, а может и самостоятельный перелом?
Куда делась первая томограмма, сделанная до всех операций не понятно. Сказала прокурорским - пусть ищут.
Про противоудар ничего не известно, надеялась на томограмму до операции.


FILIN
Уточните - верхний конец трещины расположен в области примерно теменного бугра, а нижний "пропадает" в близи тени пирамидки?

Что касается утверждения хирурга - мы и на вскрытии нередко сосудистые борозды на наружной пластинке принимаем за трещинны. Если был бы оскольчатый перелом - хирург обязан удалить свободнно лежащие отломки.


Vitalykk
Как по мне очень "сомнительный" случай. Можно спорить до хрипоты про раны и их механизм образования, но если нет ни каких данных за противоудар, то в данном случае и нет данных о падении. По всей видимости "пользовали" клиента.
К стати о явлениях противоудара - они могут иметь место не только при инерционной травме, но и при ударе по голове массивным предметом (например ногой) но в отличии от инерционной травмы по объему они меньше чем очаг ушиба в месте приложения. Я в своей практике не помню, чтобы при инерционной травме нейрохирурги дырявили сторону приложения, по крайней мере без, трепанации зоны противоудара.


FILIN
Виталий.
"но и при ударе по голове массивным предметом (например ногой)".

Об этом еще у Сингур написано. Но уж никак не ногой. Транспортным средством, массивным бревном и пр. - да.
И они не только меньше по размерам, но и локализуются и выглядят по другому.


Nat
Цитата(FILIN @ 29.03.2005 - 21:13)
"Уточните - верхний конец трещины расположен в области примерно теменного бугра, а нижний "пропадает" в близи тени пирамидки?"




Да, перелом располагается именно так. Выводы решила написать не конкретные. Пока будет следствие идти может потерпевший что вспомнит. Закрыть дело никогда не поздно.


FILIN
Ув. Nat.
Жалко, что не можете "выложить" рентгенограммы.
Описание трещины очень напоминает падение.
Ваше решение формулировать выводы обтекаемо - видимо, совершенно верно.


Василич
Попов В.Л. выделяет травмы:
инерционная- одностороннее кратковременное центростремительное воздействие предметом превышающим массу головы (не сапог, явно)
импрессионная- одностороннее кратковременное центростремительное воздействие предметом имеющим массу гораздо меньше головы, обладающим высокой или средней удельной энергией удара (могет быть и сапог, с натяжкой)
Компрессионная-медленное и печальной сдавление.
Учитывая то, что не определен вид кровоизлияния (пятнистое, ограниченно-диффузное- хотя более вероятнее последнее), говорить о наличии или отсутствии явления противоудара, а следовательно о механизме травмы практически невозможно. К сожалению (вернее, к счастью) потерпевший не дошел до того состояния, когда бы СМЭ мог бы объективно оценить наличие, локализацию и характер повреждений головного мозга и дать аргументированное заключение.
Цитата
сегодня привезли 2 томограммы головного мозга

А что на них? Вы ссылаетесь на рентгенограммы.


Studentka
Он что, просто стоял на кафельном полу и вдруг рухнул, как мешок, не успев сгруппироваться, ослабить удар? С какой стати? Хотя это действительно вопрос не по адресу, но все же: обстоятельства падения никак не объяснены?


FILIN
Уважаемый Борода.
Мой пост вовсе не имел цель "критикнуть" когобы-то ни было.
Согласитесь, что превращать разбор конкретного случая в предмет теоретической дискуссии - не самый удачный выбор.


ДИН
Да, перелом располагается именно так.


Если перелом располагается именно так и он единственный, то не вижу причин для сомнений. Не часто, но встречющийся случай падения на спину, когда череп, прогибаясь, лопается в наиболее тонком месте (височная область). Направление линии перелома близко к перпендикуляру направления действующей силы. (На всякий случай напоминаю о форме черепа, толщине и эластичности костей в молодом возрасте) Для диф. диагностики немогу не уточнить, что очаг противоудара будет не на противоположной перелому стороне, а в лобной области, и в таких случаях, если человек выживает, в посттравматическом периоде отмечается расстройство психики по лобному типу.


Nat
Цитата(Studentka @ 2.04.2005 - 03:01)
"Он что, просто стоял на кафельном полу и вдруг рухнул, как мешок, не успев сгруппироваться, ослабить удар? С какой стати? Хотя это действительно вопрос не по адресу, но все же: обстоятельства падения никак не объяснены?"


Да, спокойно стоял и упал. Почему упал, наверное, мы никогда не узнаем, если только он сам не расскажет. Но он ничего не помнит.

Цитата(Василич @ 2.04.2005 - 00:07)
"А что на них? Вы ссылаетесь на рентгенограммы".


Томограммы были сделаны после операции и на них обычные послеоперационные изменения. А томограмму, которую сделали при поступлении в больнице потеряли.


Мих
Если потеряли, так значит это кому то надо. Можно еще одним способом попробовать достать ее. В современных томографах снимки сохраняются в электронные файлы, которые впоследующем можно изымать.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2021 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!